Сифилитические душевные расстройства

33-х летний крепкого телосложения торговец (случай 22), которого привезли в постели, уже с первого взгляда производит впечатление тяжело больного. Он лежит безучастно, не смотрит на собеседника, не интересуется окружающим. На настойчивые вопросы дает скудные, тяжеловесные ответы, которые в боль­шинстве случаев свидетельствуют, что он совершенно не понял вопроса. Он не ориентирован в месте, во времени и в своем на­стоящем положении; он считает, что находится “в частном доме, в общественном учреждении”, куда он попал, полагая: “теперь ты туда попадешь; платить приходится повсюду”. Текущий год он определяет на 7 лет назад, хотя свой возраст называет прави­льно, но непосредственно за этим говорит, что его отцу 48 лет, матери — 45; а затем вновь говорит о том, что им 42 и 38 лет. Он себя не чувствует больным, жалуется, однако, на головную боль и колотье в ушах, не хотел бы здесь оставаться и объясняет, что ему необходимо сейчас пойти в церковь, так как сегодня воскре­сенье; пускай отыщут его башмаки. Он дает также противоречи­вые сведения о числе своих братьев и сестер, о времени своего развода с женой, но в общем правильно сообщает о своей жиз­ни, хотя, правда, лишь отрывочно. Несложные задачи он решает сносно, но в то же время быстро забывает, что ему было сказано. Его знания весьма скудны. Все эти расстройства, затрудненность понимания, недостаточное осмышление, дезориентировка, не­способность к запоминанию свидетельствуют о расстройстве со­знания.

Соматическое исследование больного не дает по началу ни­чего обращающего на себя внимания. Реакция зрачков на свет и аккомодацию несколько вялая и недостаточная; правый зрачок после освещения вновь быстро расширяется. Сухожильные реф­лексы — живые; на правой стороне симптом Бабинского. По­ходка несколько неуверенная, спотыкающаяся; склонность падать на правую сторону. Симптом Ромберга отсутствует, также нет и тугоподвижности затылка, параличей или расстройств чув­ствительности. Речь несколько затруднена; при повторении трудных слов происходят незначительные искажения, вызывае­мые либо плохим пониманием, либо несовершенством речевого аппарата. Внутренние органы не обнаруживают никаких откло­нений; температура нормальна.

Оглушенность сознания, расстройство походки, рефлекс Ба­бинского должны были возбудить подозрение на мозговую опу­холь. Мы произвели поэтому исследование глаз, которое с обеих сторон, а в особенности справа, дало ясно выраженный застой­ный сосок и резкое ослабление остроты зрения. Предпринятое потом исследование слуха обнаружило двустороннее заболева­ние внутреннего уха, с левой стороны более глубокое, причиной которого, по мнению специалиста, вероятнее всего был сифи­лис. К подобному результату привело также и серологическое исследование, давшее определенно положительную Вассермановскую реакцию в крови, слабую, и то лишь при сильной кон­центрации, в спинномозговой жидкости. Весьма показательным было число лимфоцитов в спинномозговой жидкости, доходив­шее, до 1042 в куб. миллиметре; этому соответствовало большое количество белка. Давление, при котором вытекала жидкость при пункции, не было измерено, но все же оно было несомнен­но повышенным.

Благодаря всем этим данным клиническая картина пред­ставляется совершенно ясной. Очевидно, мы имеем дело с сифи­литическим менингитом, он явился причиной увеличения числа клеток в спинномозговой жидкости, увеличения давления в субдуральном пространстве с вызываемой им оглушенностью, при­чиной застойного соска и заболевания уха; от последнего зависит расстройство походки. Сифилитическая основа болез­ни, конечно, твердо установлена Вассермановской реакцией; безлихорадочное течение болезни, отсутствие бурных менинги-тических симптомов, преобладающий лимфоцитарный характер эмигрировавших клеток также соответствуют подобному толко­ванию.

Анамнез этого случая, в остальном мало поучительный, го­ворит прежде всего о том, что больной около 10 месяцев тому назад заболел шанкром, вследствие чего он 2 месяца спустя по­ступил в больницу. Тогда все тело было покрыто папулопустулезной кожной сыпью; в крови была обнаружена Вассермановская реакция. Два раза делались впрыскивания сальварсана и раз ртути, но больной скоро прекратил лечение. Следует еще упомянуть, что он ранее довольно много пил, но последние годы он будто бы себя в этом ограничил. Его теперешняя болезнь на­чалась лишь недавно, хотя он о ней и не может дать более точ­ных сведений. Он обратил на себя внимание тем, что вошел в чужой дом, снял пальто и потребовал себе кофе, полагая, что на­ходится в трактире; после этого он и был доставлен в клинику.

Таким образом, явления сифилитического менингита у на­шего больного появились почти год спустя после заражения; это обстоятельство говорит о весьма серьезном течении сифилити­ческого процесса. К счастью, подобные случаи, обычно, весьма доступны целесообразному лечению. Мы тут же применили к больному сальварсан-ртутное лечение таким образом, что после всякого круга втираний делались впрыскивания сальварсана 0,3—0,6 гр. в общем количестве до 4,5 г р. Хотя до сих пор сдела­но лишь 2 таких впрыскивания, состояние больного заметно улучшилось; его сознание стало яснее, он стал доступнее. За­стойный сосок менее выступает, чем вначале, а число клеток в спинномозговой жидкости на кубический миллиметр уменьши­лось до 749, тогда как неделей раньше оно еще доходило до 949. Мы можем поэтому ожидать еще и дальнейшего улучшения1.

Значительно менее благоприятным должно быть признано состояние 41 летнего бывшего кельнера (случай 23), доставленно­го к нам недавно из общей больницы. Как вы видите, речь идет о бледном, плохо упитанном мужчине, правая рука которого, оче­видно, потеряла частично свою способность к функционирова­нию. При держании и хватании движения неуверенны и сбивчивы; сила сжатия при динамометрическом измерении при­близительно на половину слабее, чем слева, мускулатура — вяла. Язык несколько отклоняется влево; правая нога слабее, менее ловка и при хождении приволакивается. Сухожильные рефлексы живые; при раздражении правой стопы пальцы веерообразно рас­топыриваются; на левой можно обнаружить симптом Бабинского. При стоянии с закрытыми глазами наступает покачивание. Боле­вая чувствительность на всем теле значительно понижена. Левый зрачок шире правого; оба несколько неправильной формы. Ле­вый зрачок совершенно не реагирует на свет; в правом существу­ют лишь следы реакции, реакция же на конвергенцию в обоих глазах не нарушена. Исследование врачей специалистом глазного дна не открыло ничего патологического; лишь обнаружилось лег­кое повреждение правого rectus inferior u internus, которое сказы­валось в преходящей диплопии. Весьма заметные расстройства представляет речь и почерк больного: отдельные буквы пишутся им так неотчетливо и так близко одна к другой, что слова едва по­нятны. Написано все в высокой степени дрожащим и неуверен­ным почерком, почти неудобочитаемо, но не встречается ни пропусков, ни повторений или описок.

Поведение больного не представляет никаких серьезных от­клонений от нормы. Он дает правильные и верные сведения о своей жизни и положении, обнаруживает вполне достаточную память, хотя бывает иногда неуверен в хронологии. Задачи он решает без труда. Мы узнаем от него, что его жена умерла около 5 лет тому назад, после 1 года замужества; единственный ребенок умер 6-ти месяцев от неизвестной причины. Недель 10—11 тому, когда он пошел обедать, он ощутил головокруже­ние; дома появился паралич с потерей чувствительности в левой руке и ноге, паралич полчаса спустя исчез. Вскоре после этого была парализована правая сторона; одновременно больной по­терял способность речи, хотя понимал все, что ему говорили. Он поступил тогда в больницу, где его лечили сальварсаном.

Если б даже не это последнее его показание, наводящее на мысль о сифилисе, то явления паралича, имеющие место в срав­нительно молодом возрасте, должны были бы внушить подобное подозрение. Кроме опухолей и более редких энцефалитических и эмболических заболеваний, можно было бы еще допустить ар­териосклероз, но он очень редко встречается на 5 десятке жизни; кроме того, преходящесть и двусторонность параличей, участие нервов глазных мышц говорят за менингоэнцефалитический процесс на почве сифилиса. Еще решительнее указывает на эту болезнь “рефлекторная неподвижность зрачка”, ограничивающаяся отсутствием реакции на свет, вследствие чего можно с уверенностью сделать заключение о существовании сифилиса. Однако, в крови не удалось обнаружить Вассермановскую реак­цию; зато при более сильной концентрации ее можно было най­ти в спинномозговой жидкости, хотя число клеток в кубическом миллиметре равнялось лишь 5. Следует при этом принять во внимание, что больного лечили как раз сальварсаном.

Если несмотря на указанные данные могло бы тем не менее возникнуть сомнение в сифилитической основе болезненного состояния, то оно устраняется теми сведениями, которые мы по­лучили от больного при его предьщущем поступлении в клинику 7 лет тому назад. Он тогда рассказал, что он месяцев 10 до того болел шанкром и проделал два курса лечения впрыскиваниями. Исследование обнаружило тогда резко положительную Вассер­мановскую реакцию в крови, отсутствие таковой в спинномозго­вой жидкости, в которой, однако, имелось 125 клеток в кубическом миллиметре. Таким образом, уже вслед за заражени­ем наряду с находкой в крови имелись признаки менингитического заболевания. Левый зрачок уже тогда был шире, реакция на свет, однако, была сохранена в обоих глазах. Весьма сущест­венным является показание, что уже 4—5 месяцев спустя после заражения с больным случился припадок, сопровождавшийся потерей сознания с прикусыванием языка. Так как при сифили­се нервной системы нередки эпилептиформные припадки, то подобное объяснение было бы, несмотря на короткий срок, ве­сьма вероятным, даже если бы повторения этих припадков при­шлось бы ждать долго. Я должен еще, между прочим, указать на то, что больной в то время обнаруживал признаки тяжелого ал­коголизма, при чем больной злоупотреблял водкой. При этих условиях не исключена возможность алкогольного происхожде­ния упомянутого припадка. В последние годы больной пил ме­ньше, по его словам “лишь 2 — 3 литра пива вечером”.

Разнообразие болезненных картин, вызываемых сифилисом мозга, очень велико, отчасти вследствие разнообразия сопутст­вующих анатомических изменений, отчасти вследствие меняю­щейся локализации процесса. Кроме более значительных гуммозных опухолей, которые часто вызывают ограниченные расстройства, при случае и явления повышенного внутричереп­ного давления, вскрытие трупов учит нас различать преимущест­венно два вида процессов — менингоэнцефалитические и эндартериитические. В первом случае, имеет место разрастание соединительной ткани и клеточная инфильтрация в мягкой обо­лочке и ее сосудах; эта инфильтрация простирается на сосуды, проникающие в кору и ведет к сильному утолщению стенок, иногда к полной закупорке, ведущей к размягчению недостаточ­но питающихся участков; одновременно разрушающее и опусто­шающее действие воспалительных процессов может перейти и на подлежащую мозговую ткань. При эндартериитических забо­леваниях, из которых для нас существенно важны заболевания мелких мозговых сосудов, дело идет то о более ограниченных, то о более разлитых разрастаниях пристеночных сосудистых клеток и глии, а также о новообразованиях сосудов, что в свою очередь связано с гибелью нервной ткани. Клиническим проявлением всех этих процессов являются в большинстве случаев такого рода психопатические состояния, картина которых характеризу­ется признаками психической слабости с явлениями выпадения и раздражения со стороны нервной системы; иногда наблюдают­ся также возбуждение, подавленность настроения, галлюцина­ции, бредовые идеи. К сожалению, в настоящее время еще невозможно установление более точной зависимости картин бо­лезни от определенных анатомических процессов. Разбираемый нами случай относится к довольно обширной группе наблюде­ний, которую мы обычно называем “апоплектический сифилис мозга”. Группа эта характеризуется сочетанием половинного па­ралича с некоторым слабоумием и имеет в своей основе менингоэнцефалитическое заболевание.

Вероятность того, что сальварсан оказал известное влияние на болезнь, подтверждается незначительным числом клеток в спинномозговой жидкости; быть может, так же должно быть объяснено и отсутствие Вассермановской реакции в крови. Ясно, однако, что однажды разрушенные части тканей ни при каких условиях не могут быть восстановлены. Вообще, было бы хорошо не возлагать слишком больших надежд на исцеление за­старелых форм сифилитических мозговых заболеваний. И имен­но, эндартериитические процессы представляются совершенно не поддающимися влиянию лечения или же поддаются ему в са­мой незначительной степени. У нашего больного общая клини­ческая картина болезни, несмотря на примененное нами лечение ртутью и сальварсаном, не изменилась сколько-нибудь значительно, и нам надо считать, что имеющиеся на лицо рас­стройства в своих основных чертах не только останутся, но что рано или поздно новая вспышка болезни вызовет значительное ухудшение состояния.

Мало сходства с разобранным случаем представляет 12-ти летний юноша (случай 24), приведенный к нам несколько дней тому назад полицией, которая его неоднократно задерживала бездельно бродившим по улицам ночью и в дождь. Мальчик до­вольно хорошо развит, однако, утолщение эпифизов указывает на бывший прежде рахит. Задняя часть головы поразительно мала, переносица несколько вдавлена. Зубы плохо развиты, ча­стью кариозные; у резцов мы находим зазубрины в форме полу­месяца, как они описаны Hutschinson'oм в качестве признаков наследственного сифилиса. Уши оттопырены; голени слегка вы­гнуты наружу. Нервных расстройств, кроме резкого повышения сухожильных рефлексов, не обнаружено. Железы в различных местах несколько увеличены; на груди и спине имеется множе­ство маленьких, кругловатых или лучистых кожных рубцов.

Если попытаться войти в контакт с этим юношей, то оказы­вается, что он правильно понимает и исполняет простые требова­ния, как то: закрыть глаза, высунуть язык, встать, пойти к двери. Когда велят ему писать, то он делает несколько бессмысленных штрихов на бумаге. Он узнает изображения и предметы, качает утвердительно или отрицательно головой в зависимости от того, произносят ли правильные или ложные обозначения их. Далее, он умеет правильно обращаться со знакомыми предметами, иг­рать кубиками, подражать жестам. Но он не в состоянии сказать почти ни одного слова, в лучшем случае произносит отдельные непонятные звуки, не умеет также считать. И дома он, будто-бы, ясно произносил лишь несколько слов — папа, Пеппи, пиво. Он, таким образом, почти нем, но не глух. Это состояние, обычно, называемое “немота при сохранившейся способности слышать” (Horstummheit), является ступенью развития, через которую про­ходит каждый ребенок, причем, как правило, делает это очень быстро. Все дети понимают разговор раньше, чем сами научаются говорить; во всяком случае они при этом обычно стараются воз­можно скорее научиться говорить при помощи всевозможных по­пыток подражания, но существуют дети, которым такие попытки первое время долго не удаются, а потом они сразу выучиваются объясняться. При замедлении развития речи, как в данном слу­чае, это состояние немоты при сохранившейся способности слы­шать может затянуться на многие годы, причем понимание речи не оставляет желать лучшего. В исключительных случаях это со­стояние продолжается даже после 15-ти летнего возраста.

Очевидно, мы здесь имеем, как это обычно бывает в случаях продолжительной немоты при сохранившейся способности слы­шать, высокую степень общего замедления душевного развития. Мальчик находится, насколько об этом можно судить по его по­ведению, в лучшем случае на ступени развития 4-х летнего ребен­ка. Об его прошлом мы, к сожалению, знаем очень немного. Он родился в срок, был вскормлен матерью, но лишь в 7 лет научил­ся ходить. В детстве он страдал воспалением глаз и имел много нарывов на теле, так что до него нельзя было дотронуться. В 3—4 года он часто кричал по нескольку часов подряд, синел весь и те­рял сознание; это повторялось почти каждую неделю, позднее — реже. Случалось, что он при этом прикусывал себе язык. Сон все­гда был беспокойный, ел он много и жадно. В 7 лет была сделана попытка определить мальчика в школу. Там он, однако, не мог поспеть за преподаванием, а занимался лишь кубиками, ручной гимнастикой, вырезыванием, пилением. Временами он становил­ся раздражителен и нападал на своих товарищей. В виду неспо­собности к учению его поместили в вспомогательную школу, в которой он также не делал никаких успехов.

Медленное и несовершенное развитие ребенка указывает на то, что здесь с самого начала имело место повреждение мозга. Как одно из его проявлений можно рассматривать описанные припадки, о природе коих, во всяком случае, нельзя высказать определенного суждения. Появление “воспаления глаз” и нары­вов на теле делает возможным предположение о сифилитическом характере заболевания. В действительности, исследование уста­новило положительную Вассермановскую реакцию в крови, но в то же время она отсутствовала в спинномозговой жидкости; здесь были обнаружены лишь 2 клетки в кубическом миллимет­ре. Наше предположение находит дальнейшее подтверждение в истории семьи. Отец больного был раньше пьяницей; мать ро­жала 6 раз. Первые и третьи роды были преждевременными; в промежутке появился на свет наш пациент. Четвертый ребенок умер 3-х месяцев от воспаления легких; 5-му — теперь 7 лет, он здоров. Самого младшего—почти шестилетнего мальчика я могу вам представить. Он родился в срок и был также вскормлен ма­терью, был очень криклив, имел сыпь, 4-х лет научился гово­рить, бегает он и сейчас неуклюже, расставив ноги. Это бледный, физически отсталый ребенок с выпуклым лбом и месяцевидными зазубринами на верхних резцах, не обнаруживаю­щий, однако, кроме strabismus convergens справа и весьма живых сухожильных рефлексов никаких значительных расстройств нервной системы. На правой роговой оболочке находят помут­нение, на крестце несколько поверхностных беловатых рубцов. Мальчик понимает и исполняет простые требования; он знает и называет обыденные предметы, но не умеет отличить правой стороны от левой, ни назвать цвета, ни их указать. С данной ему игрушкой он не знает, что делать, неловок при обращении с ве­щами. Его речь ограничивается несколькими словами. Исследование крови и спинномозговой жидкости дало у него в точности те же результаты, что и у его брата.

После этих данных не может быть сомнения, что замедление душевного развития, наблюдаемое у обоих братьев и особенно значительное у старшего, вызвано наследственным сифилисом. Сифилис убивает многочисленные зародыши уже в самый мо­мент зачатия, другие еще до родов, кроме того вызывает скры­тые болезненные процессы, которые причиняют то более грубые изменения, то вызывает более общее повреждение роста и созре­вания организма. Это одна из самых печальных глав столь бога­того ужасами учения о сифилисе, именно что физическое и духовное здоровье потомства в такой значительной мере подры­вается этой страшной болезнью. Для меня не существует сомне­ния, что тяжелые уродства мозга: микроцефалия, хроническая головная водянка, хронический менингит и энцефалит у детей в большинстве случаев следует рассматривать, как проявление на­следственного сифилиса. Можно также считать, что сюда отно­сятся по крайней мере 40% более тяжелых случаев идиотии. Кроме того, можно доказать, что и значительная часть неполно­ценных и предрасположенных субъектов, именно морально де­фективных, пострадали в своем развитии вследствие сифилиса родителей. К сожалению, у нас нет по этому вопросу планомер­ных исследований, так что мы пока вынуждены руководствовать­ся общим впечатлением. Так, я совсем недавно имел случай наблюдать двух школьников, неисправимых в своем поведении и манкировавших постоянно занятиями, в крови которых была об­наружена положительная Вассермановская реакция. Нам кажет­ся, что во многих случаях физическое недоразвитие, чрезмерно “инфантилистическая” внешность указывают на существование наследственного сифилиса. Во всяком случае, у подобных лиц ча­сто отмечаются указания на сифилис родителей, подозрительные заболевания, ранние роды или рождение мертворожденных де­тей, большая детская смертность, преждевременные роды, жиз­ненная слабость, детские судороги, сыпи, запоздалое развитие, схожие расстройства у братьев и сестер. Иногда, и именно в мла­денческом возрасте удается обнаружить положительную Вассер­мановскую реакцию, которая при случае может оставаться до второго десятка жизни. Как правило надо принять, что этот признак сравнительно рано исчезает, в то время как последствия вреда, причиненного развитию сифилисом, могут ощущаться в течение всей жизни. Вот именно поэтому наши сведения об этих взаимоотношениях так несовершенны; но чем усерднее изучают этот вопрос, тем многочисленнее становятся данные, что влияние сифилиса на детей распространяется значительно шире, чем мы это сейчас предполагаем.

До известной степени это обстоятельство может иметь зна­чение для наших врачебных целей. Независимо от того, что основательное лечение родителей без сомнения оказывает бла­гоприятное влияние на судьбу потомства, многие формы сифи­лиса мозга у детей также в значительной степени доступны лечению. Правда, даже в благоприятном случае удается лишь за­держать дальнейшее развитие болезни, но не восстановить уже раз разрушенное. Для избежания угрожающего развития болез­ни мы уже начали применять у наших обоих больных лечение сальварсаном; изменения в их состоянии, однако, не наблюда­лось. Можно, однако, надеяться, что после окончательной при­остановки сифилитического заболевания у детей не исключена возможность дальнейшего естественного развития, большего или меньшего улучшения всего душевного облика. Известная степень недостаточности, конечно, останется и впредь.

IX лекция

Прогрессивный паралич

Вы видите с первого взгляда, что сорокалетний мужчина, которого я вам сегодня демонстрирую (случай 25), находится в депрессивном состоянии. Худощавый, очень бледный и плохо упитанный больной сидит в вялой позе, мрачно, с выражением недовольства на лице смотрит прямо вперед, не обращая на нас особого внимания. При обращении к нему он едва поворачивает голову, но все же дает ответы, хотя тихим голосом и коротко. Он сообщает нам, сколько ему лет, говорит, что был комивояжером, что он женат и имеет 2 детей, один ребенок умер от судорог. Он много разъезжал, последнее время был в Базеле, где он помнит только вокзал и швейцара, остального он теперь не помнит. При расспросах оказывается, что больной обладает весьма порядоч­ными познаниями по истории и географии, он сносно считает, однако внезапно делает замечание: “я никак не могу себе объяс­нить, куда девался весь мир, все 5 частей света”. Он раньше кое-что знал обо всех городах; теперь от них ничего не осталось. О своем браке он говорит, что в этом браке не было никаких су­пружеских отношений, не было ни мужа ни жены, дети — продукт бреда, “это не укладывается в моем мозгу”. От него самого ничего не осталось “кроме этого несчастного костяка”. Психиат­рическая клиника и здесь присутствующие единственный оста­ток от всего мира; “все величие разрушено одним ударом”. Это произошло из-за него. Все это он произносит усталым тоном и без всяких признаков душевного движения; он не соглашается, что это болезненные представления. Врачей он не знает; он од­нако вовсе не болен.

Согласно нашему прежнему изложению мы не сможем счи­тать такое депрессивное состояние за меланхолическое. Против этого говорит то обстоятельство, что наш больной совершенно спокойно и равнодушно сообщает разные странные, противоре­чивые вещи, признак, который свидетельствует об известной степени слабости критики. При этом незаметно никаких при­знаков задержек со стороны воли; больной, правда, говорит мало и тихо, но, очевидно, потому, что он не чувствует потреб­ности высказаться; препятствий со стороны аффективного на­пряжения здесь не отмечается. При этом равнодушный тон, с которым больной говорит о своих нелепых бредовых идеях, очень напоминает случаи dementia praecox. Между тем, мы не можем найти у нашего больного ни одного из этих характерных расстройств волевой деятельности, которые придают картине раннего слабоумия своеобразный отпечаток. Больной не обна­руживает ни автоматической подчиняемости, ни негативизма, ни стереотипии; он не гримасничает и хотя все его движения медленны и вялы, но естественны и непринужденны. Так как, однако, не все эти признаки обязательно должны существовать в каждом случае раннего слабоумия, то правильное ограничение этого случая было бы затруднительно, если бы телесное исследо­вание больного не дало бы полного выяснения вопроса. Мы за­мечаем, что не только правый зрачок значительно шире левого, но оба они совершенно не реагируют на свет, в то время как ре­акция на конвергенцию сохранена. Правая половина лица более расслаблена, носогубная складка сглажена. Язык высовывается толчками. Коленные рефлексы с обоих сторон очень живые. Тактильная чувствительность не расстроена, но больной не ощу­щает боли, если проколоть при отвлечении внимания иглу через складку кожи. Походка несколько неуверенна; при стоянии с за­крытыми глазами отмечается легкое шатание.

Наличие подобного рода соматических расстройств с полной определенностью указывает нам, что имеющееся перед нами со­стояние психической слабости обусловлено той болезнью, кото­рую мы обыкновенно называем dementia paralytica, нарастающий паралич, прогрессивный паралич. Эта болезнь вызывает, с одной стороны, своеобразное слабоумие, доходящее до самых высоких степеней, с другой — ряд грубых расстройств головного и спин­ного мозга, часть которых мы только что открыли у нашего боль­ного. Особенно важным должно считаться отсутствие реакции на свет зрачков при сохранении реакции на конвергенцию, что безо­шибочно указывает на сифилис, как на причину болезни. Реже бывает и менее характерна полная неподвижность зрачков. Даль­ше выступают гипальгезия, одностороннее или двустороннее уси­ление или ослабление коленных рефлексов, известные, у нашего больного еще не существующие, расстройства речи и письма, па­ралитические припадки, наконец, в конечном периоде болезни, параличи и контрактуры различных мышц тела. Болезнь развива­ется исключительно на почве сифилиса, самое раннее через 5 — 6 лет, а обычно по истечении 10—15 лет после заражения, а иногда еще позднее. Наш больной заразился сифилисом около 12—14 лет тому назад; он лечился серой мазью и йодистым калием от сыпи и какого-то заболевания во рту. 4 года тому назад страдал временной диплопией, которая тогда прошла, но год тому назад вернулась опять. Около 2 лет тому назад он сделался раздражите­льным; последние полгода бросалось в глаза ослабление памяти, особенно относительно недавних событий; сон расстроился. Рез­кое проявление болезни началось в дороге, где больной был арес­тован вследствие странного поведения. Дома он высказывал идеи греховности; он говорил, что сделал подлоги в книгах, что его по­садят в тюрьму, что он втянет своих друзей в беду. В клинике он представлял тогда, около году тому назад, приблизительно ту же самую картину, как и теперь. Он не желал есть, так как все стоит слишком дорого, считал, что он вовсе не болен, стремился домой. Бросалось в глаза, что год своего рождения он указывал то, верно, то неверно. Из телесных расстройств, кроме уже указанных явле­ний, замечалась слабость мочевого пузыря. По истечении 4 меся­цев больной был отпущен на пробу домой, начал заниматься делом, но очень скоро начал рассказывать, что в клинике ему “вымели мозг метлой и вставили воронку”. Так как в это время он был возбужден и угрожал своей жене, то спустя 14 дней он дол­жен был снова быть помещен в клинику1.

Не всегда легко в начале заболевания правильно истолко­вать паралитические симптомы. Часто мы встречаем легкие из­менения настроения с жалобами на потерю трудоспособности и памяти, на повышенную раздражительность, головокружения, случайное заикание, на расстройства, которые самими больны­ми ставятся в причинную зависимость от действительного или возможного заражения сифилисом. Здесь следует обратить вни­мание, что паралитик большинства действительно проявляю­щихся расстройств сам не замечает или указывает на несущественное, и очень часто высказывает совершенно стран­ные жалобы без глубокого движения чувств. Напротив, мы ви­дим некоторых нервных больных, которые боясь сделаться паралитиками, рассказывают с мучительным самонаблюдением о расстройствах, едва или почти совсем не существующих. Где память при исследовании ничего не обнаруживает, реакция зрачков не дает никаких расстройств, речь и почерк против прежнего не изменены, паралич должен считаться невероятным. К счастью, последнее десятилетие дало нам в руки вспомогате­льное средство в виде исследования крови и спинномозговой жидкости, которое нам дает точное решение. Где действительно дело идет о начинающемся параличе, там в крови, как и в спинномозговой жидкости, получается резко выраженная Wassermann’овская реакция, затем в спинномозговой жидкости нахо­дят увеличение числа лимфоцитов в 5 — 6 раз, наконец, как показал Nonne, находят известное содержание нуклеоальбуминов, которые у здоровых отсутствуют. Если эти последние на­ходки не характерны для паралича, то все-таки их не бывает, точно также как Wassermann'овской реакции, только в редких исключениях.2

По виду полную противоположность указанному больному представляет 43-х летний купец (случай 26), который садится с вежливым поклоном и на задаваемые вопросы отвечает плавно и ловко. Он ориентируется в окружающем и в своем положении, он знает врачей, но о продолжительности своего здешнего пре­бывания дает неопределенные даты; он не может верно указать год своей женитьбы и сегодняшнее число, так как “он долго не имел под руками календаря”. Он помешался вследствие пере­утомления и преследований, но теперь он психически совер­шенно поправился, осталась только некоторая нервность. Его работоспособность в клинике благодаря хорошему уходу возрос­ла так, что он может многого добиться. Поэтому у него блестя­щие перспективы, он думает после предстоящей в скором времени выписки основать большую писчебумажную фабрику, для которой его друг даст необходимые деньги. Кроме того Крупп, хороший знакомый его друга, отдал ему в распоряжение имение близ Метца, где он предполагает устроить огромное са­доводство; место это подходящее и для виноградников. Далее он купит для сельскохозяйственных целей 14 лошадей, устроит об­ширную лесную торговлю, которая принесет ему кругленькую сумму. На возражение, что все эти дела не так гладко устроятся и потребуют очень больших средств, он уверенно сообщает, что с его огромной работоспособностью он все одолеет; недостатка в деньгах у него не может быть при отличных видах на прибыль. Вместе с тем в его речах сквозит, что кайзер им интересуется и соизволил опять ему предложить дворянство, от которого его дед по недостатку средств отказался. Все эти сведения больной со­общает покойным, деловым тоном, ведет он себя вполне естест­венно.

Если бы я вам и не рассказывал, что материальные дела это­го человека, вследствие его заболевания, далеко не блестящи, что у него нет никаких видов приобрести что-нибудь тем путем, который он указывает, то вы сами все же пришли бы к предпо­ложению, что мы имеем дело с болезненными надеждами, с иде­ями величия. За это говорит та самонадеянность, с которой больной расчитывает преодолеть предстоящие трудности, та лег­кость, с которой он готов еще больше расширять свои планы при всяком намеке. Если сказать ему, что птицеводство могло бы быть выгодно, он тотчас же уверяет, что он будет держать, само собою разумеется, индеек, цесарок, павлинов и голубей, откармливать гусей, заведет фазанов. Эта своеобразная форма бреда величия, самоуверенное составление все более возрастаю­щих, легко изменяемых под влиянием со стороны планов без всякого обращения внимания на предстоящие препятствия, яв­ляется в высшей степени характерной для прогрессивного пара­лича. Нечто подобное этому, правда, наблюдается при маниакальных состояниях, но там это связано с признаками воз­буждения, скачкой идей, жаждой деятельности и говорливо­стью, в то время как наш больной, развивая свои блестящие планы, остается удивительно спокойным и равнодушным. К этому припомним теперь об его неуверенности в хронологиче­ских данных и затем подвергнем его более точному соматиче­скому обследованию.

Больной высокого роста, худощавый, крепкого сложения, достаточно хорошо упитанный. Его черты лица несколько вя­лые, усталые; слева носогубная складка несколько более сглаже­на, чем справа. Оба зрачка очень узки и не обнаруживают реакции на свет, тогда как реакция на аккомодацию сохранена; язык не дрожит; вытянутые пальцы немного дрожат; коленные рефлексы — живые. При повторении более трудных слов как “электричество”, “третья конногвардейская артиллерийская бригада” выступают пропуски, перестановки, удвоения и заме­ны отдельных звуков и слогов. По-видимому, больному очень трудно в правильной связи и последовательно осуществлять тре­буемые движения речевого аппарата.

Эта форма расстройства речи, спотыкание на слогах наряду с неясным произношением отдельных звуков, при параличе встречается чаще всего. Такие же расстройства обнаруживает и почерк. Мы встречаем небрежности, искривленное, неровное изображение отдельных письменных знаков, всякого рода про­пуски отдельных слогов и слов. В связи с рефлекторной непо­движностью зрачков, неуверенностью в обозначении времени и своеобразным бредом величия, эти расстройства не оставляют никаких сомнений, что больной страдает прогрессивным параличем.

О развитии болезни мы знаем, что больной, повидимому, происходит из здоровой семьи, но он вел очень беспокойную жизнь и страдал lues'oм. Около 2 лет тому назад он сделался рас­сеянным и забывчивым, в последнее время до такой степени, что его уволили с фабрики, на которой он служил. Около года тому назад он стал возбужден, делал большие закупки и строил планы, иногда плакал в глубочайшем отчаянии, так что его при­шлось поместить в клинику. При поступлении он чувствовал себя расположенным к деятельности “психически и физически как никогда”, пожелал заняться в клинике, где ему все нрави­лось, сочинением стихов, что он может делать лучше Гете, Шил­лера и Гейне. Очень быстро у него развился баснословный бред величия. Он хотел изобрести бесчисленное множество новых машин, перестроить клинику, построить собор выше Кельнско­го, провести стеклянный панцирь вокруг клиники. Он — гений, говорит на всех языках мира, отольет церковь из литой стали, добудет нам от кайзера высшие ордена, найдет средство для “усмирения сумасшедших”, подарит клинической библиотеке 1000 томов преимущественно философских сочинений, у него только божественные мысли. Эти идеи величия беспрестанно менялись, возникали внезапно, чтобы очень скоро смениться другими. Больной обнаруживал большую отвлекаемость, находил­ся в чрезвычайно счастливом настроении, легко переходившем в плаксивое, обнаруживал сильное беспокойство, беспрерывно говорил, писал и рисовал, тотчас же заказывал все, что предлагалось к газетных объявлениях: съестные припасы, дачи, платья, комнатную обстановку и т. д. Он был то графом, то генерал-лейтенантом, дарил кайзеру целый полевой артиллерийский полк, предлагал свои услуги для перенесения клиники на вершину горы. По време­нам он бывал раздражителен, затевал споры с другими больными, ломал вещи, но всегда скоро успокаивался. Неоднократно у него наблюдалось то задержание мочи, то непроизвольное мочеиспу­скание.

Через 2 месяца после поступления в клини<