Другие формы прогрессивного паралича

Исходом паралича обыкновенно является смерть при явлениях самого тяжелого телесного и душевного распада. Этот конец приходит в среднем через 2 с чем-нибудь года. В отдель­ных случаях продолжительность болезни может, однако, колебаться в гораздо более широких границах: с одной стороны, бо­лезнь может длится до 10 и более лет, в других случаях мы видим больных, которые погибают через несколько недель или меся­цев.

43-х летний торговец (случай 28), который 2 месяца тому на­зад поступил в клинику, стал с год тому назад жаловаться на го­ловные боли, а месяца 4-5 стало заметно понижение его работоспособности. Старший брат больного умер от болезни, имевшей сходство с его страданием; он сам всегда много пил; о заражении сифилисом ничего неизвестно. За несколько недель до приема в клинику больной сделался раздражителен, болтлив, стал строить большие планы; не имея средств, вдруг купил купа­льное заведение за 35000 марок, заказал на 14000 мар. шампан­ского, на 16000 марок белого вина, чтобы устроить ресторан, купил себе кинжал и мышьяку; у него был припадок, во время которого его всего свело.

Вы видите, что больной сейчас находится в очень сильном возбуждении. Он порвал на себе одежду, украсил себя беспоря­дочным образом обрывками, обвязал лоскуты вокруг ног, снял пиджак, высоко подвернул брюки. Он беспрестанно болтает и развивает самые сказочные идеи величия, хочет дать себя сде­лать больше, так чтобы весить 4 центнера, вставить себе в руки стальные прутья, он носит железные ордена весом в 2 центнера, изготовил себе 50 негритянок при помощи железной машины, он всегда останется в возрасте 42 лет, он женится на графине 16 лет с 600 миллионами приданого, которая получила от папы розу добродетели. У него лошади, которые не едят овса, затем 100 зо­лотых замков с лебедями и китами из той материи, из которой делают непроницаемый для пуль панцирь; он сделал большие открытия, построил кайзеру замок за 100 миллионов, он с ним на ты, получил от великого герцога 124 ордена, каждому бедняку он дарит ½ миллиона. Наряду с этим у него идеи преследова­ния. Его 5 раз хотели убить, каждую ночь у него высасывают 2 боченка крови из задней части тела; он поэтому велит служите­лям отрубить головы и дать их разорвать собакам, строит себе паровую гильотину.

Несмотря на его постоянный крик, болтовню и пение, все-та­ки удается получить от больного несколько отдельных коротких ответов. Он называет свое имя, знает, что он в “больнице для дура­ков”, знает врачей, в состоянии приблизительно указать время, но постоянно быстро отвлекается от предмета разговора и снова пере­ходит к своим причудливым идеям. Его настроение повышенное, счастливое, но он вдруг начинает сильно плакать, говоря о мнимой смерти своей жены, однако сейчас же продолжает, что теперь он женится на богатой баронской дочке. Иногда он делается раздра­женным, вспыльчивым, однако быстро дает себя успокоить при помощи нескольких приветливых слов и отвлекающего напомина­ния о его бредовых идеях; его речь быстра, неясна, обнаруживает признаки смазанной, стертой артикуляции и спотыкания на сло­гах; в письме также находим перемещения и удвоения букв вместе с неуверенностью в отдельных письменных знаках. Черты лица вялы; при разговоре заметны живые содружественные движения в лице. Язык сильно дрожит, высовывается толчками. Левый зрачок значительно шире правого; оба не реагируют на свет. Кожа лица гиперемирована, пульс ускорен. Кожные и сухожильные рефлексы сильно повышены; болевая чувствительность при отвлечении вни­мания представляется пониженной. Вес тела этого необыкновенно крепко сложенного человека падает очень быстро.

Что больной страдает параличем, вы можете узнать сейчас же по телесным признакам, а также по необычайности и бес­связности его бреда, слабодушной смене его настроений и по­датливости его воли. Мы имеем здесь дело с той картиной болезни, которую по преобладанию сильного возбуждения на­зывают обыкновенно ажитированной формой. Большей частью, как и в данном случае, эта картина болезни развивается доволь­но быстро. Дальнейшее течение может привести к более или ме­нее длительному улучшению, но возбуждение может также все возрастать, так что больной в короткое время погибает от исто­щения, в паралитическом припадке или от других случайностей. Тогда говорят о “галопирующем” параличе. В настоящем случае последняя возможность не исключена, так как больной часто бессмысленно возбужден, наносит себе поранения, мажется и ставит лечению величайшие препятствия. Наша задача в настоя­щее время, главным образом, состоит в заботах о достаточном питании и в применении длительных ванн; кроме того, прихо­дится прибегать к приему снотворных средств, трионала, веро­нал-натрия, люминаля, гиосцина в виду необычайно беспокойного состояния больного. Удастся ли таким образом провести больного через грозящую ему сейчас опасность, трудно сказать с уверенностью[1].

Гораздо менее резкую картину представляет жалкого вида рабочий 40 лет (случай 29), который садится на свое место с уг­рюмым лицом. Он сначала безучастно смотрит в пространство и

на вопросы не дает никаких или лишь очень скупые ответы. Од­нако, удается установить, что он знает место своего пребывания, состав своей семьи, ориентирован во времени и событиях по­следних дней. Не очень трудные арифметические задачи он ре­шает правильно. О своем прошлом он умеет дать правильные сведения, хотя их удается от него получить с трудом. Оказывает­ся, что он год тому назад был в больнице и его лечили сальварса­ном. Дома у него часто бывали очень сильные боли в крестце и в ногах. Часто он бывал не совсем в себе, много ссорился. Неско­лько недель тому назад его нервная система настолько пострада­ла, что он должен умереть. Он беспокоился, постоянно принужден был громко говорить сам с собой. И теперь мы заме­чаем, что он по временам говорит сам с собой трудно понятным образом. Из этих речей и с помощью дальнейших вопросов, мы узнаем от него, что он боится, что его семья должна погибнуть, что он повинен в войне, что все кругом в огне, он теперь больше не может помочь. Настроение при этом остается необыкновенно равнодушным, хотя у больного по временам на глазах появляют­ся слезы. Он производит впечатление усталого, вялого и не вы­ражает никаких желаний.

При телесном исследовании больного прежде всего оказы­вается, что левый зрачок очень расширен и совершенно не реа­гирует, в то время как правый реагирует на свет и аккомодацию. Исследование глазного дна указывает на не совсем определен­ный неврит глазного нерва. Коленные и ахиллов рефлексы от­сутствуют; точно также брюшные. При стоянии с закрытыми глазами и сдвинутыми ногами наблюдается шатание. Более точ­ного исследования тактильной чувствительности, нельзя провес­ти по тупости больного; болевая чувствительность, особенно на ногах, кажется пониженной. На середине левой стопы имеется утолщение, которое, вероятно, надо толковать как артропатию. Речь и письмо не представляют никаких сколько-нибудь замет­ных отклонений, только отдельные буквы написаны очень не­ровно. Но особенное значение имеет результат Вассермановской реакции крови и цереброспинальной жидкости, точно также как и нахождение 53 клеток в одном кубическом миллиметре по­следней. Из этого явственно следует, что имеющее здесь место подавленное состояние находится в связи с сифилисом.

Из анамнеза больного мы узнаем, что он женат 18 лет и что из 6-ти его детей 4 умерли в первые годы жизни, один из них от судорог при прорезывании зубов. Его болезнь началась 4 года тому назад опоясывающими болями, которые были так сильны, что часто не давали ему есть. За последние 1½ года страдания усилились. ½ года тому назад стали замечать, что больной бы­вал возбужден и рассеян и часто делал кое-что не так, как нужно. За последние недели он стал говорить о смерти, хотел ехать на родину, чтобы там умереть, стал угрожать, когда ему хотели по­мешать в этом. Поэтому его привезли к нам. У нас он несколько раз отказывался принимать пищу, потому что его желудок слиш­ком полон; он уже наелся до смерти; пусть ему откроют живот и посмотрят.

При разборе этого случая нам прежде всего надо обратить внимание на целый ряд наблюдаемых уже в течение нескольких лет явлений табического характера: опоясывающие боли, отсут­ствие сухожильных рефлексов, симптом Ромберга, полное, правда одностороннее, отсутствие зрачкового рефлекса, артро­патию, может быть также изменение глазного дна. С принятием табеса вполне совпадали бы далее данные серологического и ци­тологического исследования. Однако, клиническая картина зна­чительно выходит за рамки табеса. Подавленное состояние в соединении с бессмысленными ипохондрическими бредовыми идеями, но особенно также душевная тупость и безволие указы­вают на то, что болезненный процесс поразил также и душевную жизнь. Опыт говорит, что такое присоединение душевных рас­стройств к болезненным симптомам табеса представляет форму паралича, которую мы называем “табопараличем”.

Сущность этой связи пока еще не ясна. Несомненно, табес и паралич — две очень родственные болезни. Однако важные основания говорят против того понимания, что паралич являет­ся, до известной степени, только перешедшим на мозг табесом. С одной стороны, по-видимому, имеются табические психозы, которые ничего общего не имеют с паралитическими душевны­ми расстройствами, а с другой стороны, мы обыкновенно нахо­дим при параличе изменения в спинном мозгу, которые не соответствуют изменениям при табесе. Но прежде всего мы ви­дим, что табес протекает медленнее и мягче, чем паралич; мы встречаемся там во множестве с неясно выраженными или оста­новившимися в развитии случаями, которые при параличе при­надлежат к величайшим редкостям. Упомянем также вкратце, что анатомическая картина спинного мозга и данные Вассерма­новской реакции при табесе и табопараличе не вполне совпада­ют, и что табические симптомы при последнем обыкновенно не вполне выражены. Мы поэтому должны пока думать, что мы в случаях табопаралича имеем дело или с обыкновенным соедине­нием обоих родственных болезней или же с своеобразным тече­нием паралича. Табические симптомы могут, как в данном случае, годами предшествовать появлению душевных измене­ний. Все течение болезни часто медленное; этому соответствует в нашем случае то обстоятельство, что многие важные расстрой­ства — ослабление памяти, изменения речи и почерка — отсут­ствуют еще и сейчас почти совсем. Мы поэтому можем рассчитывать на более длительное течение болезни, пока не на­ступит смерть.

Причинная зависимость паралича от сифилиса побудили нас в этом, как и во многих других случаях, сделать исследование на Вассермана и у других членов семьи, где это оказалось для нас возможным. При этом оказалось, что реакция крови у жены боль­ного, а также у его 14-ти летнего сына была сифилитически поло­жительной, в то время как у его 8-ми летней дочери результат был сомнительным. Если мы вспомним, что из умерших детей по крайней мере один ребенок погиб при подозрительных явлениях, судорогах при прорезывании зубов, то мы не в состоянии будем отказаться от убеждения, что семьи паралитиков подвержены значительной опасности от луэса. И, действительно, супруги па­ралитиков не только очень часто обнаруживают Вассермановскую реакцию, но они довольно часто заболевают тяжелыми мозговыми и нервными страданиями сифилитического проис­хождения, табесом, луэсом головного мозга или также параличем. Далее можно установить, что браки паралитиков очень часто бес­плодны или дают много преждевременно и мертворожденных, а также большую детскую смертность; из 257 браков моего наблю­дения, ко времени заболевания параличем одного из родителей, было в живых только 403 ребенка, т. е. на Vs меньше чем родите­лей. Наконец, среди потомства паралитиков в большом количест­ве имеются слабые, в физическом и умственном развитии отсталые, нервные или нравственно недостаточные дети; многие заболевают сифилисом мозга или также параличом. Мы имеем поэтому полное основание тщательно исследовать членов семьи паралитиков, чтобы, насколько это возможно, бороться у них с подкрадывающимся действием луэса.

Совершенно особенное течение болезни мы могли отметить у 44-х летнего телеграфного чиновника (случай 30), который вхо­дит с сияющим лицом и вежливо нам кланяется. Это стройный, преждевременно поседевший, бледный на вид, но довольно хо­рошо упитанный человек, охотно дает ответы о своих личных обстоятельствах, знает где он находится, знает врачей, но стано­вится неуверенным и запутывается в противоречиях, как только у него требуют более точного указания времени его пребывания у нас или о важных событиях прежнего времени: времени женитьбы, поступления на службу, перевода на другое место. Он раз­говорчив, откровенно рассказывает интимные подробности своей семейной жизни, ругает своего тестя и рассказывает раз­личные, очевидно хвастливые, небылицы про свое участие в по­ходе 1870/71 года, хвастается ребячески-наивным образом своими способностями в качестве чиновника. Так, он был пред­ставлен к железному кресту первого и второго класса, но фельд­фебель в припадке мании величия сжег бумагу о представлении, он сейчас еще обратится к кайзеру и получит разрешение носить эти отличия. Старый кайзер Вильгельм в свое время пожаловал ему 6000 марок для поездок на курорты. Теперь он хочет напи­сать книгу о походе, которая возбудит большое внимание. Он больше совсем не болен, каждый день может вступить в испол­нение своих обязанностей, перед ним открывается блестящая карьера, самое большее он поедет еще на несколько недель в ка­кой-нибудь климатический курорт, а через несколько лет он бу­дет почт-директором. На возражения, которые ему делаются, он не обращает внимания, отделывается от них несколькими слова­ми или заменяет свои рассказы другими, не менее невероятны­ми. Познания его довольно хорошие; о своей службе он рассказывает довольно подробно, хотя несколько сбивчиво; при счете больших чисел он становится сильно неуверенным.

Его настроение уверенное, он полон радостных надежд; ука­зания на его теперешнее печальное положение, вдали от своей семьи, без места, без средств, не особенно его трогают; здоровье его, ведь, опять восстановлено, и у него такие превосходные свидетельства, что он повсюду устроится. Некоторые из этих свидетельств он восстановил по памяти и представляет их. Мы при этом видим, что действительные бумаги, вероятно, в извест­ной степени соответствуют этим копиям, но вместе с тем мы на­ходим в них такие восхваления и разукрашивания, которые никоим образом мне, могли быть в оригиналах, например, что он поймал “самого большого преступника Гамбурга”. Он также представляет нам свое прошение к прусскому военному минист­ру, в котором он просит защитить перед кайзером его просьбу об ордене и о денежной субсидии. При этом он ссылается на своих прежних офицеров, от которых у него есть визитные карточки, что он “во всем принимал участие”. В этих писаниях бросается в глаза, что больной часто пропускает буквы и слова, например, он пишет “вмесе” вместо “вместе”, другие буквы он повторяет два раза, теряет нить фразы. Так он замечает, что он “участвовал в следующих битвах и сражениях”, но не называет их, а продол­жает. “Я был к железному кресту I и второго класса, а также к мекленбургскому кресту за заслуги, которые, как я участвовали в походе 70/71 г. и во вступлении в Берлин”. Почерк каллиграфи­ческий, но обнаруживает много мелких угловатых неровностей и искривлений.

Несмотря на свои планы на будущее, больной не очень стре­мится уйти от нас, очень легко дает себя отвлечь и утешить, без больших разговоров согласен еще остаться здесь, не озабочен положением своей жены, которая вернулась к своим родителям, большой потерей времени, тем, что он оставил службу, встречает уверение, что он душевно болен, с недоверчивой улыбкой, но без возбуждения.

Уже обрисованное состояние: значительная слабость сужде­ния, памяти, эмоциональных движений, воли, идеи величия, на­конец, расстройства письма, должны привести нас к убеждению, что данный случай относится к области прогрессивного паралича. При более тщательном телесном исследовании кроме того обна­руживается, что носогубные складки сглажены и язык при высо­вывании сильно дрожит. Оба зрачка не реагируют, коленные рефлексы очень повышены. В быстрой речи, особенно при произнесении трудных слов, отдельные буквы выходят неясны­ми, иногда выпускаются или заменяются другими и перестав­ляются. Так что рядом со смазанной, заплетающейся речью, напоминающей бульбарный паралич, имеется еще и спотыкание на слогах.

Очень замечательно вместе с тем развитие этого состояния. О семье больного мы не знаем ничего достоверного, точно также о том, был ли он болен сифилисом, однако его брак был безде­тен; правда, он уверяет, что он никогда не имел половых сноше­ний со своей женой. По его рассказам, он в молодости совершил кражу, за которую отсидел 2 года в тюрьме. После он участвовал в походе, поступил на телеграфную службу и, кажется, был хоро­шим чиновником. Приблизительно лет 8 тому назад он заболел в первый раз приступом тревожно-тоскливого настроения. Ему казалось, что грех его молодости стал всем известен, что в газе­тах есть намеки на это, что его сослуживцы больше не хотят его знать, что начальство его уволит. Ввиду этого он считал свою жизнь испорченной, стал всех чуждаться, покинул свою кварти­ру и вернулся только через 2 дня домой, не зная, где он был за это время. И тот раз он был 4 месяца здесь в клинике и был отпу­щен с некоторым улучшением. Телесных признаков болезни тогда не было найдено. После выхода его состояние продолжало улучшаться; он женился, получал повышения, но первые годы вел себя странно.

2 года тому назад, т. е. после почти 5-ти летнего промежутка, он снова был помещен в клинику, так как у него появилось все возраставшее тревожно-тоскливое настроение, отказ от пищи и сильный упадок питания. Больной представлял тогда картину ступора. Он почти не говорил, лежал с мрачным, угрюмым ли­цом безучастно в постели, ел мало и с большим противодействи­ем. Постепенно удалось выяснить, что он страдал слуховыми галлюцинациями неприятного содержания, чувствовал, что на него воздействуют “перенесениями”. В хлебе, ему казалось, есть навоз, в супе яд, мясо гнилое, пахнет как чума. Настроение его было в высшей степени недовольное, расстроенное; ко всяким уговорам он относился отрицательно. Своего положения он со­всем не сознавал и не делал никаких попыток ориентироваться в окружающем и во времени. Это состояние продолжалось пол­ных lJ/2 года с небольшими колебаниями, пока однажды не было обнаружено, что зрачки, которые исследовались очень часто, не реагируют на свет, в таком положении они и оставались; по вре­менам также появлялась разница зрачков. Вместе с тем наблю­далась задержка мочи, а позднее и слабость пузыря. Постепенно больной стал доступнее, и стал рассказывать, что он совсем съе­жился, сделался на 3Д фута ниже, горько жаловался на все спо­собы лечения, особенно на понадобившееся надолго питание зондом, благодаря которому он заболел. Однако он стал сам есть, прибавил в общем 28 килограммов, из них 20 в течение 7 месяцев, и постепенно впал в состояние благодушного слабо­умия, в котором вы находите его сейчас.1

Мы едва ли, мне кажется, можем сомневаться, что уже пер­вое заболевание 8 лет тому назад, представляло начало паралича. За это говорит то обстоятельство, что тогдашнее его состояние имело очень большое сходство с последующим припадком, и что больной в промежутке еще долгое время был со странностями. Несмотря на это он еще женился и почти 5 лет исполнял свою нелегкую службу. Это течение, вступительная депрессия, потом снова депрессия, далее повышенное настроение очень напоми­нает циркулярные заболевания. В таких случаях с периодиче­ской сменой состояний говорят о “циркулярном” параличе. Правильное толкование болезни может иногда оказаться затруд­нительным, особенно когда, как в настоящем случае, телесные симптомы долго отсутствуют. Серологическое и цитологическое исследование крови и цереброспинальной жидкости, конечно, большей частью выясняет положение, исключая редкие случаи соединения циркулярно-депрессивного помешательства с табе­сом, при которых доказательность этого исследования теряет свою силу.

Очень интересна у нашего больного многолетняя остановка болезни при наличности ненарушенной работоспособности. Су­щественные улучшения состояния особенно при остро протека­ющих формах паралича очень часты. Но к редким исключениям принадлежат случаи, когда болезненные явления совсем исчеза­ют, особенно если улучшение длится больше нескольких меся­цев или около года. Совсем единичны, наконец, случаи, при которых болезнь, большей частью вызвав умеренное слабоумие, не прогрессирует в течение десятилетия и больше; тогда говорят, обыкновенно, о “стационарном” параличе.

Эти последние данные естественно наводят на мысль попытаться при помощи врачебного вмешательства ослабить бо­лезненные явления и по возможности излечить паралич. В пер­вую очередь придется думать об антисифилитических лечениях, которые, действительно, нашли многообразное применение. Ча­сто сообщают о благоприятных результатах от втираний или в последнее время от вливания сальварсана. Но так как часто на­ступают улучшения и без специального лечения, то значение та­кого воздействия всегда является довольно сомнительным Большая часть наблюдателей должна была прийти к заключе­нию, что ни ртуть, ни сальварсан не оказывают на течение пара­лича ожидаемого действия; первая, иногда, невидимому, даже влияет неблагоприятно. Следует поэтому вообще прибегать к упомянутым средствам только тогда, когда нельзя с уверенно­стью исключить возможность люэса мозга. То обстоятельство, что в иных случаях задержка прогрессирования паралича вызы­вается тяжелыми и длительными нагноениями, повело к попыт­кам вызвать подобие этого процесса при помощи впрыскивания туберкулина или нуклеинового натра, который обыкновенно вызывает сильный лейкоцитоз. И здесь успех пока еще не убеди­телен. Мне, правда, казалось, что в некоторых случаях соедине­ние лечения сальварсаном с последующим применением нуклеинового натра в еженедельных повышающихся с 0,3—1,0 g. дозах, оказывало благоприятное действие на течение паралича, однако о каком-либо несомненном действии, к сожалению, до сих пор говорить не могу.

XI лекция

Исходные состояния паралича

Наиболее надежным опорным пунктом для клинического ра­зумения самых различных болезненных состояний, с которыми мы имеем дело, является, как я полагаю, их исход. Мы достаточ­но видели, как в течении одной и той же болезни различнейшие картины могут сменять друг друга, так что на первый взгляд явля­ется невозможным понять их внутреннюю связь. Но когда, нако­нец, прошли более преходящие сопутствующие явления, то все яснее и определенней выступают, по крайней мере в неизлеченных случаях, существенные в картине болезни расстройства. По исходу болезней мы поэтому лучше всего можем составить себе суждение, какие симптомы болезни клинически являются важ­ными и какие нет. Но если мы совсем оставим в стороне эту точку зрения клинической группировки, то для врача все-таки является практически крайне важным установление исхода болезней. То­лько это дает ему возможность предсказывать будущее, задача, которая в психиатрии, по чисто практическим; причинам, имеет еще большее значение, чем вообще в медицине, тем более, что врач при бессилии наших методов лечения часто принужден ис­кать единственного удовлетворения лишь в разрешении этой за­дачи.

Паралич является той болезнью, которая благодаря законо­мерности ее исхода, несмотря на многообразие своих форм, од­на из первых была истолкована как одно целое. Идеи величия и унижения, возбуждения и депрессии, бред и галлюцинации — все при этой болезни в конце концов происходит на фоне свое­образного, глубокого слабоумия в соединении с параличем. Конец, поскольку особые обстоятельства не приводят к нему прежде­временно, везде один и тот же. Но что вышеупомянутые, более всего бросающиеся в глаза расстройства являются на самом деле не существенными, а только побочными, сопровождающими яв­лениями болезненного процесса, этому учат нас те многочис­ленные случаи, при которых с самого начала в картине болезни господствует почти в чистом виде простое паралитическое поглупение.

Если вы посмотрите на машиниста 41 года {случай 31), кото­рого я вам здесь демонстрирую, то вы сейчас же увидите, что бо­льной в высокой степени слабоумен. Он медленно и с трудом отвечает на вопросы, не знает точно, где находится, думает, что он в “водолечебном заведении, где находятся нервно-больные”.

Месяц и год он не может назвать, свой возраст указывает невер­но, не знает, когда он женился, как давно он здесь, не знает имен врачей. Его познания оказываются очень скудными. Хотя он усердно читал газеты, он думает, что Вюртемберг — респуб­лика; “кронпринц будет президентом, Георг или как он там на­зывается”. Битва при Седане была 10 или 12 сентября; другие битвы 1870 г. были при Кенигретце, Бельфоре, Саарлуи. При счете больной делает много грубых ошибок, но в результате с удовлетворением говорит, что он хорошо считает в уме. Он со­гласен оставаться здесь; ему здесь нравится, хотя он не считает себя душевнобольным. Ему приходилось т бумажной фабрике, где он работал, много часов проводить в большой жаре, и поэто­му он стал нервным. Настроение больного безразличное; он не задумывается о своем положении и легко дает собой руководить в каком угодно направлении.

Уже при этом кратком разговоре рядом со слабостью сужде­ния и тупостью больного так сильно выступает глубокое пораже­ние памяти и ориентировки, что это нас сейчас же наводит на мысль о прогрессивном параличе.

При телесном исследовании мы находим раньше всего вя­лые, лишенные выражения черты лица с неравномерно выра­женными носогубными складками. Язык сильно дрожит при высовывании; при этом обнаруживаются содружественные дви­жения во всех мышцах лица и шеи. Правый зрачок шире левого; оба не реагируют на свет. Руки дрожат, мышечная сила незначи­тельна; движения неуклюжи и неловки. Сухожильные рефлексы живые; намек на клонус стоп. При стоянии с закрытыми глаза­ми наблюдается шатание. Сильный укол булавкой, который я наношу больному во время разговора, он совсем не замечает; очень удивлен, когда обращаю его внимание на глубоко сидя­щую в руке булавку. Походка несколько тяжела, почерк неуве­ренный. Речь также значительно расстроена; при повторении трудных слов заметно сильное спотыкание на слогах. Кроме того больной часто не в состоянии, когда ему показывают предметы, найти правильное название, хотя он хорошо узнает вещи и сей­час же подтверждает, когда ему называют их; имеются, таким образом, намеки на афазию.

Как вы видите, исследование вполне подтверждает наше предположение. Общая картина данной болезни представляет все существенные черты паралича, правда без бредовых явлений и без расстройств настроения, как это мы видели в прежних случаях этой болезни. Можно было бы думать, что настоящему состоянию предшествовала более развитая картина болезненных симптомов. Этого однако здесь не было. Больной, который родился вне брака и имеет двух отдаленных родственников, которые были душевнобольны, был около 1¼ года тому назад совершенно здоровым, трезвым, прилежным работником. Он женат и имел ребенка. Болезнь обнаружилась впервые после по­жара, однако больной уже 4 года тому назад временно страдал диплопией и тогда же по временам не мог держать мочи. После испуга у него начались головные боли, бессонница, недостаток аппетита, запоры, ослабление памяти и плохое настроение. По временам наступали улучшения; в промежутках больной рабо­тал, но торопливо и с известным возбуждением. Когда он, нако­нец, 4 недели тому назад поступил к нам, с ним несколько раз случались припадки слабости и оглушенности, во время которых у него делалось головокружение, он должен был скорее сесть, и кроме того он обнаруживал ясные признаки афазии. Спустя не­сколько часов он обыкновенно снова оправлялся. Луэс больной отрицает, триппер признает. Такого рода показания получаешь приблизительно от трети больных, точно также часто и при тре­тичном луэсе. Кроме расстройств памяти и намеренного отрица­ния здесь, очевидно, играет роль еще то обстоятельство, что паралич особенно часто, по-видимому, развивается после очень легко протекающего сифилиса. Очень часто слышишь от боль­ных, что у них, правда, когда-то была небольшая язва, но она очень быстро прошла. Более заметные вторичные и третичные явления редки. У нашего больного, однако, прежняя диплопия указывает на сифилитическую основу болезни.

Анамнез дополняет еще картину болезни легкими, но несомненными паралитическими припадками. Подобного рода припадки в соединении с преходящими афазическими расстрой­ствами часто представляют первые признаки начинающегося паралича. В психическом же отношении больной с самого нача­ла являл картину медленно развивающегося слабоумия. Мы имеем, таким образом, дело с развитым дементным параличем.

Случаи, относящиеся к этой группе, впрочем, далеко не однообразны. Более значительная часть, безусловно, должна быть отнесена к сравнительно тяжело протекающим формам па­ралича, Высшая степень слабоумия и конец болезни здесь не­редко наступают в необычайно короткий срок, иногда даже через несколько месяцев, так что иногда приходится думать, что болезнь существовала уже гораздо раньше, не будучи замечен­ной. Я, однако, часто имел случай убедиться в ошибочности это­го мнения. Дальнейшее течение тех случаев, где паралитические припадки случаются часто, ремиссии же обыкновенно отсутствуют, может быть довольно быстрым, так что смерть наступает почти в 1/5 случаев, уже в течение первого года болезни. С дру­гой стороны, наблюдается также незначительное число случаев, в существенном представляющих из себя картину простого сла­боумия, которые отличаются очень медленным течением и нео­бычайно большой продолжительностью. В нашем случае первые следы болезни лежат довольно далеко в прошлом; по крайней мере, мы должны поставить в связь диплопию и расстройство мочеиспускания, наблюдавшиеся 4 года тому назад, с обнару­жившейся затем более ясно болезнью, так как подобные симп­томы часто предшествуют параличу. В виду медленности, с которой более тяжелые расстройства последовали за первыми предвестниками болезни, можно ожидать у нашего больного бо­лее длительного течения болезни1.

Конечный тяжелый стадий исходного состояния болезни вы видите у 50-ти летнего почтового служащего (случай 32), которого я должен демонстрировать вам в постели, так как он уже давно не в состоянии ходить. Кроме того больной со вче­рашнего дня лежит без сознания, не реагирует ни на обращения, ни на уколы булавкой. Голова повернута налево; полуоткрытые глаза тоже смотрят налево и закатились несколько кверху. Зрач­ки широки и не суживаются при освещении. Черты лица вялые, запавшие, губы сухи и покрыты, как и язык, легкими корич­невыми корками. Выдыхаемый воздух отличается наполовину гнилостным, наполовину кисловато-ароматическим запахом, как это обыкновенно бывает у голодающих душевнобольных, и что объясняется примесью ацетона. Дыхание поверхностное, медленное, пульс малый и частый, температура тела несколько повышенная. В конечностях, особенно справа, вы замечаете при попытках движения заметное напряжение; коленные рефлексы, несмотря на это, очень повышены. Если мы выждем некоторое время, то вы увидите, как внезапно глаза совершенно поверты­ваются налево; затем следует толчкообразное, движение головы налево, к которому после короткой паузы присоединяется тря­сение и подергивание головы. Напряжение в конечностях увели­чивается и тоже разряжается легкими подергиваниями, которые преимущественно поражают правую сторону. Все это длится то­лько несколько минут; затем больной опять лежит неподвижно.

То, что вы видите здесь перед собой, является паралитиче­ским припадком. Его можно тотчас отличить от эпилептического по сравнительно небольшой силе судорожных явлений при полном отсутствии сознания, особенно же по неравномерному уча­стию различных мышечных областей, как это свойственно картине корковой эпилепсии в отличие от обыкновенных эпи­лептических припадков, при которой судороги обыкновенно бывают двусторонние. Бывают, впрочем, паралитические при­падки, которые совершенно одинаковы с эпилептическими. В других случаях припадки протекают по картине апоплексии: бо­льные совершенно теряют сознание, с храпящим дыханием вне­запно падают на пол и могут при этом умереть или очнуться через некоторое время с односторонним параличем тела и часто также с афазическими расстройствами. Очень быстрое исчезно­вение этих явлений должно, всегда возбуждать подозрение в па­ралитическом характере припадка; оно находится в связи с тем, что болезненные явления вызываются здесь не кровоизлияния­ми или закупоркой сосудов с последующим размягчением, а микроскопическим поражением мозговой ткани, которое, веро­ятно, надо толковать как действие интоксикации. О легких при­падках головокружения и обмороках, часто со следами афазии, обнаруживающими их фатальное значение, мы уже упоминали.

У нашего больного припадок, который собственно состоит из длинного ряда отдельных припадков, длится уже 30 часов. Это, однако, может продолжаться еще некоторое время, иногда, 8, 10 дней и даже дольше но, конечно, опасность для жизни с каждым днем увеличивается2. Смерть, однако, обычно является не непо­средственным следствием мозгового заболевания, а чаще всего вызывается глотательной пневмонией. Вследствие полной нечув­ствительности гортани, слюна, полная гнилостных возбудителей, беспрепятственно стекает в легкие и вызывает там септическое воспаление. Другую опасность представляют пролежни, которые у беспомощных, вечно неопрятных больных, могут быть преду­преждены только при помощи крайне тщательного ухода, лучше всего при помощи постоянных ванн. Так как больные не глотают, то прием пищи во время паралитического припадка прекращает­ся, и лучше всего дать сначала больному поголодать. Но если при­падок длится дольше 2 —3 дней, то судя по общему состоянию питания, начинают кормить через зонд. До этого можно попробо­вать ввести в кишечник некоторое количество жидкости при по­мощи высоких вливаний физиологического раствора соли; при возбуждающей опасения слабости сердца мы прибегали также к соляным вливаниям под кожу. Полость рта следует, насколько это возможно, держать в чистоте при помощи частого обмывания; следует также обращать внимание на правильное опорожне­ние пузыря и прямой кишки, которое часто приостанавливается. Однако и при самом тщательном уходе резко выраженный пара­литический припадок всегда является серьёзным явлением. Если и удастся спасти жизнь больного, то видишь обычно, что слабо­умие больного после того снова сделало крупный шаг вперед.