Прогрессивный паралич (случаи 25—33)

Из группы сифилитических заболеваний головного мозга паралич выделяется прежде всего сроком своего развития — бо­льшей частью 8—15 лет после заражения, затем частым отсутст­вием других сифилитических болезненных явлений, в особенности же своим течением, ведущим неизбежно в короткий срок (в среднем 2—3 года) к самому тяжелому физическому ма­разму и к смерти. К этому присоединяется его неподатливость антисифилитическому лечению и постоянное присутствие силь­но выраженной Вассермановской реакции в цереброспинальной жидкости. Наконец, своеобразные анатомические данные, кото­рые указывают на общее поражение мозговой ткани и даже, мо­жет быть, всего организма (распространенная гибель клеток коры и нервных волокон, утолщение мягкой мозговой оболочки над лобными, теменными и височными долями, пролиферация глии с нарушением архитектоники коры, инфильтрация сосуди­стых стенок лимфоцитами и плазматическими клетками; затем гибель волокон задних и боковых столбов спинного мозга, аор­тит, всякого рода изменения в сердце, в печени, в почках). Все эти данные говорят зато, что паралич не есть простое сифилити­ческое заболевание, а стоит с сифилисом в особой, правда еще невыясненной, но строго причинной связи (“метасифилис”).

Болезнь начинается (по большой части в 35—50 лет, у муж­чин в 2—5 раз чаще, чем у женщин) обыкновенно постепенно, реже внезапно, вслед за припадком, и проявляется рассеянно­стью (больной сбивается с дороги, путает важные дела), слабо­стью памяти (неуверенность при счете), забывчивостью, особенно относительно времени (неспособность охватить от­ношения во времени, указать точно, без противоречий год сва­дьбы, число лет, прошедших с тех пор, собственный возраст в то время), небрежностью (непонятные упущения по службе), по­вышенною утомляемостью, недостатками суждения. К этому присоединяется эмоциональная тупость, потеря деликатности, раздражительность, слабодушное колебание настроения, недо­статок энергии, внушаемость. При дальнейшем течении ослаб­ление памяти и духовное оскудение быстро прогрессируют. Больные делаются бестолковыми слабоумными, равнодушны­ми, смутно воспринимают окружающее, делают все неправиль­но, пока, в конце концов, окончательно не потухают у них все душевные движения. Такое развитие болезни может задержива­ться благодаря более или менее выраженным улучшениям, кото­рые, впрочем, по большей части длятся лишь несколько месяцев, но иногда продолжаются несколько (2—5) лет.

Со стороны физической, важны прежде всего зрачковые рас­стройства. Помимо различия в ширине зрачков наблюдается час­то на одной или обоих сторонах их рефлекторная неподвижность (наличность реакции на конвергенцию при отсутствии реакции на свет), иногда с миозом, реже полная неподвижность, по боль­шей части с мидриазом; при сохраненной реакции на свет часто отсутствует вторичное сужение при освещении другого зрачка. Большое значение имеют далее расстройства речи и письма. Ино­гда бывает афазия и аграфия, особенно после припадков. Гораздо более характерными являются обусловленное расстройством ко­ординации речевых движений “спотыкание на слогах”, пропуски, удвоения, перестановки, смешения слогов и букв в речи и пись­ме, внезапные запинки, неуверенность, далее смазывание (“сма­занная речь”), что обусловливается замедлением и затруднением речевых движений. В письме бросается в глаза неотчетливость, неравномерность и неаккуратность почерка. Заставляя повторять трудные слова (электричество, экстерриториальность, третья кон­ная артиллерийская бригада) можно особенно ясно обнаружить эти расстройства, но гораздо большее значение имеют менее зна­чительные расстройства в обыкновенном беглом разговоре.

“Смазанная речь” соответствует вполне расстройству речи при бульварном параличе и может быть объяснена аналогичными изменениями в нервных ядрах продолговатого мозга, между тем как в основе спотыкания на слогах лежит заболевание выше ле­жащих отрезков речевого моторного аппарата. Случайно может наблюдаться также скандированная речь, как при множествен­ном склерозе, или логоклония, ритмическое повторение конеч­ных слогов, как это бывает в наиболее выраженном виде при Альцгеймеровской болезни. Движения делаются неуклюжими, неловкими, нескладными; походка неуверенная, больной широко расставляет ноги; при более сложных движениях больной легко сбивается. Язык дрожит, высовывается грубыми толчками; мими­ка — вялая, иногда констатируются односторонние парезы, опус­кание одного угла рта, парез века; далее, лишние движения при выполнении требований: участие всего лица при показывании языка или при разговоре. В ногах констатируется в соответствии с локализацией спинномозговых изменений — спастические явле­ния, повышение пателлярных рефлексов, клонус стопы, иногда (после припадков) также симптом Бабинского (заболевание боковых столбов) или же (случай 29-й) отсутствие пателлярных рефлексов, часто с атаксией, гипотонией, симптомом Romberg'a (заболевание задних столбов). Иногда табес предшествует на много лет развитию паралитических расстройств (“табопаралич”). Болевая чувствительность обычно резко понижена. К концу болезни по большей части развиваются контрактуры в ногах, а позднее и в руках. Паралич мускулатуры пузыря ведет, с одной стороны, к непроизвольному мочеиспусканию, с другой к задер­жанию мочи с последующим ее истечением по каплям; нередко бывает атония кишек, длительное вздутие живота.

Паралитические припадки (случай 32), которые в одиночку или группами (иногда в течение нескольких дней) наблюдаются в начале, в течение болезни (приблизительно в 60—70% всех слу­чаев), носят по большей части характер корковой эпилепсии (ограниченные подергивания, переходящие с одной двигатель­ной области на другую соответственно расположению корковых центров, сопровождаемые по большей части глубокой потерей сознания). Вместе с тем появляются также приступы головокру­жения, обмороки, апоплектиформные припадки, преходящие параличи языка или конечности. После припадка часто остают­ся гемипарезы, расстройство речи и письма (затруднение в под­боре слов, ошибки в словах, спотыкания на слогах, “смазанная речь”), которые обыкновенно быстро сглаживаются, так как основу припадка образуют не кровоизлияния или закупорки со­судов, а микроскопические поражения нервной ткани (по-видимому, токсического характера). В последних стадиях болезни появляются расстройства глотания, наклонность к пролежням, ритмическое скрипение зубами, ломкость костей, отэматома, неудержимое падение веса (который в начале болезни часто си­льно повышается), и при явлениях ослабления деятельности сердца наступает смерть, если она не наступила еще гораздо ра­ньше вследствие случайной инфекции, глотательной пневмонии или паралитического припадка. Связь паралича с сифилисом, уже давно предполагавшаяся на основании анамнеза, нашла свое подтверждение в нахождении Вассермановской реакции в крови почти во всех случаях прогрессивного паралича без иск­лючения; эта реакция почти всегда резко выражена и в спинно­мозговой жидкости; кроме того в ней, как правило, удается констатировать нуклеоальбумин (“фаза 1” Nonne). Число клеток в цереброспинальной жидкости более или менее резко увеличе­но; преимущественно это лимфоциты, а кроме того плазматиче­ские клетки и клетки, служащие для удаления продуктов распада (Abraumzellen).

Из клинических форм паралича можно выделить следую­щие:

A) Дементная форма (случаи 27, 31). При ней констатируется простое умственное оскудение, развивающееся то более медлен­но, то более быстро, особенно после припадков, с равнодуш­ным, большею частью довольным настроением и ослаблением воли. Временами скудные бредовые образования и бессмыслен­ные действия. По большей части равномерно прогрессирующее, но не очень быстрое течение, без значительных колебаний (мно­го припадков). Самая частая форма.

B) Депрессивная форма (случаи 25, 29). Начало с расстройст­ва настроения тоскливого или тревожного характера; ипохондрические бредовые идеи, часто совершенно бессмысленные (“микромания”; иногда идеи греховности или преследования; иногда состояния сильнейшего страха и возбуждения, попытки на самоубийство. Несколько более быстрое течение; не очень частая форма.

Встречаются также ступорозные состояния с кататоническими (ср. II. 6, Е) явлениями или без них (автоматическая подчиняемость, негативизм, стереотипии).

С. Экспансивная (классическая) форма (случ. 26, 30). Начало с депрессивного или повышенного настроения, раздражитель­ность, беспокойство. Развитие бессмысленного, нелепого, не­стойкого и доступного внушению бреда величия (“мегаломания”) с необыкновенными планами, расточительностью и бестолковою деятельностью. Быстрое нарастание, через некоторое время успо­коение или постепенное побледнение идей величия при прогрес­сирующем слабоумии. Сравнительно медленное течение. Возможны далеко идущие и иногда длительные улучшения (случ. 30); припадки довольно редки. К этой форме относится прибли­зительно у всех случаев.

Иногда наблюдается нерегулярная смена депрессивных и экспансивных состояний (циркулярная форма; случ. 30).

D). Ажитированная форма (случай 28). Начинается часто сразу. Развитие нелепого, спутанного бреда величия с очень си­льным все нарастающим возбуждением. Иногда стремительный душевный и телесный распад в течение немногих недель (галопирующий паралич). Редкая форма; часто улучшения.

Иногда в начале паралича наблюдаются даже у не алкоголи­ков состояния, которые очень похожи на delirium tremens.

Е). Атипические формы. В незначительном числе случаев на­блюдаются разного рода более редкие формы паралича: Лиссауеровская, с преобладающим заболеванием задней части мозга и

ясно выраженными очаговыми явлениями, далее случаи, при которых сильнее поражены другие части мозга: мозжечок, зрите­льный бугор. При совсем единичных случаях “стационарного” паралича течение болезни может затянуться от одного до двух десятилетий с многократными ремиссиями и небольшими ухуд­шениями.

F). Юношеская форма (случай 33) Паралич может также раз­виться на почве наследственного сифилиса, обыкновенно в воз­расте ю лет. Часто предшествуют разного рода сифилитические расстройства, сыпи, детские судороги, атрофия зрительного нерва, кератит, заболевания уха, инфантилизм, умеренное сла­боумие. Клиническая картина соответствует обыкновенно дементной форме с медленным течением, растягивающимся на многие годы. Нередко наблюдаются необыкновенно многочис­ленные, кратковременные эпилептиформные припадки без по­следующих явлений паралича, далее наличность рефлекса Бабинского, с длительной дорсальной флексией большого паль­ца. Юношеский паралич показывает, что сифилис представляет из себя единственную основную причину страдания и что все другие влияния играют лишь второстепенную роль.

При лечении прогрессивного паралича до сих пор можно от­метить до некоторой степени удовлетворительные результаты лишь в смысле борьбы с отдельными болезненными явлениями (постельное содержание, длительные ванны, успокоительные средства при состояниях возбуждения; самая тщательная чистота, частая перемена положения, в случае надобности содержание в ванне — для предохранения от пролежней; промывание пузыря при расстройстве мочеиспускания и т. п.). Результаты антисифи­литического лечения сомнительны, иногда даже неблагоприят­ные. По-видимому, иногда способствует наступлению ремиссий комбинация вливаний сальварсана (каждые 8 дней по 0,3—0,6 до общего количества 4,5) с последующими впрыскиваниями Natri­um nucleinicum (каждые 5—6 дней по 0,5—2,0). Рекомендуются также впрыскивания туберкулина.

Дизаденоидные заболевания

А. Тиреогенные психозы.

а) Психозы при Базедовой болезни. Обыкновенными сопутст­вующими явлениями при этом страдании бывают — повышенная эмоциональная возбудимость, живые колебания настроения, неу­стойчивость и беспокойство, которые присоединяются к сомати­ческим симптомам (мягкая диффузная струма, ускорение пульса, экзофтальм, отставание движения век при взгляде вниз, редкость моргания, слабость конвергенции, дрожание, мускульная сла­бость, легкое покраснение, потение, поносы). Совершенно в виде исключения наблюдаются делирантные состояния со страхом и возбуждением, которые должны быть поставлены в связь, как и отмеченные выше расстройства, с отравлением секретом щито­видной железы. Не очень редко бывает, по-видимому, комбина­ция с маньякально-депрессивными заболеваниями, еще чаще наличность истерических явлений. Прогноз в выраженных слу­чаях сомнителен; приблизительно четвертая часть больных погибает большею частью от паралича сердца. Лечение молоком коз, лишенных щитовидной железы (“родаген”), повидимому, приносит мало пользы; несколько действительнее, пожалуй, сы­воротка баранов, у которых вырезана щитовидная железа (“анти-тиреоидии”). В более тяжелых случаях рекомендуется частичное удаление щитовидной железы; в других случаях ограничиваются ледяными обертываниями шеи, постельным содержанием, оби­льным молочным питанием, применением бромистых солей, ваннами.

Более частые, медленно протекающие и сравнительно безо­бидные формы обозначаются Stern'OM, как “базедовоид” и от­граничиваются от настоящей Базедовой болезни.

в) Микседема. Утрата всех функций щитовидной железы вследствие ее заболевания (атрофия), разрушения или оператив­ного удаления влечет за собою у взрослого кроме тестообразного “микседематозного” утолщения кожи и слизистых оболочек (уменьшение выделения пота и слез, запоры, расстройства пита­ния волос, ногтей, зубов), затруднение понимания и мышления, ослабление способности запоминания и памяти, равнодушие и безволие, иногда также состояние депрессии. Иногда наблюда­ются эпилептиформные судороги или припадки тетании. Безо­шибочным, быстро и блестяще действующим лечебным средством является тиреоидин (по 0,1 ежедневно 1—3 раза).

с) Кретинизм (случ. 75). Разрушение или перерождение щи­товидной железы у ребенка влечет за собою кроме явлений мекседемы тяжелые расстройства роста, карликовый рост, запоздалое окостенение, неправильность основания черепа (запавшее осно­вание носа) с расширением черепной коробки, искривление по­звоночника, укорочение и утолщение пальцев, выпячивание живота с пупочной грыжей, замедление или отсутствие полового развития, замедление обмена веществ. Эта картина болезни мо­жет обусловливаться единичными заболеваниями щитовидной железы (инфекционными болезнями, сифилисом, туберкуле-

зом) — спорадический кретинизм, но гораздо чаще наблюдается эндемический в Альпах (Wallis, Karnten, Steiermark), в Оденваль-де, в Нижней Франконии во всевозможных степенях развития (также и у животных), по-видимому, в связи с питьевой водой (возможно, что возбудителем болезни является микроорганизм), обыкновенно с развитием зоба. Психическое состояние обнару­живает психическую тугоподвижность с добродушием, которая может представлять все степени от самого глубокого слабоумия до самого легкого, граничащего с душевным здоровьем. Улучше­ние условий жизни, особенно доставление хорошей питьевой воды, повело всюду к постепенному уменьшению эндемического кретинизма. В отдельных случаях ранним длительным примене­нием вещества щитовидной железы (тиреоидин) достигались за­мечательные результаты.

В. Расстройства вследствие заболеваний других желез внут­ренней секреции (случай 74). Железы внутренней секреции имеют большое значение для психического и физического развития, ясно из тех расстройств, которые причиняет их заболевание. В области психики дело идет по большей части об известной незре­лости, о легкой, реже тяжелой степени слабоумия, детскости эмо­циональной жизни, слабости воли; что же касается соматических симптомов болезни, то они различны в зависимости от характера пораженной железы. Так как отдельные железы кроме того состо­ят из различных составных частей, которые могут заболевать са­мостоятельно, то получаются весьма разнообразные, сложные, допускающие различное толкование клинические картины. Их психиатрическое значение, вследствие редкости и слабого разви­тия психических расстройств, сравнительно не велико.

Разрастание передней дольки гипофиза влечет за собою ги­гантский рост, атрофия ее — карликовый рост, поражение зад­ней дольки — тучность с нарушением полового развития (dystrophia adiposo-genitalis). Разрушение шишковидной железы причиняет, по-видимому, ускоренный рост, тучность и раннее половое созревание; подобным же образом действует чрезмер­ное развитие коры надпочечников, между тем как ее атрофия ве­дет, по-видимому, к задержке роста и состояниям психической слабости.

Поражение половых желез может сопровождаться гигант­ским ростом или тучностью, быть может в зависимости от учас­тия различных составных частей железы. Наконец, от преждевременной атрофии вилочковой железы ставится в зави­симость слабоумие с карликовым ростом и большою ломкостью костей.

II. Психозы вследствие внутренних болезненных процессов в организме

I. Эндогенные мозговые заболевания

Мозговые опухоли могут вызывать душевное расстройство во-первых путем повышения внутричерепного давления, а затем вследствие разрушения ткани коры. В общем наблюдаются следу­ющие явления: психическая тугоподвижнось, забывчивость, бед­ность мысли, эмоциональная тупость то с подавленным, то с веселым настроением (опухоли лобных долей), безволие, позд­нее — недостаток осмышления, дезориентировка, иногда обманы чувств, ложные воспоминания, скудные бредовые образования, состояния возбуждения или ступор.

Затем, в зависимости от местонахождения опухоли наблюда­ются нервные явления раздражения или выпадения, к которым могут еще присоединяться психогенные расстройства, ослож­няющие картину болезни. В тех случаях, когда локализация опу­холи может быть точно определена, возможна попытка оперативного ее удаления, однако надежды на успех по большей части бывают не блестящи, принимая во внимание злокачест­венность заболевания, нерезкость границ опухоли и опасность самого вмешательства.

Редкое заболевание мозга с характером опухоли представля­ет туберозный склероз (превращение более или менее многочис­ленных мозговых извилин в разращения глии с гибелью нервной ткани и скоплением разной формы “больших” нервных и глиоз-ных клеток, далее глиозные опухоли желудочков мозга). Тубе­розный склероз часто сопровождается маленькими кожными опухолями, именно adenoma sebaceum, далее опухолями в поч­ках и сердце. Клинически он представляет картину постепенно нарастающего слабоумия с судорожными припадками. Анало­гичные расстройства наблюдаются при “мегаленцефалии” — диффузном разрастании глии с задержками развития и гибелью мозговой ткани при сильном увеличении веса мозга. Следовало бы еще отметить группу еще менее выясненных, более ограни­ченных, быть может связанных с изменениями сосудов, мозго­вых заболеваний, которые мы объединяем под названием “лобарного склероза” (гибель нервной ткани с последующим раз­растанием глии в более ограниченных участках мозга). Они так­же обусловливают прогрессирующее слабоумие со сменой явлений раздражения и выпадения, по-видимому преимущест­венно в детском возрасте.

2. Семейные мозговые заболевания.

В маленькой группе довольно редких заболеваний особое при­чинное значение предрасположения обнаруживается определенно выраженной посемейностью их возникновения. Эта область силь­но суживается, если строго исключать всякую возможность сифи­литического происхождения. Классическим примером является хорея Huntington'a, которую иногда можно бывает проследить в целом ряду поколений. Дело идет о незаметно начинающемся в среднем возрасте, медленно прогрессирующем, неизлечимом сла­боумии с хорееподобными подергиваниями, в основе которого ле­жит хроническое заболевание клеток коры и полосатого тела, ведущее к их гибели. Равным образом сюда принадлежит амауро-тическая идиотия, поражающая нескольких братьев и сестер одно­го за другим в первые годы жизни, особенно в польско-еврейских семьях, и через несколько лет ведущая к смерти. Быстро развиваю­щееся, глубокое слабоумие сопровождается слепотой (бледный диск с вишнево-красным пятном в области macula), параличем и атрофией мышц, контрактурами, судорогами. В основе лежит общее своеобразное заболевание нервных клеток (вздутие, верете­нообразное расширение отростков, отложение продуктов распада). Аналогичный болезненный процесс, но медленнее протекающий и не ведущий к смерти, наблюдается и у детей старшего возраста (юношеская форма амауротической идиотии). Наконец, следует упомянуть еще также фамильную форму: “aplasia axialis extracorti-calis congenita” — в детстве наступающее, медленно развивающееся умеренное слабоумие со спастическими явлениями, при котором удается доказать наличность распространенного исчезания миэли-новых оболочек в большом мозгу и мозжечке.

3. Артериосклеротические душевные расстройства

Обслуживающие мозг кровеносные сосуды могут быть изме­нены болезненным процессом, который мы называем артериоск-леротическим. Развитию артериосклероза благоприятствуют длительные душевные напряжения, сифилис и определенные яды, вводимые извне (алкоголь, табак, свинец) или же развиваю­щиеся на почве обмена веществ (адреналин). Происходит прежде всего поражение стенки сосуда, которое ведет к расщеплению эластической мембраны и к утолщению стенки путем процесса, связанного с разрастанием соединительной ткани; этот процесс ведет к распаду, к образованию язв, гиалиновому перерождению и обизвествлению. Вследствие этого получается, во-первых, су­жение просвета сосуда до его полной закупорки, а затем хруп-

кость оболочки, образование аневризм и кровоизлияний в окружающую ткань. Последствием является недостаточное пита­ние соответствующих областей, медленное их расплавление или размягчение и, при известных обстоятельствах, разрушение из­лившееся кровью. Распространение артериосклеротических из­менений может быть весьма различным, касаться больше то тех, то других сосудистых областей, занимать более или менее обшир­ное пространство. Отсюда происходит большое разнообразие клинических картин болезни, общей особенностью которых яв­ляется одновременное развитие психического упадка и очаговых явлений; они делаются еще многообразнее благодаря тому, что к ним присоединяются довольно часто старческие, алкогольные, сифилитические патологические симптомы, а также последствия артериосклеротических заболеваний других органов (почек, серд­ца). Обозначение и отграничение отдельных болезненных форм является поэтому довольно произвольным.

А. Артериосклеротические состояния психической слабости. Постепенно развивающаяся на 6 или 7 десятке жизни, реже ра­ньше, недостаточность питания коры выражается прежде всего затруднением усвоения восприятий, ослаблением умственной подвижности, повышенной утомляемостью, рассеянностью, за­бывчивостью (имена, числа), ослаблением памяти, дезориенти­ровкой, сужением круга идей, затруднением в подборе слов; при этом имеется выраженное ощущение собственной болезни, ко­торое может принять ипохондрическую форму; слабодушие, ча­сто в форме судорожного смеха или плача по всякому поводу, малодушие, нередко недовольство жизнью, потеря работоспо­собности, потребность в покое, отсутствие планомерности в действиях.

Со стороны физической наблюдаются — вялость черт лица и всей фигуры, гемипарезы или контрактуры, неравномерность пателлярных рефлексов, расстройства ощущений и ложные ощущения, неуверенность походки, речи и письма, припадки, головокружения, обмороки, наконец, инсульт (внезапная потеря сознания с предвестниками или без них; после прихода в себя односторонний паралич, сначала вялый, позднее спастический; в некоторых случаях асимболические, афазические, апрактиче-ские, гемианопсические расстройства; медленное восстановле­ние функций, по большей части неполное). К этому присоединяются общие признаки артериосклероза: извитость и жесткость доступных ощупыванию сосудов, повышение кровя­ного давления, расширение сердца, твердый, неравномерный, с перебоями пульс, сильное учащение пульса после небольших

напряжений; часто белок в моче. После припадков, которые мо­гут повторяться более или менее часто, во многих случаях в сла­бой форме, обнаруживается по большей части нарастание умственной слабости, которая в конце концов может достигнуть высокой степени. Вследствие очагового распространения болез­ненного процесса по большей части удается установить, что на­ряду с резкими явлениями выпадения, отдельные способности остаются сохраненными сравнительно долго. Часто бывают вы­ражены депрессивные идеи; иногда дело доходит до состояний возбуждения со спутанностью и страхом, в некоторых случаях с быстрым физическим и психическим распадом.

Субстрат страдания образуют сначала быть может лишь бо­лее легкие расстройства питания вследствие недостаточности снабжения кровью, а затем также расплавление нервной ткани при медленной закупорке мелких сосудов коры, далее рассеян­ные мелкие и более крупные очаги размягчения и кровоизлия­ния. Распространенное заболевание длинных сосудов белого вещества (хронический субкортикальный энцефалит) служит причиной гибели многочисленных проводящих путей и вместе с тем разнообразных очаговых явлений при наличности глубокого слабоумия.

Некоторые, развивающиеся на 5 — 7 десятке жизни, формы поздней эпилепсии (“epilepsia tarda”), вероятно также находятся в причинной зависимости от артериосклероза; алкоголизм при этом, по-видимому, является важным благоприятствующим мо­ментом.

В. Апоплектическое слабоумие (случ. 34) Если удар, как это часто бывает, обусловливается кровоизлиянием во внутренней капсуле, то общее поражение душевной жизни может сначала оставаться незначительным, пока не будет сильнее вовлечено в страдание кровообращения в коре. Поэтому часто наблюдается, что после исчезновения первых бурных явлений (потери созна­ния, спутанности, возбуждения) удар оставляет после себя срав­нительно незначительные психические расстройства, хотя выраженная гемиплегия продолжает долго существовать. Это “апоплектическое слабоумие” характеризуется забывчивостью, умеренным ослаблением памяти, утомляемостью, капризно­стью, внушаемостью в эмоциональной и особенно волевой сфе­ре; оно может оставаться неизменным в течение многих лет, если новые очаги (наступление афазических расстройств, сло­весной глухоты, асимболии) или распространение поражения на мелкие сосуды коры,— не повлекут за собой прогрессирующего ухудшения психического состояния.

Поскольку известны причины артериосклероза, приходится думать о профилактических мерах (воздержание от алкоголя и табака, своевременное, энергичное лечение сифилиса, спокой­ная, регулярная жизнь, простая диета, физический труд). Раз­вившееся страдание мало поддается лечению (покой; пожалуй diuretin три раза в день 1,0, всегда в течение нескольких дней; небольшие дозы иода, 0,5—0,3 в день; нитроглицерин; углекис­лые ванны).

4. Пресенильные душевные расстройства

Что возраст обратного развития благоприятствует возник­новению душевных расстройств, доказывается частным воз­никновением в этом возрасте меланхолических приступов, относящихся к маниакально-депрессивному психозу (ср. ниже I, i). Некоторые наблюдения говорят далее за то, что существу­ют, хотя и в небольшом числе, психозы, особенно свойствен­ные этому возрасту; к сожалению, точная характеристика отдельных форм этих психозов в настоящее время еще не воз­можна. Первую группу составляют быстро развивающиеся, чрезвычайно тяжелые состояния импульсивного возбуждения со страхом, с причудливыми бредовыми образованиями; на эти состояния не оказывают влияния ни психическое воздействие, ни лекарства или другие врачебные мероприятия и, как прави­ло, быстро наступает смертельный исход: патолого-анатомиче-ское исследование обнаруживает тяжелые и распространенные микроскопические разрушения нервной ткани.

Затем, наблюдаются разнообразные клинические картины, при которых обнаруживаются кататонические симптомы (авто­матическая подчиняемость, однообразные словесные выраже­ния и движения, разорванность психики, недоступность, бессмысленное противодействие, напряженная связанность, до­ходящая до ступора), затем то более депрессивная, то более экс­пансивная окраска настроения и обычно появляющихся здесь бредовых идей. Эта, конечно, еще сборная группа, наверно лишь частью принадлежит к раннему слабоумию (сравн. ниже 6) — “поздние кататонии”. Различные, особенно анатомические дан­ные, говорят за то что наряду с этим существуют еще другие, пока невыясненные заболевания. То же самое следует сказать относительно параноидных психозов, весьма частых в возрасте обратного развития. Хотя многие из них должны быть рассмат­риваемы как проявления раннего слабоумия, как параноидные деменции, однако такое толкование не может быть обобщено на все случаи.

Своеобразное параноидное заболевание в возрасте обратного развития (у женщин) представляет, по-видимому, довольно ред­кий “пресенильный бред ущерба” с характерно-расплывчатыми, неустойчивыми, выростающими из недоверчиво-боязливого на­строения, поддающимися внушению идеями преследования или ревности, которые проявляются в течение ряда лет, не будучи окончательно коррегированы, но и не подвергаясь дальнейшему развитию. Дело не доходит ни до развития расстройств воли, ни до слабоумия; занятие трудом и отвлечение оказывают благопри­ятное действие.

5. Старческие душевные расстройства.

А. Старческое слабоумие. Психические изменения, происхо­дящие уже в обычных условиях здоровья в старческом возрасте, могут приблизительно с конца 7-го десятка приобрести болез­ненный характер. Наряду с затруднением усвоения восприятий, которое сказывается в медленном течении процесса восприятия и быстром его побледнении, а также в недостаточном понима­нии сложных впечатлений, на первый план выступают рас­стройства памяти и способности запоминания, которые могут вести к дезориентировке относительно лиц, окружающего и жизненного положения, а также часто к псевдореминисценци­ям. Далее, обнаруживается оскудение запаса идей, ослабление способности воображения, неспособность к творческой работе мысли, наклонность застывать в привычном круге представле­ний, недоступность для новых познаний и идей, неподвижность психической жизни. Этим изменениям соответствует в области эмоций и воли безучастность, сужение интересов, эгоизм (страсть к наслаждениям, скупость), раздражительность, кап­ризность; настроение то ворчливо-плаксивое, то нелепо-весе­лое; далее упрямство и нетерпимость, с одной стороны, слабость воли и подчиняемость, с другой. На этом фоне развиваются не­редко состояния депрессии с преобладанием ипохондрических бредовых представлений, а также с причудливыми идеями пре­следования, реже величия, затем состояние возбуждения, осо­бенно в форме делириозной спутанности. Особенно часто ночное беспокойство с бесцельным блужданием по дому, после чего днем следует утомление и сонливость.

Из физических признаков старости следует отметить дрожа­ние, мускульную слабость, дряхлость, походку маленькими шаж­ками, ослабление реакции зрачков, помутнение хрусталика, притупление слуха, потерю зубов, ломкость костей. Весьма часто присоединяются еще явления более или менее сильно выражен-

ного артериосклероза; приступы головокружения и обмороки, ге-мипарезы, асимболические, парафазичские, апрактические расстройства, персеверации. Чем сильнее выражены эти артери-осклеротические осложнения, тем раньше может развиться кар­тина старческого слабоумия (случай 36).

В. Под названием пресбиофрении (случай 35) объединяются заболевания преклонного возраста, которые представляют в наи­более чистом виде характерные старческие черты; прежде всего почти полную потерю способности запоминания и резкое рас­стройство памяти при сносно сохранившейся способности пони­мания. Из этого развивается у общительных и доступных больных, которые еще до некоторой степени обладают необходи­мыми для повседневной жизни знаниями, — поразительная дез­ориентировка в окружающем, в их положении, а также в событиях собственной жизни и самых важных переживаний из их прошлого. Пробелы памяти заполняются при побуждении подхо­дящими псевдореминисценциями. Неспособности уловить гру­бые противоречия в данных чувственного опыта и в определении времени часто не соответствует правильность в пользовании бо­лее общими понятиями. Настроение по большей части веселое, несмотря на существующее до известной степени сознание собст­венной болезни; поступки и влечения в общем корректны и целе­сообразны, хотя, впрочем, ошибочная ориентировка и ночное беспокойство могут привести больных к разного рода неправиль­ным действиям. Признаки выраженного артериосклеретического заболевания обыкновенно отсутствуют как в клинической карти­не, так и анатомических данных. Зато констатируется распро­страненная гибель нервных клеток (жировое перерождение, остатки утолщенных и омертвевших фибриллей) и мякотных во­локон, а также мелковолокнистое разрастание глии с явлениями обратного развития, далее рассеянные отложения продуктов рас­пада в виде друз, которые заключены в сеть глиозных волоконец. Где имеется заболевание сосудов, дело идет о медленной закупор­ке мелких артерий коры с последующим сморщиванием клино­видных участков ткани (“старческое запустение коры”).

К старческим заболеваниям должна быть отнесена довольно редкая болезнь Alzheimer'а, хотя она развивается часто уже на шес­том или даже к концу пятого десятка жизни. При этом дело идет о постепенном развитии крайне глубокого слабоумия при сравни­тельно хорошей сохранности эмоциональной возбудимости; бо­лезнь сопровождается сильными контрактурами, особенно в ногах, резким расстройством речи в форме логоклонического на­бора слогов, а также часто отдельными эпилептиформными при-

падками. Смерть наступает после долголетнего течения болезни обычно от случайных заболеваний; анатомически констатируют­ся распространенные, очень тяжлеые изменения нервных клеток, весьма многочисленные друзы и обильное разрастание глии.

С. Старческий бред преследования. Бред при еще не очень дале­ко зашедшем старческом слабоумии принимает иногда параноид­ные формы. На почве иллюзорных, часто также галлюцинаторных ложных восприятий, развиваются идеи преследования, по боль­шей части скудного содержания, иногда наряду с этим также отде­льные идеи величия; бредовые идеи могут держаться долгое время, но при перемене обстановки часто быстро пропадают. Настроение то раздражительное, то повышенное; бред может повлечь за собой болезненные поступки (защитительные мероприятия, нападения, приступы ярости). Старческие изменения выражаются при этом в расстройствах запоминания, слабости памяти, ложных воспомина­ниях, неясной ориентировке, бедности мысли, упрямстве, бесце­льности и бессмысленности поступков.

Лечение старческих психозов естественным образом огра­ничивается наблюдением и уходом, в случае надобности воз­действием на отдельные болезненные симптомы (беспокойство, страх, слабость сердца, бессонница).

6. Dementia praecox Schizophrenia (случ. 10—18)

Большинство неизлечимых больных, скопляющихся в психиатрических больницах, принадлежит к преждевременному слабоумию, клиническая картина которого характеризуется прежде всего более или менее далеко идущим распадом психиче­ской личности с преобладающими расстройствами чувства и воли. При хорошей сохранности способности понимания и рас­судительности обыкновенно появляются, чаще всего на третьем десятке жизни, галлюцинации, особенно слуха, а затем осяза­ния, а также и других чувств. На почве галлюцинаций развива­ются бредовые представления по преимуществу неприятного или ипохондрического, а позднее та<