Побочные эффекты тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

а) электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз), проявляющийся нарушениями со стороны ЦНС:

ü головокружение

ü смятение

ü парестезии

ü раздражительность

ü мышечная слабость

ü аритмии сердца

ü увеличенная чувствительностью к дигиталис-подобным препаратам

б) гиперурикемия (в результате конкуренции за органическокислотный носитель, который также элиминирует мочевую кислоту) – симптомы подагры

в) гипергликемия (особенно у больных с диабетом в связи с нарушением выделения инсулина поджелудочной железой и с уменьшением утилизации глюкозы тканями)

г) гиперлипидемия – повышение в сыворотке крови уровня ЛПНП и холестерина

д) аллергические реакции: дерматит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острый некротический панкреатит

Побочные эффекты «калийсберегающих» диуретиков.

ü гиперкалиемия и гипонатрийемия

ü гиперхлоремический метаболический ацидоз

ü повышение концентрации в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты

ü гинекомастия

ü повышение концентрации в крови

ü менструальные нарушения у женщин

ü эректильная дисфункция

ü диспепсические явления, тошнота и рвота

ü головные боли, головокружение

ü мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения

ü острая почечная недостаточность (при использовании комбинации триамтерен + индометацин)

ü почечные камни (характерно для триамтерена, который плохо растворим и способен давать осадок в моче)

ü аллергические реакции

Побочные эффекты «петлевых» диуретиков.

ü гипотония и истощение объема

ü гипокалиемия, гипонатриемия

ü алкалоз (вследствие усиления секреции H⁺)

ü гипомагниемия

ü гиперурикемия (повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальном канальце в результате гиповолемии)

ü ототоксичность (в основном у этакриновой кислоты и при комбинации петлевые диуретики + аминогликозиды)

ü аллергические реакции: кожные высыпания, эозинофилия, интерстициальный нефрит

ü желудочно-кишечные нарушения

Показания к применению ингибиторов карбоангидразы.

ü отечный синдром (особенно в сочетании с алкалозом) при ХСН, легочном сердце, нарушении функции печени и почек

ü повышение внутричерепного давления

ü хроническая открытоугольная глаукома, закрытоугольная глаукома (кратковременно в составе послеоперационной терапии для снижения внутриглазного давления); острый приступ глаукомы [ингибиторы карбоангидразы понижают скорость образования глазной влаги]

ü эпилепсия (вспомогательное средство в составе комбинированной противосудорожной терапии)

ü профилактика и лечение острой высотной болезни (ингибирует образование цероброспинальной жидкости и понижает ее рН)

ü для повышения почечной экскреции мочевой кислоты и цистеина (растворимы в щелочной моче) и некоторых ЛС (например, слабой кислоты аспирина), фосфатов при гиперфосфатемии.

ü метаболический алкалоз в связи с избыточным назначением диуретиков больным с ХСН

Показания к применению осмотических диуретиков.

ü для быстрого снижения внутричерепного давления при отеке мозга, внутричерепной гипертензии, эпилептическом статусе

ü для быстрого снижения внутриглазного давления при остром приступе глаукомы

ü для проведения форсированного диуреза при отравлении барбитуратами и салицилатами

ü олигурия при острой почечной недостаточности при условии сохранения фильтрационной функции почек

Показания к применению «калийсберегающих» диуретиков.

ü состояния сопряженниые с избытком минералкортикоидов: первичная гиперсекреция (синдром Конна, эктопическая продукция АКТГ) и вторичный альдостеронизм (при ХСН, циррозе печени и т.д.).

ü вспомогательное средство для лечения артериальной гипертензии (для устранения гипокалиемии в комбинации с тиазидными и петлевыми диуретиками)

ü синдром поликистоза яичников (спиронолактон)

ü гирсутизм (спиронолактон)

ü надпочечная гиперплазия и наличиие аденом, продуцирующих альдостерон, когда хирургия не выполнима

Показания к применению «петлевых» диуретиков.

ü застойная сердечная недостаточность

ü острый легочной отек

ü задержка жидкости и отеки вследствие цирроза печени

ü артериальная гипертензия (особенно у индивидуумов с уменьшененной почечной функцией и для купирования гипертонических кризов)

ü острая гиперкальциемия

ü отравления галоидными соединениями (передозировка анионами Br^-, F^-, I^-)

ü острая почечная недостаточность

Показания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

ü артериальная гипертензия

ü задержка жидкости и отеки при сердечной недостаточности, циррозе печени

ü отеки при лечении глюкокортикоидами и эстрогенами

ü для предупреждения образования кальциевых почечных конкрементов

ü центральный и нефрогенный несахарный диабет

Противопоказания к применению осмотических диуретиков.

Ø анурия на фоне острого некроза канальцев при тяжелом поражении почек

Ø тяжелые формы дегидратации

Ø внутричерепное кровотечение

Ø отек легких, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения

Ø повышенная чувствительность к маннитолу

Противопоказания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

ü подагра или гиперурикемия

ü анурия или тяжелое поражение почек (индапамид - исключение)

ü сахарный диабет

ü нарушение функции печени

ü гиперкальциемия

ü гипомагниемия

ü гипокалиемия

ü гипонатриемия

ü гиперлипидемия

ü аллергические реакции

Терапевтически значимые комбинации диуретиков.

1) Петлевые диуретики + тиазиды – часто вызывают диурез, который недостижим при использовании препаратов каждой из групп в отдельности, т.к.

а) реабсорбция воды и соли как в восходящем толстом участке петли, так и в дистальном извитом канальце может возрастать при блокаде любого из указанных участков, поэтому одновременное подавление функций обоих отделов способствует более, чем аддитивному действию комбинации петлевых и тиазидных диуретиков.

б) тиазидные диуретики могут вызывать незначительный натрийурез в проксимальном канальце, а комбинация тиазидных и петлевых диуретиков препятствует реабсорбции натрия во всех трех сегментах.

Комбинация петлевые диуретики + тиазидные диуретики вызывают мобилизацию большого количества жидкости даже у больных, рефрактерных к каждой из этих групп диуретиков в отдельности.

2) Калийсберегающие + тиазидные диуретики и калийсберегающие + петлевые диуретики.

Т.к. применение тиазидных и петлевых диуретиков вызывает гипокалиемию, прием калийсберегающих диуретиков помогает значительно снизить экскрецию калия.

NB! При почечной недостаточности следует избегать данных комбинаций, т.к. может возникнуть угрожающая гиперкалиемия.

Перечислите группы средств, применяемые для лечения сердечной недостаточности.

1) диуретики

2) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

3) гликозидные и не гликозидные кардиотоники

4) вазодилататоры

5) β-адреноблокаторы

6) антагонисты медленных кальциевых каналов

7) антикоагулянты

8) противоаритмические средства

Современные принципы терапии острой и хронической сердечной недостаточности.

1) повышение сократительной функции миокарда

2) уменьшение объема циркулирующей крови (уменьшение ОЦК, т.е. снижение преднагрузки)

3) уменьшение общего периферического сопротивления (уменьшение ОПС, т.е. снижение постнагрузки)

4) уменьшение свертывания крови

5) устранение влияния на сердце симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

6) устранение аритмий