Терапевтическое применение амиодарона.

ü угрожающие жизни желудочковые аритмии у больных ИБС (особенно осложняющиеся декомпенсацией ХСН)

ü фибрилляция предсердий

ü частые желудочковые экстрасистолии

ü синдром WPW

Терапевтическое применение бретилия.

ü желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), рефрактерные к действию других противоаритмических средств

ü фибрилляция желудочков (в качестве химического дефибрилятора в сочетании с электрической дефибрилляцией)

Терапевтическое применение ПАС IV класса.

ü пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

ü мерцание и трепетание предсердий

ü мультифокальная предсердная тахикардия

Опасности при применении ПАС.

ü угнетение СА узла, предсердно-желудочкового проведения, резкая брадикардии вплоть до асистолии

ü аритмогенное действие

ü желудочковая тахикардия и фибрилляция сердца

ü отрицательное инотропное свойством, которое может ухудшить течение сердечной недостаточности

Взаимодействие ПАС с сердечными гликозидами.

1) дигоксин + хинидин (Ia класс ПАС): увеличение концентрации дигоксина (а это основной используемый в данное время СГ) в крови почти в 2 раза вследствие:

а) уменьшения объема распределения дигоксина вследствие вытеснения дигоксина хинидином из мест связывания

б) обусловленное хинидином снижения почечного и внепочечного клиренса

2) дигоксин + амиодарон (III класс ПАС): значительное увеличение концентрации дигоксина в крови вследствие:

а) снижения почечного и внепочечного клиренса дигоксина

б) увеличения его периода полураспада

3) дигоксин + БКК (ПАС IV типа, верапамил): дозозависимое повышение уровня дигоксина в крови вследствие угнетения его клиренса.

4) гликозиды + β-адреноблокаторы (II класс ПАС), некоторые другие ПАС (прокаинамид, дизопирамид, мекситил, флекаинид, этмозин): возможно замедление предсердно-желудочковой проводимости

Классификация ПАС по длительности действия.

а) короткодействующие с периодом полувыведения до 4 часов (используемые при внезапных аритмиях):

верапамил, лидокаин, прокаинамид

б) средней длительности с периодом полувыведения до суток (используемые для купирования, лечения и профилактики аритмий):

пропранолол, хинидин и др.

в) длительного действия с периодом полувыведения более 24 часов (используемые для профилактики и лечения):

амиодарон, бретилий, фенитоин.

Чем отличается классификация «Сицилианский гамбит» от традиционной классификации

ПАС?

«Сицилианский гамбит» - классификация ПАС, основанная на их влиянии на основной уязвимый параметр аритмий (т.е. на тот механизм, который вызывает аритмию):

а) на повышенный автоматизм пейсмейкеров сердца

б) на триггерную активность

в) на циркуляцию возбуждения (re-entry), зависящую от Na⁺-каналов.

г) на циркуляцию возбуждения (re-entry), зависящую от Ca²⁺-каналов.

Влияние ПАС I А класса на основные функции сердца.

Умеренные антагонисты Na⁺-каналов, удлиняющие эффективный рефрактерный период (ЭРП).

Механизм действия:

1) уменьшение проницаемости для тока Na⁺ по быстрым натриевым каналам, для тока Ca²⁺ по медленным кальциевым каналам → возрастание пороговой величины потенциала действия → замедление медленной диастолической деполяризации (фазы 4), уменьшение скорости деполяризации (фаза 0) → уменьшение автоматизма и проводимости

2) удлинение реполяризации и эффективного рефрактерного периода (ЭРП) за счет фазы 3 → устранение аритмий по механизму re-entry.

3) влияние преимущественно на волокна Пуркинье и эктопические очаги возбуждения

4) уменьшение влияния на сердце катехоламинов, у некоторых препаратов – холинолитическое действие

Влияние на функции сердца:

а) автоматизм – снижается, ЧСС снижается

б) возбудимость – уменьшается

в) сократимости – уменьшается, ударный объем (УО) снижается

г) проводимость – уменьшается

Изменения на ЭКГ: удлинение PQ, QRS, QT.

Влияние ПАС I В класса на основные функции сердца.

Слабые антагонисты Na⁺-каналов, укорачивающие эффективный рефрактерный период (ЭРП).

Механизм действия:

1) уменьшение проницаемости для тока Na⁺ по быстрым натриевым каналам → возрастание пороговой величины потенциала действия → замедление медленной диастолической деполяризации (фазы 4), уменьшение скорости деполяризации (фаза 0) → уменьшение автоматизма

2) повышение проницаемости мембран для калия в фазу 3 ПД, блокада малых натриевых токов в фазу 2 ПД → укорочение реполяризации и ЭРП

3) в основном влияют на поврежденные и ишемизированные клетки миокарда

Влияние на сердце:

а) автоматизм – снижается

б) возбудимость – снижается

в) сократимость – не влияют

г) проводимость – не влияют

Изменения на ЭКГ: PQ, QRS не изменяют, QT незначительно уменьшают.

Влияние ПАС I С класса на основные функции сердца.

Сильные антагонисты Na⁺-каналов, не изменяющие эффективный рефрактерный период (ЭРП).

Механизмы:

1) уменьшение проницаемости для тока Na⁺ по быстрым натриевым каналам → возрастание пороговой величины потенциала действия → замедление медленной диастолической деполяризации (фазы 4), уменьшение скорости деполяризации (фаза 0) → уменьшение автоматизма и проводимости

2) на реполяризацию и ЭРП не влияют

3) в основном влияют на волокна Пуркинье и кардиомиоциты желудочков

Влияние на сердце:

а) автоматизм – снижается

б) возбудимость – снижается

в) сократимость – уменьшается

г) проводимость – уменьшается

Изменения на ЭКГ: значительное расширение QRS комплекса, удлинение PQ, QT не изменяется или незначительно увеличивается.

Влияние ПАС II класса на основные функции сердца.

Механизм:

1) блокада β-адренорецепторов → уменьшение тока натрия в фазу 4 и 0 → снижение активности СА узла и эктопических очагов

2) уменьшение автоматизма клеток Пуркинье → устранение аритмий, вызванных повышенным автоматизмом и триггерных аритмий, вызванных постдеполяризациями вследствие увеличения содержания катехоламинов

3) удлинение ЭРП АВ-узла

Влияние на сердце:

а) автоматизм, ЧСС – снижается

б) возбудимость – снижается

в) сократимость – снижается

г) проводимость – снижается

Изменения на ЭКГ: удлинение PQ, QRS и QT обычно не изменены или незначительно увеличены.

Влияние ПАС III класса на основные функции сердца.

Механизм:

1) блокада калиевых каналов → значительное удлинение реполяризации → увеличение ЭРП

2) практически не влияют на фазы 4 и 0 ПД

Влияние на сердце:

а) автоматизм – снижается

б) возбудимость – повышается

в) сократимость – не изменяется

г) проводимость – снижается

Изменения на ЭКГ: PQ и QRS не изменены, QT увеличен.

Влияние ПАС IV класса на основные функции сердца.

Механизм:

селективная блокада медленных кальциевых каналов сердца L-типа преимущественно СА и АВ узлов → повышение пороговой величины ПД → снижение скорости нарастания фазы 4 и 0 (в СА и АВ узлах они в основном обусловлены током в клетку ионов кальция) → уменьшение скорости проведения возбуждения, увеличение рефрактерного периода АВ узла.

Влияние на сердце:

а) автоматизм, ЧСС – снижается

б) возбудимость – снижается

в) сократимость – снижается

г) проводимость – снижается

Изменения на ЭКГ: увеличение PQ, QRS и QT не изменен.

Побочные эффекты прокаинамида.

а) сердечно-сосудистая системы:

Ø артериальная гипотензия (вплоть до развития коллапса)

Ø внутрижелудочковые блокады

Ø желудочковая тахикардия, тахиаритмия

Ø коллапс, внутрижелудочковая блокада, асистолия (при быстром в/в введении)

б) пищеварительная система: тошнота, рвота, горечь во рту

в) ЦНС: головная боль, расстройства сна, спутанность сознания.
г) система кроветворения: гемолитическая анемия (необычная усталость или слабость), лейкопения, тромбоцитопения.
д) аллергические реакции: кожная сыпь, зуд.

Побочные эффекты амиодарона.

ü повреждение легких в форме глубокого интерстициального пневмонита

ü амиодороновый тиреотоксикоз (молекула амиодорона содержит иод)

ü серовато-коричневая пигментация кожи

ü фотосенсибилизация

После применения каких ПАС чаще проявляется аритмогенный эффект?

Препараты класса Ic (флекаинид, пропафенон), этмозин, этацизин.