Эпилептическое помешательство

Уже много раз мы встречались с более или менее выра­женной периодичностью болезненных явлений. Причину этой периодичности естественно искать лишь в длительных измене­ниях душевной жизни, проявлений которых мы часто, конечно, вовсе не можем констатировать в светлых промежутках. Совер­шенно то же самое мы видим при многочисленных периодиче­ских явлениях в здоровом организме (пульс, дыхание, сон, менструация и т. д.), при которых нам также еще не ясны дейст­вительные причины периодического их проявления. С другой стороны, как раз в области патологии у нас нет недостатка в на­блюдениях, при которых наряду с периодическими симптомами ясно выступает длительное изменение личности, из чего явству­ет, что отдельные приступы представляют из себя не самостояте­льные заболевания, а лишь проявления основного болезненного состояния. Поучительные примеры в этом отношении, помимо маниакально-депрессивного психоза, представляют исходные состояния при раннем слабоумии с их столь частыми периоди­ческими возбуждениями. Сегодня мы рассмотрим следующую группу болезненных состояний, при которых также, на ряду со стойким слабоумием, более или менее регулярно проявляются быстро протекающие душевные расстройства.

Прежде всего представлю вам 18-ти летнего подмастерья столяра (случай 49), который в течение года поступает к нам уже пятый раз. Он происходит из здоровой семьи, но две его сестры умерли в раннем детстве от судорог. У него самого судорожный припадок появился в возрасте ½ года и повторялся сначала приблизительно раз в три месяца, а затем ежемесячно. Припад­ки часто бывали сериями, иногда и ночью. Года 2 ½ а также года полтора тому назад к судорожным припадкам присоединя­лись еще спутанность, страх, галлюцинации. В таком состоянии больной год тому назад был в первый раз доставлен в клинику. В течение 4 дней у него было 6 припадков, после чего наступило состояние беспокойства и страха (до того он был тих и молча­лив). Он говорил, что должен умереть, перестал спать, молился, куда-то стремился, утверждал, что его товарищи, соседние са­пожники длинными ножами выкололи ему глаза и взамен вставили звериные, вырезали ему горло. Он слышал, как мастер говорил о его смерти. При этом он был спутан, не сознателен, у него кружилась голова. Это состояние продолжалось около недели.

Позднее подобные расстройства повторялись несколько раз и по большей части приводили к помещению больного в клини­ку; здесь они также часто наблюдались. Такие состояния обычно наступали вслед за рядом судорожных припадков, повторявших­ся в течение нескольких дней подряд. Больной тогда становился спутанным, возбужденным, высказывал ипохондрические идеи, что он мертв, у него нет больше крови, не может больше сжать кулака, у него расширились глаза; дальше он говорил, что на его жизнь покушаются, хотят его застрелить, он видел людей, кото­рые на него направляли свое оружие; был очень возбужден, звал на помощь, метался в страхе. Через несколько часов или дней он снова успокаивался, но еще некоторое время настаивал на правильности своих бредовых идей, пока, наконец, не сознавал, что он опять был “сумасшедшим”. Вес тела, резко падавший за время приступа, снова быстро поднимался.

В промежутках между этими состояниями, которые обычно повторялись каждые 3—4 месяца, у больного часто бывали лег­кие судорожные припадки, при которых он терял сознание и наблюдались клонические и тонические подергивания в течение нескольких минут. Далее наблюдались припадки, при которых он лежал в расслабленном состоянии с закрытыми глазами, не реагировал на обращение к нему и на уколы булавкой, но при попытке открыть ему глаза крепко сжимал веки. Зрачки при этом бывали широки, от света суживались; временами бывала каталепсия. Коленных рефлексов не удавалось получить вслед­ствие сильного напряжения; пульс был учащенный. Эти рас­стройства проходили через несколько часов. Наконец, сам больной жаловался на быстро проходящие приступы головокру­жения с дрожанием и слабостью в руках, “как будто собирался наступить припадок”. При этом он не вполне терял сознание и быстро приходил в себя.

Больной — худощав, бледен, с узким лбом, запавшей пере­носицей, прирощенными ушными мочками, высоким небом — уклонения, которые обыкновенно рассматриваются как “при­знаки вырождения”. Зрачки широки, но хорошо реагируют. Дрожание в раздвинутых пальцах; кожные рефлексы — живые. Со стороны психики Вы замечаете у больного прежде всего бо­льшую тугоподвижность мысли; он рассудителен, ориентирован во времени, месте и окружающем, но отвечает необыкновенно медленно, с раздумием; несмотря на полную внимательность, понимает не всегда сразу, чего от него хотят, в своих словах не двигается с места. Признает сам, что он болен, но не много мо­жет об этом рассказать; думает, что последние припадки были совсем легкие. О состояниях спутанности он имеет лишь очень неясное воспоминание. Служители имели револьвер, чтобы его застрелить; он был на небе и видел Бога; все, что ему представ­лялось, он видел ясно перед собой. Часто у него кружится голо­ва, так что он не может ясно думать.

Хотя больной был не плохим учеником, его знания довольно скудны; он не имеет понятия о вещах и отношениях, которые находятся вне его непосредственного кругозора. Его запас пред­ставлений и его суждения приблизительно соответствуют степе­ни развития 10—12 летнего ребенка. Соседние больные и все, что делается вокруг, для него безразлично, поскольку не касает­ся его лично. Наоборот, он выказывает большую привязанность к своей семье, говорит о своем дорогом отце, к которому он бы охотно вернулся. Очень радуется посещениям родных. Поведе­ние его, вне припадков, в общем вполне правильное. Правда, он очень туп, но добродушен и послушен; лишь перед припадками он делается раздражительным и агрессивным. Работает он не много, но выполняет поручаемые ему простые работы тщатель­но, хотя и необыкновенно медленно. Весьма достойны внима­ния при его значительном слабоумии те рисунки зверей и растений, которые больной делает по раскрашенным картинка­ми. В них каждый штрих пунктуально скопированной картинки воспроизведен с такою тщательностью и правильностью, что нет возможности отличить копию от оригинала. Когда же мы дали больному задачу составить диаграмму по данным числам, то он оказался совершенно неспособным выполнить эту крайне про­стую, но требующую известной самостоятельности работу1.

Как исходный пункт для рассмотрения нашего случая, мы берем судорожные припадки, которые появлялись у нашего бо­льного с детства в течение всей его жизни, возникая без всякого повода то в одиночку, то группами. Кроме того, бывали еще лег­кие приступы головокружения, далее ступороподобные состоя­ния, длившиеся по нескольку часов, и наконец так называемые “сумеречные состояния” — несколько более длительные помра­чения сознания со спутанностью и бредом депрессивного харак­тера; все эти состояния многократно повторялись в одинаковой форме. Общей особенностью всех этих расстройств, наступаю­щих в виде припадков, является их самостоятельная, в общем не­зависимая от внешних причин “периодичность”, хотя о строгой регулярности появления приступов не может быть и речи. В этом характере течения болезни заключается один из важней­ших признаков тех патологических явлений, которые мы объе­диняем под названием “эпилепсии”. Среди этих явлений судорожные припадки раньше всего привлекли к себе внимание наблюдателя. Лишь позднее стало известным, что и другие фор­мы припадков имеют то же клиническое значение; что они, как выразился Samt, представляют из себя лишь “эквиваленты” судо­рожных припадков.

Дальнейшие исследования показали, что понятие эпилеп­сии не представляется единым. Уже неоднократно, при рассмот­рении самых различных заболеваний мы встречались с появлением эпилептиформных судорожных припадков — при алкоголизме, сифилисе мозга, прогрессивном параличе, раннем слабоумии, уремии; этим еще далеко не исчерпан ряд таких за­болеваний. Из большого числа страданий, сопровождающихся судорожными припадками, все же с некоторой определенностью может быть выделена основная группа, которую мы обозначаем как “генуиную” эпилепсию, так как мы имеем основание предпо­лагать, что ее причину следует искать во внутренних состояниях организма, вероятно в расстройстве обмена. Согласно имею­щимся до сих пор наблюдениям, эта болезнь, как правило, со­провождается более или менее выраженным изменением всей душевной жизни, которое главным образом проявляется в туго-подвижности психики, ослаблении памяти, сужении круга инте­ресов, эгоизме. Это изменение психики ясно выражено у нашего больного и может доходить до резкого духовного оскудения. Особенно обращает внимание мелочная старательность в дета­лях при неспособности к самостоятельной работе, преобладание повседневного круга представлений при полном пренебрежении но отношению к понятиям более отдаленным и более общего характера, в соединении с симптомом, отмеченным Samt'ом, “восхвалении родных” — равнодушие к чужим и подчеркнутая привязанность к родным. Частая (отмечаемая и в нашем случае) наклонность к религиозной окраске бреда и своеобразная преисполненность надеждами имеют свой источник в смутном стремлении найти какое-нибудь утешение в своем тяжелом не­дуге.

Генуинная эпилепсия — всегда очень серьезная болезнь. Возможно, что в некоторых случаях с лечением или без него на­ступает полное выздоровление, хотя относительно этого вслед­ствие сомнительности отграничения от других форм невозможно высказаться с полной несомненностью. Большин­ство больных постепенно приходят в состояние описанного выше своеобразного слабоумия; в значительном числе случаев течение болезни более тяжелое и больные погибают при учаще­нии припадков. Наиболее действительным средством против припадков оказались бромистые соли в различных соединениях, которые следует давать в течение годов по 4—5 грамм ежеднев­но. Их действие значительно подкрепляется ограничением упо­требления поваренной соли, так как, по-видимому, бром из своих тканевых соединений вытесняется хлором. Далее реко­мендуется по возможности избегать пищи, образующей мочевую кислоту, и проводить по возможности растительную диету.

Большое богатство болезненными явлениями представляет 32-х летний пивовар (случай 50), который переведен к нам из тю­рьмы. Он был в пьяном виде в 5 часов утра удален из трактира, сильно шумел и в заключение, когда его должны были аресто­вать несколько городовых, он неистово кричал, бился и кусался. Хотя он позднее утверждал, что он о всей этой истории ничего не помнит и что с ним случился “припадок”, его приговорили к 14-ти дням заключения, так как описание эпилептического при­падка у Krafft Ebing'a не подходило к его состоянию. К концу срока наказания больной сделался очень возбужденным и агрес­сивным, кричал, что дьявол в его камере, разрушал, что попада­лось под руку, был затем связан и привезен в клинику в смирительной рубашке. Здесь он дал правильные сведения о своей личности, но был заметно оглушен, дезориентирован в окружающем и в последних происшествиях, говорил, что он ви­дел свою мать и Господа Бога, в прекрасной колеснице ездил но небу, слышал пение, имел сильный страх. При клинической де­монстрации он принимал практиканта за ангела, меня за “доро­гого отца, который подает нам всякие блага”, думал попеременно, что он находится то в раю, то в больнице, то в заключении. В следующие дни появились еще видения зверей; он видел жуков, крыс и мышей, людей без головы, которые его били кнутами, слышал военную музыку. Через немного дней со­знание прояснилось и прежде всего он признал болезненными видения зверей, между тем как к своим переживаниям на небе он смог отнестись критически только десятью днями позднее.

Коренастый, крепко сложенный больной ведет себя, как Вы видите, правильно и дает, хотя и слишком обстоятельно, пра­вильные сведения о своем прошлом и о своих состояниях. Из соматических расстройств можно отметить лишь старый рубец после укуса на языке и чувствительность при давлении на нер­вные стволы алкогольного происхождения. Мы узнаем от наше­го больного, что он с одиннадцатилетнего возраста страдает падучей болезнью; она появилась у него после скарлатины. При­падки бывают иногда ежедневно. Появляется кружение в голове, затем он более ничего не ощущает, падает, как ему говорили окружающие. Это могло продолжаться 2-3 часа; после того не­сколько болела голова и он ничего не помнил, что с ним было. Бывают у него и легкие припадки, при которых ему быстро всту­пает в голову, причем он теряет соображение и снова приходит в себя. Это часто бывает в течение последних лет и длится неско­лько минут; при этом он не падает. Настроение у него веселое, он надеется скоро выздороветь, по отношению к врачу доброду­шен, доверчив. О своем будущем он думает мало. Пил он соот­ветственно своей профессии очень много; его жизнь протекала очень неспокойно. Он неоднократно подвергался наказаниям за нанесение побоев и порчу имущества, которые он производил, находясь в состоянии сильного возбуждения. Однажды ночью он был застигнут на чужом дворе и, не говоря ни слова, нанес несколько ударов ножем супружеской паре, которая его там окликнула. Он утверждает, что ничего не знает об этом деле.

При наблюдении в клинике мы могли прежде всего констати­ровать обыкновенные очень сильные судорожные припадки, далее простые кратковременные обмороки, затем им самим описанные очень легкие и мимолетные помрачения сознания, которые обык­новенно обозначают термином — “absence”. Во время разговора он внезапно говорит “вот это находит, теперь у меня все путается, де­лается темно в глазах”. Выражение его лица делается оцепенелым, он прислоняется к стене и бормочет несколько бессвязных слов. Через несколько секунд он говорит: “так, теперь лучше, теперь это прошло”. В связи с судорожными припадками до или после них, наступали приступы ярости с глубоким помрачением сознания, во время которых он не узнавал окружающего, безудержно неистовствовал и бил все вокруг. Очевидно подобное состояние привело его к последнему заключению в тюрьму. Мы знаем, что у эпилеп­тиков такого рода состояния возбуждения с оглушенностью осо­бенно часто вызываются алкоголем. Тогда говорят о “патологических”, или лучше, об “ажитированных” состояниях опь­янения, при которых волевое возбуждение во время помрачения со­знания продолжает оставаться, вместо того чтобы быть смененным, как это обыкновенно бывает, явлениями паралича:

Как наиболее легкую форму припадков, можно было на­блюдать у нашего больного очень частые изменения настроения, при которых обыкновенно добродушный и веселый человек начинал ворчать, чувствовал себя обиженным, требовал скорого освобождения, угрожал все разбить и временами делался агрес­сивным. Через несколько часов, не позднее следующего дня, он снова делался ласковым, начинал немедленно прилежно рабо­тать и имел вполне ясное понимание относительно того, что он был болен. Наконец, у него наблюдались своеобразные делириозные состояния, “грезы” как он их называл. Одну ночь ему представилось, что он был в доме своей замужней сестры, видел свою умершую мать, в другой раз ему казалось ночью, что ему отчим дает деньги. “Другой раз думаешь, где же собственно, Гос­поди, я нахожусь, меня же еще не выписали из больницы и я не убежал. Откуда же у меня деньги, и я все же не смею выпить”! Однажды больной оказался во время своей работы стоящим вверху на оконной решетке, не понимая, как он туда попал. Другой раз его видели лежащим в кровати, теребящим одеяло однообразными движениями и непонятно что-то про себя бормочащим, по-видимому в состоянии тяжелого оглушения. Как уже было упомянуто, злоупотребление алкоголем играло у наше­го больного важную роль. Не говоря о том, что дети пьяниц очень часто делаются эпилептиками, эпилепсия обыкновенно заметно ухудшается от пьянства. Мало того уже незначительное, случайно выпитое количество алкоголя может оказаться для эпилептика роковым, вызывая припадки, состояния “ажитированного” опьянения или сумеречные состояния сознания — все это, по-видимому, во время расстройства настроения. В данном случае выступили, наконец, в связи с сумеречным состоянием, имевшем место в тюрьме, болезненные явления, которые дол­жны быть рассматриваемы как алкогольное делириозное состоя­ние (видение зверей, военная музыка), в то время как предшествовавший религиозный бред принадлежит эпилепсии. Интересно, что явления первого порядка были быстрее корреги-рованы больным, чем последние.

Само собою разумеется, что эпилептикам должно быть настоятельно рекомендовано постоянное, полное воздержание от спиртных напитков.

Лечение ежедневными приемами 5 грамм бромистого натра не дало у нашего больного почти никакого результата; также и применение опия в восходящих дозах, до 6о капель 3 раза в день с внезапной заменой 12 граммами брома, как это рекомендова­лось, оказалось безуспешным. Между тем не исключается, что посредством длительного применения бромистых солей в связи с целесообразной диетой еще может быть достигнуто известное улучшение1.

Редкую возможность непосредственно наблюдать течение эпилептического припадка Вам вероятно представит 25 летний купец (случай 51) который будет доставлен лежащим в постели. Он привезен в клинику 4 дня тому назад, так как дома у него по­явился ряд тяжелых судорожных припадков, которые продолжа­лись у нас в возрастающем количестве. Между тем как в день приема наблюдалось 7 припадков, в следующие 24 часа их было сорок четыре, затем 68 и вчера даже 100 припадков; с сегодняшнего утра насчитано их уже 14. Больной представляется утомлен­ным, несколько оглушенным, медленно усвояет впечатления, но ориентируется во времени и окружающем. Речь его звучит неяс­но, смазанно. Правая носогубная складка немного сглажена, сила правой руки и ноги заметно понижены. Сухожильные реф­лексы — живые, справа несколько сильнее, справа удается полу­чить клонус стопы. Зрачки реагируют; исследование глазного дна обнаруживает слева несколько старых кровоизлияний. В моче нет ни белка, ни сахара. Температура тела позавчера до­стигла быстро при потрясающем ознобе — 39,6, но также быстро снова упала: сегодня утром — 36,4. Счет белых кровяных телец дал вчера 22000 в кубическом миллиметре, следовательно значи­тельно более, чем вдвое сравнительно с нормой. Это явление, сущность которого еще недостаточно выяснена, является почти постоянным, хотя и быстро преходящим, сопутствующим симп­томом при тяжелых эпилептических припадках. Вассермановская реакция в крови не обнаружена.

В то время как мы занимаемся с больным, мы замечаем, как он внезапно судорожно напрягается, поворачивает голову на­право и скашивает глаза так, что они попадают в положение са­мой крайней конвергенции. Через несколько секунд начинаются быстро усиливающиеся подергивания в правой руке и в обоих ногах, между тем как левая рука не принимает участия, голова отбрасывается толчками вправо; дыхание делается тяжелым, хрипящим; лицо синеет, на губах собирается пенистая слюна. Зрачки широки и не реагируют на свет. Уколы булавкой не вы­зывают никакой болевой реакции. Постепенно сила судорог ослабевает, дыхание становится свободнее, цианоз исчезает и приблизительно через 1 ½ минуты больной лежит спокойно с расслабленными членами, без сознания и лишь постепенно при­ходит в себя. Немедленное исследование рефлексов не обнару­живает, кроме исчезновения правого подошвенного рефлекса, никакого уклонения отданных прежнего исследования. Рефлекс Бабинского, который появляется нередко после эпилептических припадков, не обнаруживается.

То, что Вы здесь видели, в общем отвечает обычному тече­нию припадка. Иногда эпилептический припадок начинается пронзительным криком, часто также ему предшествуют разного рода ненормальные ощущения: зуд, оглушение, поднимающийся жар или холод, жужжание или звон в ушах, искры в глазах. При судорожных жевательных движениях во время припадка язык легко попадает между зубами и может быть серьезно поврежден; временами бывает непроизвольное мочеиспускание и даже извер­жение кала. Несколько необычным является в данном случае бо­лее сильное участие правой стороны тела, и то, что после припадка остаются легкие явления паралича. Более узко ограни­ченные судорожные припадки с параличами или без них в общем указывают на обусловленную очагами в коре Jackson’овскую или корковую эпилепсию, но расстройства, которые мы здесь видим, нередко наблюдаются и при генуинной эпилепсии, так как лежа­щие в основе ее изменения в мозгу могут быть сильнее выражены, на одной стороне.

Состояние, которое образовалось у больного с накоплением судорожных припадков, мы называем: status epilepticus. Он со­пряжен с серьезною опасностью для жизни, с которою должно бороться всеми средствами. Прежде всего применением успоко­ительных средств стараются уменьшить частоту припадков, хотя они представляют из себя лишь сопровождающее явление угро­жающего состояния. Действительными и безвредными следует считать клизмы из амиленгидрата по 6,0, далее вливание 20-30% раствора бромистых солей до 30,0. При часто наблюдаемом тя­желом расстройстве дыхания можно применить кислород, для поддержки сердечной деятельности, в случае нужды, кофеин и дигиталис. Наконец, исходя из того соображения, что вредные продукты обмена следует удалять из организма, можно прибегнуть к кровопусканию с последующим вливанием раствора по­варенной соли или без этого. Хотя опасность смертельного исхода при status epilepticus и очень велика, в данном случае, при котором мы применили указанные мероприятия, регулярное возвращение сознания между отдельными припадками указыва­ет на то, что мы можем рассчитывать на благоприятный исход1.

Если мы теперь бросим взгляд на анамнез нашего больного, то мы узнаем, что он наследственно не отягощен; будучи 3-х ме­сячным ребенком, несколько дней страдал судорожными при­падками, в школе учился сносно и с 17 лет заболел частыми, скоро преходящими, припадками головокружения. Только пол­года или год позднее появились судорожные припадки с потерей сознания, которые повторялись небольшими сериями с проме­жутками в несколько недель. Они начинались криком, после них больной бывал короткое время спутан и потом засыпал. Бы­вали и ночные припадки с падением с кровати. Временами боль­ной бывал беспричинно раздражителен, однажды говорил, что он должен убить свою мать. В первый раз больной поступит в клинику 1,5 года тому назад, после того как он проделал бесце­льное путешествие и высказывал пресыщение жизнью. Он тогда произносил совершенно спутанные речи с религиозной окрас­кой и имел несколько припадков, при которых все конечности участвовали равномерно; голова и глаза при этом поворачива­лись влево. Уже на другой день после приема в клинику созна­ние больного прояснилось, и он сообщил, что перед припадками он ощущает теплоту в груди и часто повреждает себе язык. О своем поступлении и о непосредственно предшествовавших это­му событиях он не имел ясного воспоминания и думал, что был не совсем в сознании. Спиртных напитков он почти вовсе не употреблял.

Также и у этого больного мы встречаемся с известным разнообразием заменяющих друг друга болезненных явлений. Кроме судорожных припадков, которые представляли неболь­шие особенности, у него бывали простые приступы головокру­жения, далее изменения настроения и легкие сумеречные состояния, частью вслед за припадками, частью как вступление к ним. Кроме того, у больного заметно проявлялись тугоподвижность мысли и обстоятельность, которая его побуждала к про­странным рассказам о своих семейных делах. Эта особенность очень ясно выступила при ассоциативном эксперименте, кото­рый мы у него ставили таким образом, что его просили на дан­ное слово тотчас же сказать первое, что ему придет на ум. Прежде всего уже промежутки времени, которые протекали до его ответов были необыкновенно длинны по сравнению с нор­мой; из 100 наблюдений половина дала более 4 секунд, четверть даже 6 секунд и более того. Затем, больной прежде всего повто­рял каждое слово — раздражитель, как бы для того чтобы его хо­рошенько усвоить. Наконец, он давал в своих ответах почти всегда подробные, хотя часто очень бедные содержанием опре­деления понятий. Привожу примеры: “маленький — маленьким называют человека, который имеет маленький рост, маленькую фигуру”, “много — много, когда имеют большую часть, называ­ют это также — много”, “солдат — солдат это военный человек”, “остроконечный — остроконечный это бывает у палки и у труб­ки и еще у других вещей”, “упражняться — упражняться значит делать упражнение”. Беспомощность самой мысли и речевого ее выражения, как и бедность запаса представлений бросается в глаза. У других эпилептиков наблюдаются ассосиации, у кото­рых отсутствует какое-либо отношение к слову — раздражителю, ассосиации, которые связаны с раньше сказанным словом толь­ко по созвучию, далее однообразные повторения одних и тех же ответов или ассоциации, имеющие отношение к собственной, личности — признак малоподвижности, скудости и сужения круга представлений у этих больных. В заключение упомянем, что в данном случае также обнаружилась свойственная эпилеп­тикам наклонность к религиозному ходу мыслей. Помимо на­блюдавшегося здесь сумеречного состояния, при котором больной много говорил о небе, Боге и Христе, он сам объяснял, что во время расстройства настроения его успокаивали церков­ные обряды и прекрасные песнопения.

XVIII лекция