Артериосклероз и старческое слабоумие

Болезни мозга, о которых мы говорили на последних лекциях, объяснялись определенной, извне проникшей в тело причиной. Сегодня мы займемся расстройствами, которые хотя и обнаруживают много сходных черт, однако имеют совершенно другую этиологию.

Как вы с первого взгляда видите, 58-ми летняя крестьянка, {случай 34), которая входит волоча ноги, парализована с правой стороны. Рука в согнутом положении, тесно прижата к телу, кисть висит, цианотична несколько отечна и холодна на ощупь. При пассивных движениях вы ясно замечаете сильное напряже­ние в слегка согнутых пальцах; только применяя известную силу, удается их выпрямить, при вытяжении руки тоже замеча­ется легкое сопротивление. Больная сама в состоянии делать то­лько небольшие слабые движения пальцами и рукой. Правая нога при хождении слегка приволакивается. Чувствительность к прикосновению и уколам булавкой справа сильно понижена, но оказывается и слева слегка притуплённой во всяком случае бо­льная не делает защитных движений. Коленный рефлекс слева сохранен, справа повышен; здесь есть и небольшой клонус сто­пы. Движения глаз, зрачки и глазное дно не представляют ника­ких болезненных изменений. Пульс довольно полон и жёсток.

Более тщательное исследование больной очень затрудняется тем, что она совершенно афазична. Единственные слова, кото­рые она в состоянии произносить и постоянно повторяет это: “Я хочу в постель”. Удается, однако, показать, что она понимает простую речь. Просьбу дать руку, показать язык она обыкновен­но исполняет, хотя и очень медленно и тяжело. При этом она об­наруживает склонность повторять одно и то же движение, хотя бы ее после просили о другом. Только постепенно она овладева­ет новой задачей. Сложных требований она, по-видимому, со­всем не понимает. Она еще делает слабую попытку на просьбу подать парализованную руку, но совершенно не знает, что де­лать, когда ее просят Левой рукой взяться за правое ухо. Она, мо­жет быть, высунет тогда язык, или закроет глаза, или сделает какие-нибудь другие попытки неправильных движений.

Конечно, трудно на первых порах сказать, обусловливается ли это поведение неспособностью целесообразно производить правильно задуманные движения, т. е. парапраксией, или недо­статочным пониманием требования. В пользу первого толкова­ния говорит, может быть, то наблюдение, что больная при перемене требования сначала безусловно склонна повторить прежнее движение, но потом исправляется. С другой стороны, при, правда очень минимальных, самостоятельных волевых дви­жениях больной не бросалось в глаза, чтобы ей доставляло осо­бенные затруднения приводить в исполнение свои намерения или чтобы она делала нечто неправильное.

Но далее удается с несомненностью показать, что на самом деле понимание слов у нее пострадало. Если ей показать две различных монеты и попросить взять большую по величине или по ценности, то смысл требования, очевидно, остается для нее со­вершенно неясным. Она берет то одну, то другую в руку, снова кладет их и вопросительно смотрит на врача, не понимая, чего от нее хотят. Если, однако, сам предмет имеет в себе нечто, что позволяет угадывать наше намерение, то задача исполняется ею без долгого колебания. Так, ключом она делает движение отмы­кания, коробку спичек она открывает и вынимает спичку, хотя это с одной рукой представляет для нее довольно большое затруднение, нож она открывает даже при помощи зубов. Врача, которого она случайно знала раньше, она очень живо приветст­вовала и поняла, что говорят о нем, когда ее попросили найти его в толпе окружающих. И сейчас она на мой вопрос легко на­ходит врача своего отделения и несколько раз приветливо кивает ему головой, усердно бормоча при этом свою однообразную фразу.

Из этих наблюдений мы должны заключить, что больная в общем довольно хорошо воспринимает и применяет получаемые впечатления; она лишь недостаточно понимает обращенные к ней слова. Таким образом, рядом с полной неспособностью го­ворить существует и довольно высокая степень словесной глухо­ты. Больная не обнаруживает особенно заметной окраски настроения она в общем равнодушна, мало интересуется окру­жающим, много спит. Если на нее обращают много внимания, то она становится приветливой, если оставить ее без внимания, то она плачет, так было, напр., когда один раз забыли вывести ее вместе с другими больными в сад. Желаний или страха она не выражает; возбуждений не замечалось. Поведение ее совершен­но правильно, она опрятна, ест сама, здоровается с врачом, охот­но исполняет предписания.

За 4 месяца, как больная у нас, ее телесное и душевное состояние в существенном не изменилось; только вначале она была неопрятна, ее приходилось кормить, она казалась слабоум­ней, чем сейчас. Это течение с самого начала говорить против предположения о паралитическом заболевании, так как наблю­даемые в тех случаях очаговые явления, за редкими исключения­ми, обыкновенно очень быстро сглаживаются. Мы вынуждены поэтому принять, что здесь, вероятно, имело место более ограни­ченное разрушение коры в области островка, которое распростра­нилось с одной стороны на третью мозговую извилину, а с другой на височную долю. На самом деле больная перенесла два удара, первый — легкий — восемь месяцев тому назад, второй — три недели, спустя. После первого она еще в состоянии была исполнять свои домашние работы; после второго наступил силь­ный паралич правой руки и потеря речи. Вместе с тем больная перестала спать, стала тревожна, спутана, возбуждена, хотела лишить себя жизни и однажды даже бросилась в реку, но сама же вышла назад. До, того она, говорят, всегда была здорова и жизнерадостна, в молодости у нее был незаконный ребенок. Ее бабушка была душевнобольна.

Если мы захотим составить себе суждение о том, какого рода болезненный процесс в мозговой коре мы имеем перед собой, то, в виду повторных припадков, внезапного появления рас­стройств и их большой продолжительности и постоянства мы раньше всего должны будем думать о кровоизлиянии или заку­порке сосудов. Но кроме того глубокие изменения всей душевной жизни, а именно большая тупость больной, которая вряд ли мо­жет быть объяснена одним ограниченным разрушением коры, с большой вероятностью указывает на более общее участие мозго­вой коры в болезненном процессе. Мы поэтому можем, по-ви­димому, себе представить, что артериосклеротические процессы в мозговых сосудах вызвали сначала расстройства питания, а за­тем очаги размягчения. За это понимание говорит также возраст больной. Артериосклероз обыкновенно развивается на 6—7 де­сятке жизни, только в исключительных случаях раньше. Разви­тию его благоприятствует злоупотребление алкоголем, сильное курение табаку, а также частые душевные волнения и чрезмер­ное телесное напряжение, далее роскошный образ жизни; об­щим результатом всех этих причин может явиться повреждение стенок сосудов. Безусловно важную роль играет и луэс, однако пока еще остается открытым вопрос, насколько некоторые вы­званные им болезни сосудов могут быть сближены с остальными формами артериосклероза.

Медленное развитие страдания не позволяет думать о суще­ственном улучшении, скорее нужно ожидать дальнейших ударов, которые еще ухудшат состояние апоплектического слабоумия, ко­торое мы имеем перед собой, или положат конец жизни. Обыкно­венно пытаются бороться с болезнью приемами iodkalium'a, в маленьких дозах диуретина и нитроглицерина, но не следует воз­лагать на это больших надежд1.

Существенно отличную картину представляет 72-х летняя женщина (случай 35), которую привезли к нам полгода тому на­зад. Она прежде была телесно и душевно всегда здорова, вышла замуж 30-ти лет и родила 4-х детей, из которых двое еще живы. О наследственном предрасположении мы не могли ничего узнать. Со времени смерти мужа, которая последовала после 7½ летней семейной жизни, у этой женщины было много забот. Значитель­ное изменение произошло с ней, однако, приблизительно 1 год тому назад, после того, правда, как она уже несколько лет рань­ше часто жаловалась на головные боли и головокружения. Боль­ная постепенно стала забывчива, путалась во времени, да и в домашних делах, не знала ела ли она уже, не узнавала окружаю­щих. Свою дочь она принимала за свою сестру, много говорила о своих покойных родителях так, как если бы они были еще живы. Вместе с тем стало замечаться известное беспокойство. Больная стала раздражительна, сердита, недоверчива, вечером не ложи­лась, задолго до рассвета опять вставала, возилась без толку, все хотела куда-то уходить, не в состоянии была больше правильно работать, ела беспорядочно.

Больная мала ростом, держится согнувшись, лицо у нее сморщенное, волосы седые, довольно густые, состояние ее пита­ния очень посредственное, в остальном же, кроме дрожания рук и нерегулярности сердечных ударов не обнаруживается сколь­ко-нибудь заметных расстройств. Она понимает обращенные к ней вопросы, хотя и с известным трудом и только при повторе­нии. Из ее ответов выясняется, что она совершенно не ориенти­рована во времени, месте и окружающем. Она думает, что она здесь на свадьбе; окружающие кажутся ей все знакомыми, она только не может назвать имен, сама жалуется, что стала забыв­чива: “я как-то не умею разобраться в вещах”. По ее словам она так одинока и не заботилась об этих вещах. В качестве текущего года она называет год своего рождения, то какое-нибудь другое число, говорит по переменно что ей 30, 60 или меньше 20 лет, очень возмущена, когда ее называют “старая женщина”. До ее сознания совсем не доходят самые грубые противоречия в ее указаниях времени. Так, она утверждает, что ее дочь на два года моложе ее, ее отцу 60 лет, хотя она самой себе только что дала тоже 60 лет; ее ребенку, 3 года и т. д. Она рассказывает, что она живет вместе с родителями, дедушкой и бабушкой, называет себя своим девичьим именем. Великий герцог зовется Леополь­дом; монета, которую ей показывают — гульдены и крейцеры. Когда ее уговаривают, она вполне согласна в ближайшее время выйти замуж, думает, что какой-то мужчина по соседству вот-вот придет ее посмотреть. Также и в остальном она легко дает себя уговорить; соглашается, когда ей говорят, что вчера у нее были гости или что она ходила гулять, сама развивает даль­нейшие подробности будто бы бывшего, знает кто именно был у нее, что ей принесли, куда она ходила гулять. Достойно, однако, внимания, что ее, несмотря на легкость, с которой она поддается уговорам, нельзя повести к бессмысленным ответам в другой об­ласти, кроме временной последовательности событий. Если ей говорят, что снег черен, то она возражает: “да, конечно, когда на него попадает копоть”. Кровь не черна, но все-таки темна. Виш­ни зелены. “Да, сначала, а потом они делаются красными”. Эти противоречия она, таким образом, хорошо воспринимает, часто даже с юмором. На вопрос, разве вор непорядочный человек, она отвечает, смеясь: “ну, об этом мы не будем говорить”, а ког­да я ей говорю, что она сама украла, она находчиво отвечает: “обыкновенно я этого не делаю, но мой глупый кашель я бы сей­час дала себе украсть”.

Особенно бросается в глаза у данной больной быстрота, с которой вызванные представления снова угасают. Она забывает все события через несколько минут, часто даже почти момента­льно. Врачу, который сделал ей впрыскивание, она тут же жалу­ется, что здесь была девушка, которая ее уколола. На место действительных воспоминаний при этом выступает свободный вымысел. Когда больная однажды завязала себе платком ногу, она рассказывала с небольшими промежутками сначала, что у нее развязался башмак, затем, что она сделала себе повязку, по­тому что, ей попало поленом по ноге, наконец, что врач насту­пил ей на ногу поэтому она должна была завязать ногу. При опытах с показыванием картин и предметов уже через 5!Д впе­чатлений не удерживается, а через 30 она удерживала только */4 из них, после не оставалось ни одного. Что больная сама ощуща­ла эту нестойкость своих представлений, видно из того, что она говорила: “я не знаю, я совсем больше не могу собраться со сво­ими мыслями”.

Настроение больной в общем равнодушное, по временам сердитое, но нередко также веселое, со склонностью к шуткам. Она часто проявляет известное беспокойство, собирает свои вещи, хочет уходить к родителям, на свадьбу, уверяет, что у нее в одеяле ребенок, которого нужно крестить, делается грубой, ког­да ее хотят снова уложить в постель. Сон очень нарушен вслед­ствие беспокойного состояния; ест больная достаточно и при некоторой помощи держит себя опрятно.

Наиболее выдающейся чертой описанной картины болезни является безусловно чрезвычайно сильное расстройство способ­ности запоминания, которое далеко превосходит все, что мы на­блюдали при всех до сих пор виденных формах болезни. Отдельные представления, вызываемые внутренними или внешними процессами, бледнеют столь быстро, что никак не может образоваться связная цепь воспоминаний. Я хочу еще приба­вить, что судя по некоторым признакам, ясность впечатлений, по-видимому, достигается гораздо медленнее, чем у здоровых. Поэтому многие представления исчезают раньше, чем они успе­ли достигнуть известной точности. Можно поэтому до некото­рой степени понять, что из совместного действия этих двух расстройств, может развиться то состояние, которое представля­ет наша больная1.

Уже самый возраст больной заставляет предполагать, что мы имеем здесь дело со старческим заболеванием. Известные явле­ния, сопровождающие преклонные годы, неспособность вос­принимать новые впечатления, удерживать их и перерабатывать вместе с постепенной утратой прежнего душевного багажа вы­ступают здесь перед нами в болезненной форме. Рядом с рас­стройством запоминания сильно бросается в глаза еще потеря давно приобретенных общеизвестных представлений и высокая степень слабости суждения; к этому присоединяется полная не­способность больной исполнять свою повседневную обычную работу и беспокойство ночью. Все эти черты вместе образуют, в известном смысле, чистейшую форму старческого слабоумия, ко­торую мы по примеру Wernicke называем “пресбиофренией”. В основе ее лежит, насколько мы теперь знаем, главным образом, распространенное исчезновение корковой ткани с жировым пе­рерождением; в связи с этим наблюдается мелковолокнистое разращение глии. В противоположность этому сосуды могут остаться неизмененными; закупорки, кровоизлияния, размягче­ния, как правило, не наблюдается. Этому в клинической карти­не соответствует отсутствие очаговых явлений при сильнейшем общем поражении личности.

Однако, картина пресбиофрении в приведенных здесь очер­таниях отнюдь не является обычной формой старческого сла­боумия. Не только, конечно, наблюдаются, всевозможные сте­пени расстройства запоминания и дезориентировка вплоть до старческих изменений, находящихся еще в пределах нормы, но часто примешиваются такие черты, которые напоминают на­блюдения, сделанные нами у артериосклеротической больной. Это, конечно, легко объяснимо, если мы примем во внимание, что заболевания сосудов принадлежат почти к само собой по­нятным немощам старческого возраста.

75-ти летний старик, бывший старший надсмотрщик (слу­чай 36), который сейчас вежливо приветствует нас, совершенно не ориентирован в месте своего нахождения, своем положении и во времени. Если мы обращаемся к нему с вопросом, он долго раздумывает, делает смущенные жесты руками, дергает себя за платье и затем дает ответы совершенно не впопад. Он думает, что он в Берлине; что касается дома, то он “еще ничего не узнал об его названии” На вопрос, что это трактир или школа, он отве­чает колеблясь: “Школа — что-то в этом роде; трактир — это тоже; ведь это тот же дом, неправда ли, тот там снаружи и этот здесь”. Люди вокруг него — это “рабочие”; они в постели, “пото­му что они прежде всего устали от работы; эти люди, что делать, принуждены уже ее делать”. Относительно назначения постелей он выражается так: “они, стало быть, сделаны для употребления; раньше у нас была школа из этого дома, а теперь мы имеем дру­гую категорию”. Врача он раз принимает за таможенного инс­пектора, а затем за оберконтролера; врача он еще здесь не видел. Годом своего рождения он вместо действительного 1840, назы­вает “27” и прибавляет: “Тут я тоже, что то забыл это; это совсем вышло у меня из предмета, из этого предмета”. Свой возраст он называет “73”; о том, какой теперь год, он говорит: “Мне кажет­ся, я это тоже забыл, между прочим”, и дает себя без дальнейших разговоров убедить, что теперь 1919 год. Какой теперь месяц, он тоже не может сказать, точно также, давно ли он у нас, хотя он попал к нам всего 3 дня тому назад. “Это мы еще не так давно в этом доме”, возражает он, и на вопрос, есть ли уже год, как он здесь, он прибавляет: “Я думаю, это еще не столько лет”. Время дня он тоже не уясняет себе, говорит теперь утром, что уже пол­день, он “уже слегка ел”.

Совершенно спутаны понятия больного о времени. Год, по его словам, имеет 100, месяц 12 дней, неделя, правда, 7; 12 не­дель составляют месяц; час делится на 12 лет. День имеет 12 ча­сов, ночь 5—6. В качестве времен года он называет январь, февраль, март, апрель. Такие же ответы он дает тоже на вопросы, как давно длится война, как называются воюющие державы. О войне он почти ничего не может сказать: “Другие — это ведь злые люди”, говорит он, “они очень дурные; они плохие люди по отношению к нам; с этими людьми плохо работать”. — На во­прос, кто воюет, он говорит: “Сейчас я не могу этого вспомнить, трое, четверо; это еще тоже некоторые, которые раньше — те­перь они опять начали”. Он, однако, знает, что война 1870 года “была незначительна против теперешнего”. Далее он знает, что он женат; “это вторая жена; первая умерла”. Но он не может назвать ни имени жены, ни дня свадьбы; “это уже порядочно дав­но”. Он также не знает дня смерти первой жены; “тут я был еще совсем маленьким”, заявляет он, а на дальнейшие вопросы о его тогдашнем возрасте, говорит: “я думаю, 2 года”. Число своих де­тей он знает; относительно их возраста он говорит: “Да, они уже довольно длинные”.

Удивительно лишенные содержания, во многом беспомощ­ные, ускользающие фразы больного, выраженные в обрывках слов, должны возбудить подозрение в существовании афазических расстройств. Если мы сначала исследуем его способность понимания речи, то из предыдущих разговоров уже выяснилось, что он понимает общий смысл обращенных к нему вопросов. В ответ на произнесенные слова он, большей частью, верно пока­зывает соответствующие предметы. Точно также он без колеба­ний исполняет обращенные к нему простые требования подняться, снять пиджак, показать язык. При более сложных требованиях, однако, его понимание речи оказывается недоста­точным. Он не понимает, когда его просят одновременно за­крыть глаза и поднять ногу; ошибается, когда должен найти в коробке менее знакомые предметы, как-то веер, щетку для зу­бов, наперсток. Поражает также, что он без возражения прини­мает бессмысленные утверждения, что летом идет снег, что зимой очень тепло. Шуток он не понимает. Напротив того, жес­ты он понимает совершенно правильно, приходит, когда его по­манят, хочет писать, когда ему подают перо. При чтении он большей частью делает ошибки: Stier вместо Tisch, Stock вместо rot, Masse вместо Messer; он также неправильно называет неко­торые буквы. Иногда ему удается исправить свои ошибки; но он и тогда не в состоянии показать предметы, названия которых он прочитал; точно также он не исполняет письменно данных при­казаний.

Речь больного, кроме указанных особенностей, не представ­ляет на первый взгляд других расстройств. Повторять слова он может без затруднений. При назывании предметов, которое ему, большей частью, удается, он, однако, иногда оказывается несо­стоятельным. Топор это — “что-то вроде, как дровосеки в лесу”, щипцы для орехов — “тоже вроде того, что идет для плотников” и т. п. О пушинке он говорит, “так что предмет, который убира­ют из комнаты; он, конечно, слишком мал”, о воронке, “это сна­ружи, когда женщина берет воду, когда нужно совсем глубоко”, о свечке — “это зажигалка, которой зажигают свет”, о колоколь­чике — “тоже вещь; внизу у нее такая вещь есть, и сверху у нее также вещи, это тоже детям для игры”. Эти выражения показывают, что больной, очевидно, знает значение предметов, но не в состоянии найти названия для них и вообще затрудняется выра­жать свои мысли словами. Он также не умеет назвать некоторых движений или действий, которые проделывают перед ним, как-то плавание, хлопание в ладоши, звонить, лаять, в других случаях это ему удается. С вещами он обращается частью, прави­льно, частью неправильно. В иголку он вдевает нитку, звонит колокольчиком, зажигает свечку, но со столовым ножем обра­щается как с ложкой, не умеет обходиться с гребнем и щеткой. При рисовании, срисовывании и списывании он, большей ча­стью, воспроизводит бессмысленные каракули; но он зато в со­стоянии написать свое имя и под диктовку воспроизвести фразу: “сегодня идет дождь”, правда только с повторением первого и последнего слова. Когда от него требуют написать место своего рождения, то получается только непонятный ряд букв.

Из этих наблюдений можно вывести, что больной обнару­живает значительное расстройство восприятия и понимания произносимых и написанных слов, далее зутруднение в нахож­дении слов, в обращении с предметами и в письме, что мы обыкновенно называем афазией, апраксией, аграфией и что на­блюдается в очень выраженном виде при известных очаговых поражениях мозговой коры. Однако, эти выпадения не полные, а касаются во многих случаях только наиболее сложных дейст­вий, в то время как способность к более обыкновенным остает­ся сносной; но в конце концов они распространяются на всю область восприятий и деятельности. Это наблюдение, по-види­мому, надо толковать так, что мы имеем дело не с отдельными большими мозговыми очагами, а со многими маленькими раз­рушениями, которые поражают различные способности только до известной степени, не разрушая ни одной из них окончате­льно.

При соматическом исследовании этого слабого тщедушного старика, мы кроме неправильной деятельности сердца, грубого дрожания растопыренных пальцев и повышенной чувствитель­ности к надавливанию нервных стволов, как она часто наблюда­ется в преклонном возрасте, находим еще также несомненное повышение кровяного давления, которое по методу Recklinghausen'a выражается в 90 к 220 см воды. Вассермановская реакция в крови отсутствует. Из анамнеза надо упомянуть, что больной пил умеренно и изменился за последние два года. Он выражал идеи ревности, искал под кроватью и с палкой подстерегал за входной дверью соперника; ему казалось, что он ночью его ви­дит. В последние месяцы он совершал различные несообразности оставил открытым кран от газа, разбил несколько часов, переворачивал вверх дном вещи и целыми днями шатался по улицам, так что пришлось привести его к нам.

Этот ход развития болезни, расстройство запоминания и слабость суждения больного соответствуют с самого начала кар­тине старческого слабоумия. Но с другой стороны, мы видим здесь ряд черт, которые указывают на очаговые выпадения. Вме­сте с тем нерегулярный пульс и повышенное кровяное давление говорят о наличности артериосклеротических изменений, но об ударах и параличах нам ничего неизвестно. Мы, таким образом, можем думать, что здесь имеются обширные заболевания мел­ких сосудов мозга, которые не повели к грубым размягчениям, а лишь к многочисленным очагам запустения мозговой коры, как они описаны Alzheimer'oм в качестве основы подобных клини­ческих картин рядом с этим, вероятно, имеется еще и старческое перерождение нервной ткани. Подобное сочетание встречается необыкновенно часто. Само собою разумеется, что мы имеем здесь дело с состояниями, которые более не поддаются лечению1.

XIII лекция