Оказание стоматологическим помощи пациентам С ингибиторзависимой наследственной коагулопатией по VIII фактору

Веретенникова А.А. (4 курс, стоматологический факультет)

Научные руководители: ст. преподаватель Чернина Т. Н., главный гематолог Управления здравоохранения Витебского облисполкома Меренкова Ж.Н.

 

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность. В настоящее время пациенты, страдающие наследственной коагулопатией (дефицит VIII фактора свертывания крови) - гемофилия А, особенные пациенты с точки зрения лечебно-профилактического ухода за полостью рта; проведения стоматологических манипуляций и хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области. Иногда это может представлять угрожающее жизни кровотечение, что ведет к фатальным осложнениям.

По данным ВОЗ, частота распространения гемофилии А составляет 1 случай на каждые 10 000 человек мужского населения. В тяжелой форме она встречается у 1 из 16 000 человек. Во всем мире приблизительно 350 000 тысяч человек болеют гемофилией А в тяжелой или средне-тяжелой форме. Примерно в 1/3 семей гемофилия обнаруживается впервые.

Лечение пациентов гемофилией осуществляется по факту возникновения кровотечения или проводится профилактическое введение VIII фактора свертывания крови. Метод заместительной терапии при данной форме заболевания показал себя очень эффективным, однако в последнее время столкнулись с новой проблемой - появлением в крови больных гемофилией иммунных ингибиторов. Эти антитела класса IgG обладают способностью связывать вводимый больному фактор VIII, что в значительной степени снижает эффективность заместительной терапии. Такие формы гемофилии называются ингибиторными. Частота их колеблется от 15 до 20%. Максимальный уровень ингибиторных антител в крови варьирует в зависимости от генетических особенностей пациента и может достигать 1000 ед. Бетезда/мл и более. В зависимости от титра ингибиторных антител принято различать низко реагирующих (до 5 ед. Бетезда/мл) и высоко реагирующих (свыше 5 ед. Бетезда/мл) больных. Лечение низко реагирующих больных не представляет значительных трудностей. Высоко реагирующие пациенты составляют особую группу наблюдения, требующие тщательного гемостазиологического контроля с подбором дозы и определения кратности введения. В таких случаях стандартная тактика лечения неэффективна, что в ургентных хирургических ситуациях может поставить жизнь пациента под угрозу. Необходимость информирования врачей различных специальностей об этой проблеме, в том числе стоматологов, диктует актуальность данной темы.

Цель. Проанализировать состояние современного оказания помощи пациентам с ингибиторзависимой формой гемофилии А в Витебской области. Провести оценку стоматологического статуса у данной группы пациентов, возможности проведения стоматологических манипуляций, инвазивных вмешательств и особенностей заживления ран челюстно-лицевой области.

Материалы и методы. Проанализированы литературные источники, современные протоколы оказания помощи при данной патологии, архивная информация о пациентах гематологического отделения ВОКБ. В настоящее время в Витебской области учетная группа составляет 192 пациента с гемофилией А, из них 4 с ингибиторзависимой формой. Исследованы материалы о случаях проведения хирургических вмешательств в условиях ВОКБ, в том числе 2 случая оказания стоматологической помощи.

Клинический случай №1:

Пациент Ивашкевич Д.В., 1989 г.р.

Основной диагноз: Гемофилия А, тяжелая форма, ингибиторзависимая, уровень ингибитора VIII фактора свертывания крови 16 Бетезда/мл.

Сопутствующий: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, состоявшееся кишечное кровотечение.

Диагноз стоматологический: Острый гнойный периостит нижней челюсти от 3.6 зуба.

Госпитализация в РАО ВОКБ 25.10.2014 по поводу состоявшегося язвенного кровотечения двенадцатиперстной кишки. При поступлении состояние тяжелое. Проводится заместительная терапия препаратами VIII фактора свертывания крови. Заместительная терапия VIII фактором свертывания крови неэффективна, выявлен высокий (16Бетезда/мл) уровень ингибитора VIII фактора. 27.10.2014 ухудшение состояния пациента в связи с развитием острого гнойного периостита нижней челюсти от 3.6., кровотечение из полости рта.

Лечение: медикаментозная подготовка по протоколу основного заболевания - Октанат (фактор свертывания VIII) 3000МЕ в/в + введение рекомбинантного фактора свертывания крови VIIa Новосевен 2 mg в/в; удаление зуба на нижней челюсти, остановка кровотечения, введение фактора свертывания крови в дозе 50 ЕД/кг каждые 12 часов, АМТ и динамическое наблюдение пациента до выздоровления(06.11.2015).

Клинический случай №2:

Пациент Ярома Д.С., 1996 г. р.

Основной диагноз: Гемофилия А, тяжелая форма.

Сопутствующий: Открытая проникающая ЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Пневмоцефалия. Перелом основания черепа и ПЧЯ слева. Множественные переломы костей черепа. Ушибленная рана правого предплечья, множественные ссадины. Перелом костей носа без грубой деформации носового прохода, ссадины носа. Гематома век обоих глаз.

Диагноз стоматологический: перелом нижней челюсти справа.

Госпитализирован в РАО ВОКБ 20.05.2014 по поводу открытой проникающей ЧМТ, ушиба головного мозга средней степени тяжести, пневмоцефалии, перелома основания черепа и ПЧЯ слева, множественных переломов костей черепа. При поступлении состояние тяжелое. Бригадой СМП был введен Октанат (фактор свертывания VIII) в дозе 4000МЕ. В приемном покое УЗ «ВОКБ» продолжено введение VIII фактора крови 50 МЕ/кг веса через каждые 8 часов.

21.05.2014 был осмотрен стоматологом. Необходимо шинирование верхней и нижней челюсти.

Лечение: медикаментозная подготовка по протоколу основного заболевания; шинирование верхней и нижней челюсти; остановка кровотечения, АМТ и динамическое наблюдение пациента до выздоровления(27.05.2014).

Результаты исследования. Успешное проведение хирургической стоматологической манипуляции у пациента с ингибиторзависимой формой гемофилии А достигнуто при проведении профилактических и лечебных мероприятий препаратами Новосевен (рекомбинантный фактор свертывания крови VII) и Октанат (VIII фактор свертывания крови) в условиях высокоспециализированных отделений (реанимации и гематологии) ВОКБ. Динамика стоматологического заболевания исследована от тяжелого критического состояния до заживления раны и выздоровления.

Выводы. Проведение инвазивных хирургических вмешательств у пациентов с ингибиторзависимой формой гемофилии А может быть успешным только в условиях специализированного гематологического стационара с применением современных методов реанимационной и заместительной лекарственной терапии.

 

Литература:

1. Современные подходы к лечению гемофилии: Змачинский В. А.// Мед. Новости.-2013-№3.-с.28-31

2. Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с гемофилией А и гемофилией В от 30.07.2009 № 756.

3.Болезни крови: Пер. с англ. / Под ред. Б79 М. Жд. Денхэма, И. Чанарина. – М.: Медицина, 1989.

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОНИКНОВЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ЧЕРЕЗ БАКТЕРИАЛЬНУЮ БИОПЛЕНКУ

Галинская М.В, Ажелис К.О (4 курс, стоматологический факультет), Плотников Ф.В., Кабанова А.А.

Научный руководитель: к.м.н., доцент Окулич В.К.

 

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность. В настоящее время большинством исследователей в области микробиологии признано, что абсолютное множество микроорганизмов в естественных и искусственно созданных окружающих средах существует в виде структурированных, прикрепленных к поверхности сообществ – биопленок [2]. Экстрацеллюлярный матрикс, состоящий из экзополисахаридов, выделяемых микробами, и несущий важные функции в жизнедеятельности биопленки, занимает 85% массы биопленки. В составе биопленки бактерии защищены от антибактериальных веществ, одним из механизмов устойчивости бактерий в составе биопленки к антибиотикам является снижение проницаемости препаратов через матрикс [3]. В стандартных методах подбора антибактериальных препаратов учитывается чувствительность микроорганизмов к препарату, фармакодинамика и фармакокинетика препарата, однако необходимо так же учитывать, что наличие биоплёнки может препятствовать проникновению антибиотика к очагу инфекции и приводить к клинической неэффективности антибиотикотерапии. Разработка метода качественной оценки проникновения антибиотиков через биопленку in vitroпозволит более детально изучить свойства биопленки и позволит повысить эффективность применения антибактериальных препаратов.

Известен способ определения проникновения антибиотиков через биопленку, заключающийся в том, что суточная культура бактерии доводится до определенной концентрации КОЕ/мл по оптической плотности. Биопленку получают следующим способом: 50 мкл полученной бактериальной взвеси добавляют на стерильный поликарбонатный мембранный фильтр диметром 25 мм, который находится на агаре. Чашки инкубируют в течение 48 часов при 35 ⁰С. На полученную таким образом 48-часовую биопленку кладут мембрану диаметром 13 мм и смоченный в бульоне диск. Далее биопленку, образовавшуюся на фильтре, мембрану и диск перемещают на агар с исследуемым антибиотиком. Через сутки диск переносят на агар, содержащий чувствительный к данному антибиотику микроорганизм, инкубируют в течение 18-20 часов, после чего измеряют зону задержки роста и сравнивают ее с контролем, содержащим две мембраны без биопленки [1].

Недостатками способа являются: трудоемкость выполнения методики; необходимость использования специальных мембран и фильтров; отсутствие критерия количественной оценки способности биопленки ограничивать проникновение антибиотиков.

Цель. Разработать простой, доступный способ определения проникновения антибиотиков через биопленку, обладающего четкими критериями оценки и позволяющего назначать рациональную антибиотикотерапию пациентам с гнойно-воспалительными процессами.

Материалы и методы. Штамм бактерий выращивают на агаре при 37 °С в течение 24 часов. Готовят взвесь микроорганизмов 0,5 единиц оптической плотности, определенным с помощью денситометра, что соответствует концентрации 1,5*10⁸ КОЕ/мл. На агар в чашку Петри помещают поликарбонатную мембрану с диаметром пор 0,3 мкм, на поверхность которой добавляют 400 мкл взвеси микроорганизмов, и инкубируют в течение 24 часов. Мембрану с полученной биопленкой переносят на агарозу, содержащую антибиотик, и покрывают слоем чистой поликарбонатной мембраны. Вплотную на чистую мембрану устанавливают пластиковую пробирку с отверстиями на обоих концах, заполненную агарозой. Во время инкубации в течение суток антибактериальный препарат диффундирует через мембраны в столбик агарозы. На расстоянии 1 см от края столбика агарозы, прилежащего к мембранам, формируют диск толщиной 2 мм и помещают на агар с микроорганизмом. Через сутки определяют зону задержки роста. Контролем служит зона задержки роста, полученная при использовании двух слоев чистой поликарбонатной мембраны. При отличии диаметра зоны задержки роста микроорганизма, образовавшейся с использованием биопленки, от контрольной на 3 и более мм констатируют способность биопленки микроорганизма снижать проникновение антибактериального препарата.

Результаты исследования. Проведена апробация разработанного способа, описанного выше.

Пациентка Л. поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом хронический одонтогенный остеомиелит. Во время операции секвестрэктомии был произведен забор содержимого секвестральной капсулы для микробиологического исследования. На следующий день возбудитель идентифицирован – Pseudomonas aerugonosa. Выявлено, что биопленка данного возбудителя уменьшает зону задержки роста на 5 мм относительно контроля – проба положительная. Последнее указывает на снижение концентрации антибиотика в гнойной ране в связи с формированием биопленки и на необходимость увеличения дозировки антибактериального препарата, назначенного пациенту, с целью повышения содержания антибактериального препарата в очаге инфекции.

Пациентка М. поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом карбункул правой скуловой области. Во время операции вскрытия и дренирования гнойного очага был произведен забор раневого отделяемого для микробиологического исследования. На следующий день возбудитель идентифицирован – Staphylcoccus aureus. Определено, что биопленка данного возбудителя не задерживает прохождение антибиотика относительно контроля, что указывает на неспособность биопленки снижать проникновение антибактериального препарата, следовательно, дозировка антибактериального препарата может остаться без изменений.

Выводы. Положительный эффект предложенного способа состоит в том, что используемые реактивы и оборудование доступны для всех микробиологических лабораторий. Предложенный способ позволяет провести качественную оценку способности биопленки снижать проникновение антибактериальных препаратов и с учетом этого назначать рациональную схему антимикробной терапии. Результатом проведения адекватного антибактериального лечения является купирование гнойно-воспалительного процесса в ранние сроки и сокращение длительности стационарного лечения.

 

Литература:

1 Contribution of antibiotic penetration, oxygen limitation, and low metabolic activity to tolerance of Pseudomonas aeruginosa biofilms to ciprofloxacin and tobramycin / M. C. Walters [et al.] // Antimicrobial agents and chemotherapy. - 2003. - Vol.47, № 1. - P. 317-323.

2 Davey, M.E. Microbial Biofilms: from Ecology to Molecular Genetics / М. Е. Davey, G.A. O'Toole // Microbiology and Molecular Biology Reviews. – 2000. – № 64(4). Р. 847-867.

3 Donlan, R.M. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms / R.M. Donlan, J.W. Costerton // Clinical Microbiology Reviews. – 2002. – № 15(2). – Р.167-193.