I. Психозы, развивающиеся вследствие внешних телесных повреждений

1. Повреждения мозга.

A. Травматический делирий.

B. Травматическая эпилепсия.

С. Травматическое слабоумие.

2. Отравления.

A. Отравления продуктами обмена веществ (уремия, эклампсия, koma diabeticum, дисфункция желез и т. п.).

B. Острые отравления случайными ядами (светильный газ, закись азота, сантонин, гиосцин, атропин, тропококаин).

C. Алкоголизм: а) непосредственное воздействие яда (опьянение, патологическое опьянение, хрони­ческий алкоголизм, бред ревности у пьяниц); в) не прямое действие яда (delirium tremens, алкогольное бредовое помешательство, Корсаковская болезнь).

D. Морфинизм.

E. Кокаинизм.

F. Более редко встречающиеся привычные отравления (эфир, гашиш).

3. Инфекции.

A. Менингит, энцефалит, гидроцефалия, мозговой абсцесс.

B. Лихорадочный делирий, инфекционный делирий (тиф, оспа, суставной ревматизм, инфлюэнца, хорея, перемежающаяся лихорадка, сепсис, чахотка, бешен­ство).

C. Острая спутанность (Amentia).

D. Состояние психической слабости после инфекции.

4. Сифилис мозга.

A. Сифилитическая неврастения.

B. Сифилитический псевдопаралич.

C. Сифилис мозга с апоплексией.

D. Сифилитическая эпилепсия.

E. Параноидные заболевания.

F. Психозы при табесе.

G. Наследственный сифилис.

5. Прогрессивный паралич (мета—сифилис).

A. Дементная форма.

B. Депрессивная форма.

C. Экспансивная (классическая) форма.

D. Ажитированная или галопирующая форма.

E. Атипические формы.

F. Юношеский паралич.

6. Дизаденоидные заболевания.

А. Тиреогенные психозы: а) при Базедовой болезни в) микседема, с) кретинизм.

В. Слабоумие при заболеваниях гипофиза, шишковид­ной железы, надпочечников, половых желез, thymus.

Психозы, развивающиеся вследствие внутренних болезненных процессов в организме

1. Эндогенные заболевания мозга (Опухоли мозга, туберозный склероз, мегалэнцефалия, лобарный склероз).

2. Фамильные заболевания мозга (Huntington'овская хорея, амавротическая идиотия).

3. Артериосклеротические психозы.

A. Артериосклеротические состояния психической слабости.

B. Субкортикальный энцефалит.

C. Поздняя эпилепсия.

D. Апоплексическое слабоумие.

4. Пресенильные душевные заболевания.

A. Злокачественные формы.

B. Кататонические формы.

C. Параноидные формы (пресенильный бред ущерба).

5. Старческие душевные расстройства.

A. Старческое слабоумие.

B. Пресбиофрения.

C. Alzheimer'овская болезнь.

D. Старческий бред преследования.

6. Dementia praecox.

A. Dementia simplex

B. Слабоумие, сопровождающееся дурашливостью (Неbefrenia).

C. Депрессивное и ступорозное слабоумие.

D. Ажитированные и циркулярные формы.

E. Кататония.

F. Параноидные формы.

G. Речевая спутанность.

7. Парафрении.

A. Формы с систематизированным бредом.

B. Экспансивные формы.

C. Формы с конфабуляциями.

D. Фантастические формы.

8. Генуинная эпилепсия.

III. Психогенные заболевания

A. Нервное истощение.

B. Невроз ожидания.

C. Индуцированное помешательство.

D. Бред преследования у лиц с плохим слухом.

E. Невроз испуга.

F. Травматический невроз.

G. Психогенные душевные расстройства у арестантов. Н. Бред сутяжничества.

IV. Конституциональные душевные расстройства.

1. Маниакально-депрессивное помешательство.

A. Меланхолия.

B. Мания.

C. Смешанные состояния.

D. Основные циклотимические состояния.

 

 

2. Паранойя.

A. Бред преследования и бред ревности.

B. Бред изобретения, бред происхождения, религиозный бред, бред величия, эротическое помешательство.

3. Истерия.

A. Истерия возраста развития.

B. Дегенеративная истерия.

C. Алкогольная истерия.

D. Истерия при несчастных случаях.

E. Тюремная истерия.

4. Невроз навязчивых идей.

A. Навязчивые представления.

B. Фобии.

C. Страх ответственности.

D. Боязнь общества.

5. Импульсивное помешательство.

6. Половые извращения.

A. Онанизм. Эксгибиционизм.

B. Фетишизм.

C. Мазохизм.

D. Садизм.

E. Гомосексуализм.

V. Врожденные болезненные состояния.

1. Нервность.

2. Психопатии.

A. Возбудимые.

B. Неустойчивые.

C. Импульсивные.

D. Спорщики.

E. Лгуны и мошенники.

F. Антисоциальные.

3. Олигофрении.

A. Идиотия, имбецильность, дебильность.

B. Монголизм.

C. Инфантилизм.

I. Психозы вследствие внешних телесных повреждений

I. Помешательство после повреждения мозга

А. Травматический делирий (случай 37). Вследствие обшир­ного разрушения мозга (ушибы вследствие падения или удара, огнестрельные ранения, переломы черепа, кровоизлияния, ино­гда даже и без внешнего повреждения) прежде всего наступает бессознательное состояние, часто сопровождающееся симпто­мами повышенного внутричерепного давления (рвота, замедле­ние пульса). Когда больной придет в себя, замечается расстройство осмышления, неясное сознание, в некоторых слу­чаях (при кровоизлияниях), постепенно нарастающее неузнава­ние окружающих лиц и обстановки, часто амнезия о травме и о событиях, бывших незадолго до того, расстройство способности запоминания; ложные воспоминания, бредовое восприятие окружающего, бредовые рассказы, повышенное, часто раздра­жительное настроение, беспокойство. К этому нередко присое­диняется трудность в подыскании слов, парафазические и параграфические расстройства, головные боли, головокруже­ния, эпилептиформные припадки, при случае также и параличи. В течение нескольких дней или недель происходит с известными колебаниями постепенное исчезновение расстройств, если толь­ко повреждение не повело к образованию абцесса или к смерти при явлениях менингита (лихорадка, тугоподвижность затылка, судороги, лейкоциты в спинномозговой жидкости). Иногда от­дельные бредовые представления не так скоро корригируются, несмотря на наступившее прояснение сознания. Исход — вы­здоровление, нередко с более или менее выраженными остатка­ми бывших расстройств, часто остаются эпилептические припадки. Лечение состоит прежде всего в постельном содержа­нии и лед на голову: при сильных симптомах повышенного внутричерепного давления показана трепанация (удаление кост­ных осколков, кровяных сгустков).

B. Травматическая эпилепсия (случай 38) наступает спустя более длинный или более короткий промежуток времени после травмы или сотрясения мозга и выражается в общих или ограни­ченных (корковая эпилепсия) судорогах. Припадки часто быва­ют только единичными, могут вызываться употреблением алкоголя. Как правило, сумеречных состояний сознания не на­блюдается, также не развивается и эпилептического слабоумия. Удаление мозговых рубцов имеет обычно только преходящий успех. Нужно пробовать бромистое лечение и запретить упо­требление алкоголя.

C. Травматическое слабоумие является результатом тяжелых мозговых травм. Оно характеризуется повышенной утомляемо­стью, забывчивостью, расстройством запоминания, бедностью мысли, слабостью суждения, равнодушием, раздражительно­стью, наклонностью к припадкам буйства, часто ипохондриче­скими ощущениями. При этом наблюдается невыносливость по отношению к алкоголю, состояния ажитированного опьянения (см. 2, С, а) головокружения, головные боли, эпилептические припадки, обмороки, при случае параличи или другие симптомы выпадения. Лечение состоит в осторожном подготовлении к по­вседневной жизни, урегулировании образа жизни, запрещении всех возбуждающих моментов и полном исключении алкоголя.

Отравления

А. Отравления продуктами обмена веществ. Самым важным является делирий при уремии у тяжелых почечных больных (слу­чай 19). Болезнь начинается с головных болей, рвоты, общей разбитости, тревожного настроения, раздражительности, беспо­койного сна. Затем следуют часто обмороки или эпилептиформные припадки, спутанность, обманы зрения и слуха, веселое или тревожное настроение, бесцельное беспокойство; часто от­дельные очаговые симптомы, иногда retinitis albuminurica. В моче много белка, цилиндры, в крови увеличение “остаточного азота”; пульс неравномерный, ускоренный. По большей части при нарастании состояния оглушенности наступает смерть, если только, лечение почечного страдания не дает быстрого улучшения. Подобную же картину сноподобной спутанности с обмана­ми чувств, возбуждением и судорожными припадками дает и экламптический делирий, наблюдающийся в конце беременно­сти или вскоре после родов; прогноз несколько благоприятнее, чем при уремии. При необходимости приступают к производст­ву преждевременных родов; кроме того, показаны инъекции со­левого раствора, клизмы из amylenhydrat'a и сердечные средства. Сюда же принадлежит делирий при фосфорной желтухе, при, раковой кахексии, при тяжелых сердечных страданиях, при koma diabeticum; также, может быть, некоторые из наблюдаю­щихся поражений мозга у врожденное слабоумного нужно свес­ти на действие отравления продуктами обмена веществ до рождения.

B. Острые отравления введенными внутрь ядами. Здесь следу­ет упомянуть о делириях при отравлении атропином (расстрой­ство осмышления, спутанность с отдельными зрительными обманами, дурное самочувствие, возбуждение или тревожное настроение, сильное возбуждение, при этом сильно расширены зрачки; гиосцином (оглушенность, неприятные вкусовые и обо­нятельные ощущения, зрительные обманы, сухость в глотке, тя­жесть во всех членах, чувство опьянения, расширенные зрачки); окисью углерода и светильным газом (потеря сознания, сумереч­ное состояние сознания как при опьянении, впоследствии часто развивается слабоумие с параличами, атрофией мышц, аналгезиями и расстройствами со стороны пузыря): закисью азота (скоро преходящие сумеречные состояния, как при опьянении, с бредовыми, обыкновенно сексуальными, переживаниями).

C. Алкоголизм — практически представляет в самом широ­ком смысле самую важную форму отравлений. Здесь различают целый ряд патологических картин:

а) Опьянение заключается в затруднении усвоения восприя­тии и переработки внешних впечатлений, в расстройстве спо­собности запоминания с увеличением числа ошибочных воспоминаний, замедлении мыслительных процессов, уплоще­нии ассоциаций (вытеснение внутренних, реальных соотноше­ний звуковыми сочетаниями), повышенной отвлекаемости, веселом настроении, повышенной возбудимости, волевом воз­буждении с облегчением всех двигательных актов, стремлении к речи и к деятельности, усилении половой возбудимости, которая легко ведет к разврату и заражениям; позднее наступает замедле­ние и затруднение движений, неловкость в движениях, невнят­ная речь, шатающаяся походка, наконец, нарастающий паралич. Наиболее легкие признаки этих расстройств при опытах с измерениями обнаруживаются уже при дозах в 20 — 30 gr. алкоголя (Ѕ — ѕ литра пива) и даже после 7—8 gr. К этому присоединя­ется учащение пульса, расширение кожных сосудов, понижение систолического давления, замедление скорости течения крови. Чувствительность по отношению к алкоголю представляет боль­шие индивидуальные различия (женщины и дети — с одной сто­роны; рабочие-пивовары — с другой). Опьянение после относительно малых доз алкоголя обозначается как “невыносли­вость”. Кроме того, существуют еще формы необычной реакции, при которой дело идет о патологическом или, лучше сказать, ажитированном опьянении (случ. 64) Здесь волевое возбуждение и при больших дозах алкоголя не переходит в паралич, так что при ясно выраженном затемнении сознания дело доходит до си­льной раздражительности, бурного возбуждения со склонностью к тяжелым насилиям. Такого рода действие алкоголя проявляет­ся, как и возбуждение при хлороформном наркозе, улиц с повы­шенной возбудимостью волевой сферы, у психопатов, истериков, эпилептиков, привычных пьяниц. Также в жарком климате возбуждающее действие алкоголя проявляется сильнее (Troppenkollei — тропическое буйство). При склонности к ажитированному опьянению безусловно необходимо длительное воздержание, при уже развившихся случаях — самый тщатель­ный надзор.

в) Хронический алкоголизм. Действие дозы алкоголя в 80—100 gr. обычно сохраняется еще после 24—36 часов. При регу­лярном возобновлении таких приемов раньше уничтожения дейст­вия предыдущей дозы развивается длительное действие алкоголя (при опытах обнаруживаемое уже после 8-ми дневного употребле­ния), при котором получается картина хронического алкоголизма (случаи 40, 41): затруднение усвоения восприятий, ослабление и неуверенность памяти, падение умственной работоспособности, поверхностность мысли, повышенная утомляемость, быстрое утомление при напряжении внимания, уменьшение психической живости, алкогольное поглупение (Versimpelung). Все эти измене­ния сами пьяницы не замечают, также самообманчиво бывает представление их о своих способностях (чувство повышенной ра­ботоспособности). Из эмоциональной области следует отметить “юмор пьяниц”, как отражение безмятежно-довольного настрое­ния при опьянении, стремление видеть в розовом свете собствен­ную жизнь; временами бывает непосредственный переход такого настроения в “мрачное отчаяние” со стремлением к самоубийству. Длительное возбуждающее действие алкоголя на волю обнару­живается в повышенной раздражительности под влиянием алкоголя (истерические возбуждения, сварливость, склонность к кулачной и ножевой расправе в трактире, сопротивления, угро­зы и оскорбления родных), парализующее действие выражается в неохоте к труду (каждая работа кажется пьянице особенно тя­желой), недостатке выдержки, уменьшении работоспособности, в податливости, в отсутствии надежды на возврат к прежнему. Жажда увеселяющего и возбуждающего действия алкоголя ведет к все более неосмотрительному расходованию на свои личные надобности заработка, размеры которого неуклонно падают, ал­коголик забрасывает жену и детей, не думает о делах, хозяйство запускается, наконец, дело доходит до нищенства и бродяжни­чества. Непонимание алкоголика приводит его к тому, что он считает причиной этого падения и разорения внешние обстояте­льства — особенности своей профессии, которая принуждает к выпивке, несчастные случайности (в которых он сам виноват), плохие времена, недоброжелательство. В расстройстве семейного уюта (вследствие уменьшения способности заработать, траты де­нег на напитки, выманивание заработка жены, жестоких сканда­лов и побоев при возвращениях домой из трактиров, мерзких половых извращений и требований) виноватой делается жена. Ве­сьма часто развивается бред ревности (случай 41), который пита­ется увеличением полового возбуждения при падении потенции, нарастающим отчуждением, бегством жены к сочувствующим со­седям, часто также: бредовым толкованиям невинных событий, отдельными галлюцинациями или ложными воспоминаниями. Вначале появляющийся лишь в состоянии опьянения бред ревно­сти может пустить все более прочные корни и повести к опасным преступлениям (убийство жены). Притупившаяся вследствие привычки чувствительность к алкоголю позже снова увеличивает­ся; старый пьяница “не может выдержать пустяка”. К этому при­соединяется заболевание сердца, сосудов, почек, часто также невриты (болезненность нервных, стволов, расстройство чувстви­тельности, симптом Romberg'a).

Лечение алкоголизма состоит исключительно в проведении длительного, полного воздержания от возбуждающих напитков, так как “умеренное” выпивание вследствие ослабляющего волю действия алкоголя скоро ведет к возвратам. Большое значение имеет своевременное вмешательство, прежде чем длительное действие яда успело сильно повредить; в это время еще можно надолго спасти больше половины больных (случай 40). Как пра­вило, должно быть предписано длительное (8—12 месяцев) пре­бывание в алкогольной лечебнице, а затем участие в одном из обществ трезвости.

с) Delirium tremens и алкогольное помешательство (галлюци­ноз пьяниц). Помимо непосредственного действия яда мы на­блюдаем еще при тяжелом пьянстве (особенно при употреблении водки) еще иного рода (“метаалкогольные”) рас­стройства, которые мы считаем правильным рассматривать, как косвенное следствие алкоголизма. Наступлению белой горячки (случай 43) благоприятствуют лихорадочные заболевания (пневмонии), плохое питание (катарр желудка), тюремное за­ключение. Начинается болезнь неожиданно ночью, часто после длительного периода предвестников (беспокойный сон, страш­ные сны, ночные поты), нередко после эпилептиформного при­падка. Быстро развивается сильное расстройство усвоения восприятий, недостаток осмышления, иллюзорность восприя­тий (ошибочное “парафазическое” чтение), неузнавание окру­жающего, потеря ориентировки, повышенная отвлекаемость, расстройство запоминания, ложные воспоминания. Особенно характерными являются обманы зрения, достигающие большой чувственной живости, особенно маленькие движущиеся и из­меняющиеся предметы (ползающие, извивающиеся, барахтаю­щиеся, порхающие) звери, мыши, пауки, жуки, змеи, птицы, часто причудливо располагающиеся, дальше проволоки, нити, стекла, монеты или пестрые, меняющиеся картины (кавалька­ды, солдаты, цветы, рожи, огненные всадники), как в кинема­тографе. Реже обманы слуха и осязания (оклики, угрозы, опрыскивания водой, царапанье зверей). Как правило, эти об­маны поддаются действию внушения, часто даже вызываются внушением; больные видят с закрытыми глазами (“галлюцина­ции при давлении”), читают по пустому листу, телефонируют в фонарь для исследования зрачков, чувствуют вещь в пустой сжатой руке. Сознание переполнено цепью сноподобных, весь­ма причудливых, то устрашающих, то забавных переживаний, при которых большую роль играют привычные занятия (“бред профессии”). Настроение колеблется между тревогой и юмори­стической беспечностью. При этом бывает бурное, возрастаю­щее ночью беспокойство, перебирание руками, собирание, стремленье бежать, стук в дверь. Движения неловки, неуклю­жи; походка неуверенная, шатающаяся; речь неясная; растопы­ренные пальцы обнаруживают сильное дрожание; иногда наблюдается в высокой степени расстройство равновесия; пателлярные рефлексы большею частью повышены. В течение болезни сон почти совершенно отсутствует; пульс ускоренный, мягкий; температура тела часто повышена, иногда очень значительно (“delirium tremeus febrile” с неблагоприятным прогно­зом); наступают обильные поты; в моче часто находят белок.

Болезнь тянется обычно около 2—4 дней. Выздоровление наступает сразу, после глубокого сна. Иногда впоследствии развивается Корсаковская болезнь (см. ниже). Приблизительно в 3—4% всех случаев больные погибают при наличности явлений раздражения мозга или вследствие слабости сердца. С самого на­чала целесообразно давать сердечные средства (кофеин, дигита­лис). Приемы алкоголя не помогают, по-видимому даже ухудшают прогноз. Против возбуждения назначаются теплые ванны, против бессонницы паральдегид. Тщательный надзор бе­зусловно необходим.

Алкогольное бредовое помешательство (случай 44-ый) стоит весьма близко к белой горячке; существуют многочисленные пе­реходные формы (delirium tremens с системой бреда с ясным со­знанием). Начало менее быстрое. Болезнь начинается с слуховых обманов, которые вначале появляются только ночью, а затем и днем; слышны оскорбления, угрозы, часто длинные раз­говоры третьих лиц, которые интерпретируют поведение боль­ного; затем присоединяются, особенно ночью, также отдельные обманы зрения и осязания. Так образуется при совершенно не­значительном помрачении сознания вполне выраженный бред преследования, появляются идеи, что за больным наблюдают на каждом шагу, его преследуют враги; иногда к этому присоединя­ются и идеи величия (большое наследство, назначение на высо­кий пост). Настроение бывает тревожное (часто попытки к самоубийству), раздражительное, иногда с примесью юмора; по­ведение правильное, но бред оказывает влияние на поведение (попытки бегства, нападения на мнимых преследователей, обра­щение за защитой к полиции). Сон и аппетит плохи. После не­скольких недель или месяцев обманы чувств и бред постепенно или довольно быстро исчезают. Редко при delirium tremens, чаще при алкогольном бреде дело доходит до развития неизлечимого “галлюцинаторного слабоумия пьяниц” с длительными слуховы­ми обманами, бредовыми идеями преследования и воздействия, слабостью суждения, эмоциональной тупостью, слабостью воли; последние расстройства остаются даже, если первые, спустя тот или другой срок, исчезают. В тех или других случаях впоследст­вии образуется причудливый бред преследования и величия.

д) Корсаковский психоз (случай 45), часто начинается после предварительно бывшего delirium tremens: женщины заболевают чаще. Довольно быстро развивается расстройство запоминания, почти непосредственное забывание всех новых событий; кроме того, довольно значительный промежуток времени их недавнего прошлого (в некоторых случаях несколько лет) также может более или менее полно выпасть из памяти. Заполнение этого пробела совершается посредством меняющихся ложных воспоминаний (часто весьма фантастических), которые или выплывают сами со­бою или вызываются благодаря вопросам и подсказываниями и часто удивляют точностью деталей. При этом существует длитель­ная дезориентировка во временных отношениях, в жизненных от­ношениях, в окружающем, далее неспособность быстро ориентироваться в сложных впечатлениях, ослабление душевной живости, повышенная утомляемость, равнодушное настроение, тупость. В соматической области находят невриты, иногда в тяже­лой форме с параличами, угасание коленных рефлексов, атрофию мышц, ускорение пульса, одышку, иногда очаговые симптомы, кроме того часто воспаление почек, заболевания печени и сердца, туберкулез. Приблизительно в 1/6 всех случаев болезнь принима­ет прогрессирующее течение и наступает смерть, в остальных слу­чаях расстройства или длительно остаются без изменений, или медленно, месяцами, улучшаются, оставляя после себя более или менее значительное слабоумие.

Иногда у привычных пьяниц дело доходит до развития pachymeningitis haemorrhagica (быстро развивающиеся явления повы­шенного внутричерепного давления и явления мозгового раздражения, односторонние параличи или судороги, кровь в спинномозговой жидкости) или энцефалитических заболеваний с кровоизлияниями в области aquaeductus Sylvii (polioencephalitis acuta haemorrhagica superior с глазными параличами), особенно при Корсаковской болезни.

f) Алкогольная эпилепсия. При далеко зашедшем алкогольном слабоумии (водка) могут, особенно в связи с delirium tremens, появиться отдельные тяжелые эпилептиформные припадки с прикусыванием языка и упусканием мочи, которые при длите­льном воздержании снова исчезают. Дифференциальный диагноз с генуинной эпилепсией ставится на основании отсутст­вия остальных симптомов эпилепсии, эквивалентов, малых при­падков, своеобразного слабоумия, а также и на основании зависимости болезни от употребления алкоголя.

D. Морфинизм (случаи 46, 47, 48) возникает большей частью в связи с мучительными или очень болезненными страданиями, при которых врач прибегает к обезболивающему действию мор­фия и, наконец, предоставляет шприц самому больному. Среди морфинистов около 1/3 части врачи или их родственники. Сред­ство вызывает облегчение мыслительных процессов, приятное настроение и паралич воли. Каждый раз через 5—6 часов возоб­новляющиеся явления голодания (беспокойство, тревожность, сердцебиения, чувство озноба, неприятные ощущения, зевота, чихание, трясение, мускульные судороги, поты, поносы), при­нуждают к регулярному приему яда, так что дело быстро доходит до привычки, а доза начинает возрастать, пока не достигнет 1 gr. и выше в день. Результатом является постоянное колебание между явлениями отравления и явлениями голодания, полная зависи­мость от морфия, далее тяжелое расстройство воли, потеря вы­держки и работоспособности, повышенная чувствительность к боли и неприятным ощущениям, бессонница; в соматической об­ласти — уменьшение аппетита (особенно по отношению к мясу), ослабление половых функций, кариозный процесс в зубах; на руках и бедрах обычно видны многочисленные рубцы от гной­ников после вспрыскиваний. Своевременное и тайное добыва­ние морфия, которое делается для больных вопросом жизни, вызывает большие расходы, в случае нужды доводит до растрат, воровства, безрассудных поступков, подделки рецептов. Отвы­кание от морфия обычно собственными силами больных оказы­вается недостижимым, отучение поэтому должно производиться в закрытых лечебных заведениях и должно проводиться с приня­тием самых строгих предосторожностей против тайной доставки морфия, которая обнаруживается благодаря исчезновению явле­ний морфийного голодания и появлению спокойного сна. Ввиду опасения колляпса морфий отнимается постепенно, смотря по величине привычной дозы в течение времени от 3—4 до 10—14 дней (вначале уменьшается, а затем и бросается дневная доза, затем вечерняя). Для борьбы с явлениями голодания служит по­стельное содержание, теплые ванны, на ночь веронал или пара-льдегид; всех остальных “заменяющих” морфий средств — алкоголя, кокаина, кодеина, дионина надо избегать; только в случаях крайней необходимости, при явлениях со стороны серд­ца, допускаются маленькие дозы морфия. Против рвоты помога­ет лед или промывание желудка; питание поддерживается обильными приемами жидкой пищи (охлажденное молоко). Са­мое позднее через 1—2 дня после последнего приема явления го­лодания исчезают, но еще очень долго остаются большое чувство недовольства и плохой сон, что обыкновенно и вызыва­ет возвраты злоупотребления морфием. Поэтому возвращение к занятиям должно происходить постепенно, только спустя меся­цы; показано в течение нескольких лет подчинять этих больных время от времени короткому (1—2 дня) карантину, чтобы на основании отсутствия явлений голодания убедиться, не имеется ли рецидива. Только в очень небольшом числе случаев удается достигнуть длительного освобождения от морфия; больше 9/10 больных рецидивируют. Действительная борьба с морфинизмом поэтому лежит в профилактике, что вполне находится в руках врачей. Морфий при острых страданиях должен назначаться то­лько на короткое время, при хронических же только тогда, когда они неизлечимы и делают жизнь невыносимой. Ни один боль­ной не должен уходить из под наблюдения врача прежде, чем ему не будет прекращен морфий. Лечение морфием простой бес­сонницы неврастенических или истерических жалоб является врачебной ошибкой.

Е. Кокаинизм (случай 47, 48) известен у нас почти исключи­тельно в связи с морфинизмом, так как кокаин нередко назна­чался для облегчения отвыкания от морфия. Это средство вызывает возбуждение, как при опьянении, и хорошее самочувствие; при употреблении в течение недель или месяцев появляется забывчивость, скачка идей, раздражительность, болтливость, беспокойство, больной берется за массу дел, далее появляются обманы слуха (угрозы, ругань, отрывочные замечания), зрения (многочисленные мелкие предметы, блохи, черви, кружки), ося­зания (кожный зуд, булавочные уколы, электрический ток), бре­довые идеи преследования и ревности, которые легко приводят к тяжелым насилиям. Вместе с тем появляется тяжелое рас­стройство питания, слабость, неуверенность походки, подерги­вания, сердцебиения, поты, бессонницы. После отнятия кокаина, которое может производиться сразу, расстройства в бо­льшей своей части исчезают, но значительная слабость воли остается, следствием чего являются почти всегда рецидивы. По­этому регулярного назначения кокаина при всех условиях надо избегать.

Из ядов, к которым привыкают, следует еще упомянуть об эфире (Ирландия, Восточная Пруссия) и гашише. Злоупотреб­ление эфиром, подобно алкоголю, вызывает состояние опьяне­ния и высокую степень слабости воли; употребляемый на восто­ке гашиш вызывает делирии и слабоумие с сильной раздражительностью и безволием.

Инфекции

А. Менингит, энцефалит. Острые заболевания мозга и его оболочек, возникающие вследствие различных инфекций, по­рождают клинические картины, которые складываются из симп­томов мозгового раздражения и симптомов мозговых выпадений делириозной оглушенности, неясности сознания, беспокойства, ограниченных или общих судорог, парезов, параличей; при этом также повышается температура. При менингитах расстройства носят более разлитой характер, при энцефалите более очаговый, однако эта разница может сглаживаться. Острый менингит со­провождается гипералгезией, сведением затылка, втянутым жи­вотом, напряжением и болями во время сгибания бедер при выпрямленной голени (симптом Кернига) и лейкоцитозом в спинномозговой жидкости, в то время как при энцефалите мо­жет быть сделано более точное его распознание благодаря очаго­вым симптомам (параличи, гемианопсия, афазические расстройства). Психиатрическое значение особенно имеют не­которые последовательные состояния. После излечения от эпи­демического цереброспинального менингита может оставаться слабость памяти и суждения, бедность мышления, тугоподвиж-ность психики с головокружениями и приступами судорог по временам. Закончившийся острый или хронический энцефалит может быть источником “церебральных детских параличей” (случай 73), которые характеризуются наряду с большей или ме­ньшей степенью слабоумия (недостаточное усвоение восприя­тий, недостаточность запоминания, неполное развитие речи, раздражительность, беспокойное, суетливое или тупое безучаст­ное поведение), гемиплегиями (большей частью спастически­ми), реже диплегиями: при этом в парализованных членах возникают часто расстройства роста, атетоз или хореатические подергивания, содружественные движения, далее общие или односторонние эпилептиформные судороги. Возможно возник­новение “резидуальной эпилепсии” после энцефалита и без па­раличей. Анатомические находки после энцефалита — порэнцефалия, рубцовое западение и втяжение в коре и в мозгу, ограниченная атрофия и микрогирия.

Также и острый hydrocephalus, протекающий с явлениями повышенного мозгового давления (замедление пульса, рвота, за­стойный сосок), параличем глазных мышц, мышечными спазма­ми, судорогами, парезами и лихорадкой может по излечении оставить после себя психическую слабость, быть может вследст­вие разрушения мозговой коры (равномерное разрушение мно­гочисленных участков коры). Мозговые абсцессы (часто ушного или травматического происхождения) могут, каждый раз в зави­симости от локализации, протекать или почти без всяких рас­стройств или с очаговыми явлениями; психические симптомы (забывчивость, недостаток осмышления, раздражительность, возбуждение) часто очень незначительны.

В. Лихорадочные делирии; инфекционные делирии. Между обеими этими формами, вероятно, не имеется никакой прин­ципиальной разницы, но многие наблюдения говорят за то, что клиническая картина до известной степени зависит от ха­рактера инфекции. По тяжести расстройств можно различать: 1) недомогание, раздражительность; беспокойство, тревож­ный сон со страшными снами; 2) сноподобная оглушенность с делирантными обманами чувств и причудливыми пережива­ниями, тревожное или веселое настроение; 3) недостаток осмышления, скачка идей со спутанностью, состояние возбуждения; 4) оглушение, сонливость, слабость и неуверен­ность движений, обирание себя руками, глубокое помрачение сознания. Тяжесть симптомов часто, но далеко не всегда соот­ветствует высоте лихорадки. Из отдельных форм инфекцион­ных делириев следует упомянуть развивающийся в первые дни брюшного тифа (иногда также при оспе) “инициальный дели­рий” с отрывочными идеями преследования, галлюцинациями или с тяжелыми приступами возбуждения и тяжелым затемне­нием сознания, часто встречающиеся периодические сумереч­ные состояния с тревогой при intermittens, делирантная спутанность при инфлюэнце, мусситирующие делирии при сепсисе. Далее, сюда принадлежат довольно часто развиваю­щиеся состояния спутанности при хорее (неосмысленность, отдельные обманы чувств, отвлекаемость, раздражительность, изменчивость настроения, несвязные депрессивные бредовые идеи, хореатическое беспокойство; (случай 20-й), галлюцина­торные делирии при бешенстве с распространенными рефлек­торными судорогами, далее, почему-то, очень редкие делирантные бредовые сочетания при легочной чахотке, со­провождающиеся галлюцинациями. Всюду здесь дело идет о проникновении болезненных возбудителей в поток крови, бо­льшею частью также и в мозг. Прогноз зависит от основной болезни, особенно серьезен при инициальных делириях. Если больной остается в живых, то большей частью наступает пол­ное выздоровление, однако отдельные, возникшие на высоте болезни бредовые идеи и обманы чувств и по выздоровлении могут оставаться (резидуальные бредовые идеи), особенно при брюшном тифе. Лечение — пузырь со льдом, длительные теп­лые ванны, солевые вливания, паральдегид, веронал-натрий, сердечные.

Вторая группа делириев начинается после падения темпера­туры и стоит также в связи с болезненными ядами, но частью, быть может, зависит от действия аутолиза продуктов распада.

Кроме редких делириев без потери сознания в период между эрупционной и нагноительной лихорадкой при оспе, сопровож­дающихся галлюцинациями зрения и слуха, наблюдаются еще быстро протекающие, галлюцинаторные состояния возбуждения со спутанностью с хорошим прогнозом, при котором, впрочем, жизни может угрожать опасность (делирии коллапса). Они на­блюдаются чаще всего при роже головы, пневмонии, но также бывают при инфлюэнце, суставном ревматизме и скарлатине. Лечение длительными ваннами, обильным питанием при надоб­ности через зонд, солевыми вливаниями, паральдегидом, сер­дечными.

C. Острая спутанность (Amentia). Под этим именем объеди­няется ряд симптомокомплексов, которые характеризуются бы­стрым развитием сноподобной спутанности без галлюцинаций или с ними, большей частью также с возбуждением. В то время как большая часть подобных состояний является выражением других заболеваний (особенно маниакально-депрессивного пси­хоза и dementia praecox), остается небольшая группа своеобраз­ных случаев, которые развиваются после инфекционных болезней, особенно после брюшного тифа и суставного ревма­тизма. Им всем обща неспособность переработки внешних впе­чатлений, недостаток осмышления, повышенная отвлекаемость, растерянность, неспособность понимания, затруднение мысли­тельных процессов вплоть до полной бессвязности. Очень часты обманы чувств, особенно иллюзии, далее бредовые представле­ния депрессивного, реже экспансивного содержания. Настрое­ние тревожно-плаксивое или раздражительное, иногда веселое, больные беспокойны, временами бывает сильное возбуждение. К этому присоединяется бессонница, недостаточный прием пищи, быстрое падение веса тела. Продолжительность болезни достигает нескольких недель или месяцев; прогноз благопри­ятен. Лечение: постельное содержание, длительные ванны, оби­льное питание, строгий надзор, при надобности успокоительные или снотворные средства.

D. Состояния психической слабости после инфекций (слу­чай 21-й). Всем известное затруднение психических процессов, безучастность и слабость воли в период выздоровления от ин­фекционных болезней может принять при известных обстояте­льствах форму выраженного душевного расстройства. Как правило, при этом дело идет частью о замедлении выравнивания инфекционного отравления нервной системы, а частью также об энцефалитических процессах; первое относится к роже головы, суставному ревматизму, может быть также к холере, последнее — к тифу, оспе, инфлюэнце. Мы наблюдаем при этом тяже­лые расстройства усвоения восприятий вплоть до полной потери способности понимания и запоминания, неясность и спутан­ность мысли с отдельными бессвязными бредовыми идеями, ту­пое безразличие или стойкую тревожность, временами с приступами вспыльчивости, ослабление волевых проявлений вплоть до ступора. В отдельных случаях (при энцефалите) возни­кают очаг