Тесты входного контроля по теме: «аномалии конституции»

Введение

Конституция – совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных свойств человека, обусловленных наследственностью, возрастом, а также длительным и/или интенсивным влиянием окружающей среды, определяющая функциональные способности и реактивность организма.

Аномалии конституции (диатезы) — генетически детерминированная особенность организма, определяющая своеобразие его адаптивных реакций и предрасполагающая к определенной группе заболеваний. Предрасположенность к заболеваниям определяется особенностями структуры и функции одной или нескольких систем организма: иммунной, ЦНС, вегетативной и др.

«Классическими», наиболее часто встречающимися формами диатезов являются экссудативно-катаральный, лимфатико-гипопластический (лимфатический) и нервно-артрический (метаболический). Диатезы рассматриваются как пограничные состояния, которые могут трансформироваться в болезни под влиянием инфекционных и бытовых стрессов, нерационального вскармливания, дефектов ухода. Дети с диатезами чаще болеют респираторными и желудочно-кишечными заболеваниями, которые имеют склонность к рецидивирующему и затяжному течению. С аномалиями конституции может быть связано в дальнейшем формирование патологии ЖКТ, желчно- и мочекаменной болезней, подагры, диабета, ревматизма и диффузных болезней соединительной ткани. У части детей с экссудативно – катаральным и аллергическим диатезом происходит их трансформация в «аллергические болезни», такие как атопический дерматит, бронхиальная астма, и др.

В дальнейшем возможно психопатологическое формирование личности, трудности в выборе профессии и создании семьи.

Тема занятия: Аномалии конституции.

 

Цель практического занятия:

§ Усвоить на уровне воспроизведения по памяти этиологию, патогенез различных диатезов, основные предрасполагающие факторы риска развития патологии, современную классификацию; основные клинические симптомы аномалии конституции;

§ Усвоить вопросы диагностики, дифференциальной диагностики; программу лечения, профилактику и принципы диспансерного наблюдения детей с аномалией конституции;

§ Приобрести умения клинического обследования больных с аномалиями конституции: применять теоретические знания при курации больных, целенаправленно собирать анамнез жизни, заболевания у детей и их родителей с соблюдением требований медицинской деонтологии, выявлять причинные и/или предрасполагающие факторы заболевания, собирать генеалогический анамнез; при объективном обследовании выявлять признаки заболевания; проводить дифференциальный диагноз; назначать необходимое обследование больному; назначать лечение, выписать рецепты, дать необходимые рекомендации по диспансерному наблюдению, профилактике, оценить прогноз.

 

Теоретическая справка

Конституция, реактивность и диатезы являются едва ли не самыми часто употребляемыми терминами в практике детского врача.

Основателем изучения данной проблемы в нашей стране был профессор кафедры детских болезней Военно-медицинской академии Михаил Степанович Маслов («Учение о конституциях и аномалиях конституции в детском возрас­те», 1926 г.). Значительный вклад в учение о конституции внес профессор ка­федры Александр Ильич Клиорин (Клиорин А. И.,. Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституциях человека, 1979).

Под конституцией (организацией) организма понимают совокуп­ность морфологических и функциональных особенностей, определяющую своеобразие его реактивности и являющуюся результатом реализации геноти­па в конкретных условиях внешней среды.

Диатез — это особенности конституции, определяющие предрасположенность организма к возникновению, тех или иных заболеваний.

В педиатрии термин «диатез» принято применять в отношении четырех основных аномалий конституции — экссудативно-катаральной, аллергической, лимфатико-гипопластической и нейро-артритической. В настоящее время в литературе содержится описание нескольких десятков видов диатеза. В ряде случаев это «уводит» врача от поиска конкретной нозологической формы. Так, в пределах описанных диатезов можно выделить самостоятельные нозологиче­ские формы, нередко тяжело протекающие. Например, гипер урикемия, свойст­венная нервно-артритическому диатезу, может быть начальным проявлением наследственного заболевания — синдрома Леша — Нихана. Сказанное не озна­чает полного отказа от термина «диатез», а свидетельствует о необходимости подхода к изучению особенностей конституции и связанной с ней реактивно­сти с позиции современных фундаментальных дисциплин, прежде всего гене­тики, иммунологии и биохимии.

АД — генетически детерминированное хроническое аллергичес­кое воспаление кожи, характеризующееся типичной клинической картиной и кожным зудом, в основе которого лежит IgE-зависимый иммунный ответ, определяющий сенсибилизацию к атопическим аллергенам и частое сочетание с респираторными проявлениями атопии. Степень тяжести АД определяется распространенностью и локализацией кожного процесса, а также наличием очагов хрониче­ской инфекции.

АД характеризуется высоким содержанием общего сывороточно­го IgE и множественной сенсибилизацией к атопическим аллерге­нам (бытовым, эпидермальным, пыльцевым, грибковым, пище­вым).

По разным данным, у 40—80% детей, заболевших в раннем детст­ве АД, впоследствии развивается респираторная аллергия.

Приблизительно 50% детей заболевают АД в возрасте до года, еще 30% — от 1 года до 5 лет.

Часто у больных АД с появлением или утяжелением симптомов респираторной аллергии исчезают кожные проявления АД: это об­стоятельство, возможно, является следствием переключения иммун­ного ответа с кожи на слизистую респираторного тракта.

 

Самостоятельная работа во внеурочное время (подготовка к практическому занятию)

I. Исходный уровень знаний

Студент должен знать:

1. Методику сбора анамнеза и проведения объективного обследования ребенка.

2. Связь иммунного статуса ребенка с состоянием лимфатических узлов и вилочковой железы.

3. Семиотику поражения кожи, подкожно-жирового слоя, мышечной, лимфатической системы.

4.Морфофункциональные особенности кожи детей раннего возраста.

 

II. План изучения темы

а) Аннотированный перечень вопросов по теме занятия: «Аномалии конституции у детей».

В результате самостоятельного изучения теоретического материала по данной теме студент должен знать:

1. Понятие "аномалии конституции".

2. Основные этиологические причины аномалий конституций.

3. Понятия «экссудативно-катаральный», «лимфатико-гипопластический», и «нервно-артритический» диатезы.

4. Этиология и патогенетические механизмы данных состояний.

5. Основные клинические синдромы.

6.Основные параклинические исследования, способствующие диагностике указанных состояний.

7. Характерные изменения иммунологической реактивности организма.

8. Лабораторная характеристика функционального состояния надпочечников.

9. Возможные рентгенологические «находки» при лимфатико-гипопластическом диатезе, расчет КТТИ.

10. Основные принципы рациональной терапии и профилактики диатезов.

11.Роль генетических факторов в формировании атопического дерматита.

12.Определение понятия атопического дерматита (АД).

13. Факторы риска развития АД.

14. Рабочая классификация АД.

15. Критерии и методы диагностики АД, оценка аллергического статуса.

16. Дифференциальный диагноз с себорейным дерматитом, контактным дерматитом, синдромом Вискота-Олдрича, микробной экземой и др.

17. Современные подходы к терапии атопического дерматита.

18. Течение и исход атопического дерматита.

19. Тимомегалия: этиология, клиника, диагностика, лечение.

20. Кетоацидоз: этиология, клиника, диагностика, лечение.

б) Письменное задание:

1. Представить в виде схем и таблиц:

ü классификацию;

ü план обследования больного;

2. Программа терапии экссудативно-катарального, лимфатико-гипопластического, нервно-артритического диатезов.

Выписать рецепты лекарственных препаратов:

 

Супрастин Лоратадин

Зиртек Эриус

Креон Пантокрин

Тимозин Тактивин

Уролисан Аллопуринол

 

в) Темы микрорефератов для выступления на занятиях:

· Современные тенденции в лечении аллергодерматозов у детей;

· Реабилитация детей с атопическим дерматитом.

· Современный подход к диспансерному наблюдению детей с диатезами.

· Лечебное питание детей с аномалиями конституции.

г) План самостоятельной работы на занятии:

Перечень практических умений, которыми студент должен овладеть на практическом занятии:

1. Микрокурация больных с их обследованием:

а) сбор анамнеза;

б) определение степени выраженности основных симптомов (стойкие опрелости в кожных складках, гнейс, молочный струп, эритематозно-папулёзная сыпь, строфулюс – при экссудативно-катаральном диатезе; увеличение лимфоузлов, аденоидные разрастания носоглоточных миндалин, избыточная прибавка в массе – при лимфатическом диатезе; белый стойкий дермографизм, тахикардия, субфебрилитет, рвота – при метаболическом диатезе).

в) Проведение антропометрических измерений с оценкой физического и полового развития на основании использования данных антропометрических стандартов.

2. Оценка лабораторных данных по истории болезни, ф. 112 (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, иммунограмма, рентгенологическое исследование органов грудной полости, УЗИ внутренних органов (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа), вилочковой железы).

3. Оценка выявленных при обследовании пациента патологических изменений и формулирования предварительного диагноза.

4. Обоснование этиологической, патогенетической и посиндромной терапии курируемого больного.

5. Оформление рецептов для детей различных возрастных групп.

Методические рекомендации к обследованию больного

Этапы диагностики и их содержание	Способы выявления	Мыслительные операции	Вопросы для самоподготовки и самоконтроля
1.Жалобы больного:	Опрос ребенка, история болезни	Выделение ведущих синдромов	Назовите характерные клинические симптомы, объедините их в синдромы
2.Анамнез жизни: Перенесенные заболевания; Длительность заболеваний, методы лечения, эффективность препаратов; Аллергическая настроенность- неперено-симость пищевых продуктов, лекарственных препаратов;	Опрос ребенка, история болезни, история развития, форма 112	Первичный анамнез	Назовите основные этиологические моменты, патофизиологические механизмы развития заболевания
3.Анамнез болезни: Первичные симптомы заболевания; Характеристика изменений.	Опрос ребенка, история болезни, история развития	Обобщение	Что конкретно в анамнезе ребенка является предрасполагающим моментом в развитии патологии
4.Обьективное обследование ребенка: Осмотр с обоснованием, чем определяется тяжесть состояния больного; Обследование по системам с последующим обоснованием;	Курация больного. Применение традиционных методов обследования.	Первичный анамнез	Укажите основные, наиболее характерные, изменения в статусе. Перечислите симптомы.
5. Предвари-тельное заключение: на основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания, объективного обследования.		Обобщение, выдвижение гипотезы	Что подтверждает диагноз?
6. Лабораторная диагностика: -общий анализ крови; -общий анализ мочи; - копрологи-ческое исследование; -биохимический анализ крови по показаниям - рентгено-графия органов грудной полости - уровень иммуноглобулинов Е в сыворотке.	Чтение анализов с последующим выводом	Анализ и синтез, выдвижение гипотезы	Перечислите изменения результатов обследования.
7Обоснование диагноза:		Обобщение, выдвижение гипотезы	Дайте определение понятия.
8.Проведение дифференциального диагноза. - острая пневмония - острая бронхопневмония	Данные анамнеза, клинического, доклинического обследования	Анализ и синтез, выделение главного.	Перечислите основные дифференциально-диагностические признаки.
9.Наметьте план лечения.		Анализ и синтез.	Перечислите основные лекарственные препараты, применяемые для лечении и профилактики.

 

 

д) Тесты для контроля качества самостоятельной подготовки и литература для студентов по теме занятия см. «Приложение».

Самостоятельная работа на практическом занятии

Задание №1. Курация больных и работа с историей болезни ( дополнительные сведения из ф. 112, выписок из специализированных центров.

Целью настоящего этапа является:

а) овладение студентами методик опроса, деонтологическими аспектами при работе с родителями больного ребенка;

б) проведение оценки анамнестических, антропометрических, клинических данных;

в) овладение методикой оценки данных параклиничских исследований, оформление письменного заключения по имеющимся в истории болезни лабораторным и инструментальным исследованиям;

г) приобретение навыка составление плана обследования и программы лечения.

Преподаватель и студенты и работают в палате у постели больного. В заключительной части занятия решают клинические задачи по теме занятия.

Задание №2. Самостоятельная работа студентов с клиническими задачами.

Цель этапа: уметь выделить симптомы заболевания, ведущие клинические синдромы, обосновать предварительный диагноз, оценить результаты исследования, провести дифференциальный диагноз и обосновать заключительный клинический диагноз согласно МКБ, назначить лечение с расчетом возрастных доз, расписать инфузионную терапию по показаниям. По окончании работы студенты представляют письменное заключение.

Задача № 1

Мальчик 10 месяцев поступил в отделение с жалобами на повышении температуру тела, кашель, одышку.

Анамнез заболевания: Заболел остро, после контакта с сестрой, больной ОРВИ, у ребенка появился насморк, повысилась температура тела, появилась одышка, шумное дыхание, мучительный кашель.

Анамнез жизни: Ребенок от 4 беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Масса тела при рождении 4000 г, длина - 52 см. Роды затяжные, на фоне обвития пуповины. К груди приложен через 24 часа. Период новорожденности без особенностей. На грудном вскармливании до 8 месяцев. Головку держит с 2-х месяцев, сидит с 6 месяцев. В первые 3 месяцев жизни прибавлял в массе по 1 кг.

В настоящее время масса тела 12 кг, длина - 75 см.

Наследственность не отягощена, пищевой и лекарственной аллергии нет. Перенесенные заболевания в 4 месяца и 6 месяцев ОРВИ, в 8 месяцев - пневмония.

Объективно: Состояние ребенка тяжелое. Правильного телосложения, избыточного питания, отмечается «короткая шея». Периферические лимфоузлы шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые увеличены до II степени. Кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, выражена потливость, мышечная гипотония, разболтанность суставов. Большой родничок 2,5х2,5 см, края податливы. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легкими перкуторно коробочный звук. Аускультативно сухие свистящие хрипы на выдохе. ЧД 34 в минуту. Границы относительной тупости: правая - парастернальная линия, левая на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - II межреберье. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий, толщина подкожно-жировой складки на уровне пупка 4,0 см. Печень выступает из-под реберной дуги на 3,5 см, пальпируется край селезенки. Стул 1 раз в сутки, кашицеобразный, мочится свободно.

Данные лабораторных исследований:

ОАК: Нв-120 г/л, э-3,5х10¹²/л, ц.п.-1,0, лейк.-10х10⁹/л, п-1%, с-28%, эозин.-1%, л-53%, м-12%, СОЭ - 10 мм/час.

БАК - общий белок – 70 г/л, альбумины – 58%, глобулины – 36%: a-12%, b-14%, g-10%, IgG – 4,0 г/л, IgА – 0,18 г/л, IgМ – 0,90 г/л

ОАМ: кол-во 100 мл, реакция - кислая, св. желтая, прозрачность - полная, удел. вес. – 1018, лейкоциты- 2-3 в п/зр., плос.эпител. – ед., соли – оксалаты

 

№	микрофлора	Норма	У больного
	Патогенные микробы семейства кишечных	-	-
	Общее количество кишечной палочки	300, 400 млн/г
	Лактозанегативные энтеробактерии	до 5
	Гемолизирующая кишечная палочка
	Кокковые формы в общей сумме микробов	до 25
	Гемм. стафил. По отношению ко всем кокковым формам
	Бифидобактерии	10-7 и выше	10-9
	Лактобактерии	10-5 / 10-7
	Микробы рода протея
	Грибы рода кандида		10-7
Содержание кишечной палочки снижено

Рентгенограмма.

Вопросы:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Указать взаимоотношения между вилочковой железой - гипофизом - надпочечниками.

3. Объяснить патогенетические механизмы изменений в костной ткани.

4. Указать изменение в биохимическом анализе крови, в иммунограмме.

5. Оценить ФР и НПР.

6. Указать сопутствующую патологию.

7. Рассчитайте КТТИ.

8. Особенности фармакотерапии основного заболевания.

9. Профилактика данного состояния.

10. «Д» наблюдение, реабилитационные мероприятия

Задача № 2

 

Мальчик 2 лет поступил в отделение с жалобами на многократную рвоту.

Анамнез заболевания: Заболел внезапно, когда после употребления чипсов с беконом, шоколада у ребенка появилась вялость, тошнота, многократная рвота, запах ацетона изо рта, повысилась температура тела до 37,4⁰ С.

Анамнез жизни: Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, родился в срок. Масса тела при рождении 3800 г, длина - 52 см. Период новорожденности протекал хорошо. На естественном вскармливании до 6 месяцев. Головку держит с 2-месяцев, ходит с 11 месяцев, различает предметы четырех цветов, говорит предложения из 3-х и более слов, самостоятельно одевается. Ребенок возбудим, очень подвижен. Мать ребенка страдает желчно-каменной болезнью, бабушка по лини отца - подагрой.

Объективно: Состояние ребенка тяжелое, вялый. Масса тела 12 кг, длина - 89 см. Кожные покровы бледные, суховаты. Запах ацетона изо рта. Подкожно-жировой слой развит слабо, тургор тканей снижен умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание пуэрильное. ЧД 30 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, селезенка не увеличена. Стул был 1 раз оформлен, мочится редко.

 

Данные лабораторных исследований:

ОАК: Нв-130 г/л, эритроцыты-3,6х10¹²/л, ц.п.-0,9, лейкоциты- 8,0х10⁹/л, п/я-1%, с/я-26%, эозинофилы-2%, лимфоциты-60%, моноциты-11%, СОЭ - 10 мм/час.

БАК - общий белок – 70 г/л, альбумины – 56%, глобулины: a-10%, b-10%, g-24%, сахар – 4,0 мкмоль/л, билирубин общий – 15,5 мкмоль/л, сулемовая проба – 1,2 ммоль/л, тимоловая проба – 3,0 ммоль/л.

ОАМ: кол-во 150 мл, реакция - кислая, св. желтая, прозрачность - полная, удел. вес. – 1014, белок – 0,033%₀, уробилин – ацетон +++, лейкоциты- 2-4 в п/зр., плос.этител. – ед., эритроциты – 1-2 в п/зр, соли – оксалаты

Копрограмма: цвет – св. желтый, оформленный, запах – обычный, соед. ткань – 2-4, мышечные волокна – 1-2,нейтральный жир – ед, неперевариваемая клетчатка – 4-5.

Вопросы:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Выделить ведущие клинические синдромы.

3. Объяснить патогенетические механизмы возникновения рвоты.

4. Оценить физическое развитие.

5. Указать изменения в БАК, в ОАМ.

6. Особенности диетотерапии.

7. План обследования.

8. Неотложные мероприятия.

9. Профилактика данного состояния.

10. Основы фармакотерапии.

11. «Д» наблюдение, реабилитация.

 

Задача № 3

 

Девочка 6 месяцев поступила в отделение с жалобами со слов родителей на высыпания на коже, зуд, беспокойство.

Анамнез заболевания: Больна с 4-х месяцев, когда после перевода на искусственное вскармливание, у ребенка появились высыпания на коже, зуд в области лица, за ушами мокнутие. На обследование поступает впервые.

Анамнез жизни: Беременность на фоне токсикоза. Роды посредством Кесарева сечения. Масса тела при рождении 3900 г, длина - 54 см. На грудном вскармливании до 4-х месяцев, затем из-за болезни матери переведена на искусственное вскармливание. Голову держит с 2-х месяцев, сидит с 6 месяцев, уверенно берет игрушку, переворачивается с живота на спину, произносит отдельные слоги, хорошо ест с ложки. С рождения гнейс на головке, себорейные чешуйки над бровями, опрелости при хорошем уходе. Наследственность отягощена по линии матери - бабушка болеет бронхиальной астмой.

Объективно: Общее состояние девочки средней тяжести. Правильного телосложения, хорошего питания. Масса тела 8100 г, длина - 65 см. Периферические лимфоузлы шейные I степени, костно-суставной патологии нет. Зубов 0/2. Большой родничок 1,0х 1,5 см, края плотные. На лице, за ушными раковинами гиперемия, мокнутие, корочки, на груди и спине мелкопапулезная сыпь. Дермографизм розовый. Зуд преимущественно ночной. В легких перкуторно легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости: правая - парастернальная линия справа, левая на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - II межреберье. Язык «географический». Живот умеренно вздут. Печень выступает из-под правой реберной дуги на 2,5 см. Стул 3-4 раза в день непереваренный. Мочится свободно.

Данные лабораторных исследований:

ОАК: Нв-120 г/л, э-3,5х10¹²/л, ц.п.-0,9, тромбоциты – 180х10⁹/л, лейкоциты- 8,0х10⁹/л, п-1%, с-29%, эозин.-10%, л-50%, м-10%, СОЭ - 10 мм/час.

БАК - общий белок – 70 г/л, альбумины – 58%, глобулины: a-12%, b-14%, g-10%, сахар – 4,0 мкмоль/л, билирубин общий – 15,5 мкмоль/л, билирубин непрямой – 15,5 мкмоль/л, сулемовая проба – 1,3 ммоль/л, тимоловая проба – 2,0 ммоль/л.

ОАМ: кол-во 100 мл, реакция - кислая, св. желтая, прозрачность - полная, удел. вес. – 1018, лейкоциты- 2-3 в п/зр., плос.этител. – ед., соли – фосфаты

Иммунограмма: лейкоциты – 11,0х10⁹/л, лимфоциты 42%, 4,62х10⁹/л, Т-лимфоциты 53%, 2,448х10⁹/л, В-лимфоциты 23%, 1,062х10⁹/л, Т-хелперы 34%, Т-супрессоры 8%, нейтрофилы п/я 3%, с/я 42%, моноциты 1%, эозинофилы 12%, фагоцитарный показатель 0,61, фагоцитарный индекс 4,3, ЦИК 95 ЕД, иммуноглобулины А 0,8 г/л, М 2,18 г/л, G 4,04г/л.

Заключение: Иммунограмма нейтрофильного типа с лейкоцитозом, абсолютным лимфоцитозом, эозинофилией, с увеличением уровней IgM, ЦИК. Наряду с этим наблюдается снижение количества Тх, IgG, уменьшение количества Т-Л, Тс (%). Данная иммунограмма свидетельствует за островоспалительную реакцию с аутоиммунным и аллергическим компонентами.

Вопросы:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Указать причины, способствующие манифестации заболевания.

3. Тактика врача при проведении прививок.

4. Оценить биохимический и иммунологический анализы крови.

5. Выделить ведущие клинические синдромы.

6. План обследования.

7. Местное лечение.

8. Оценить ФР и НПР.

9. «Д» наблюдение за больным, реабилитационные мероприятия.

10. Назвать анатомические и функциональные особенности пищеварительного тракта детей до 3-х лет.

11. Санаторно-курортное лечение.

12. Особенности фармакотерапии данного заболевания.

Задача № 4

Мальчик 1 года 6 месяцев поступил в отделение с жалобами со слов матери на повышении температуру тела, заложенность носа, одышку.

Анамнез заболевания: Заболел остро, появился насморк, вялость, вечером повысилась температура тела до 39,0⁰ С.

Доставлен в детское отделение.

Анамнез жизни: Ребенок от 4 беременности, срочных родов. Беременность на фоне гестоза. Масса тела при рождении 4000 г, длина - 51 см. Закричал сразу, к груди приложили через 24 часа, в родах обвитие пуповины. Головку держит с 1-х месяцев, сидит с 7 месяцев, ходит с 1 года.

Объективно: Состояние ребенка тяжелое. Масса тела 12,4 кг, длина - 72 см. Правильного телосложения, повышенного питания, отмечается «короткая шея». Периферические лимфоузлы шейные, подмышечные увеличены до II степени. Кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, мраморность, мышечный тонус снижен. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легкими перкуторно легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы на выдохе. ЧД 30 в минуту. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости в пределах возрастной нормы. ЧСС 130 в минуту. Живот несколько вздут, доступен пальпации. Печень выступает из-под правого реберного края на 4 см, пальпируется край селезенки. Менингиальных знаков нет. Во время осмотра ребенка в приемном покое состояние резко ухудшилось: появились резкая бледность кожных покровов, вялость, акроцианоз, похолодание конечностей, дыхание стало поверхностным, тоны сердца приглушены.

Данные лабораторных исследований:

ОАК: Нв-130 г/л, э- 4,6х10¹²/л, ц.п.-0,9, лейкоциты- 10,5х10⁹/л, с-19%, эозин.-6%, л-60%, м-15%, СОЭ - 12 мм/час.

БАК - общий белок – 70 г/л, альбумины – 58%, глобулины: a1-4%, a2-6%, b-12%, g-22,, билирубин общий – 18,5 мкмоль/л, билирубин прямой - 5,0мкумоль/л, билирубин непрямой – 13,5 мкмоль/л, сулемовая проба – 1,2 ммоль/л, тимоловая проба – 2,0 ммоль/л, АЛТ 0,1, Са – 3,0 ммоль/л.

ОАМ: кол-во 150 мл, реакция - кислая, св. желтая, прозрачность - полная, удел. вес. – 1018, лейкоциты- 1-2 в п/зр., плос.этител. – ед., соли – ед. оксалаты.

Рентгенограмма.

Вопросы:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Указать морфологические изменения в вилочковой железе.

3. Провести подсчет КТТИ.

4. Указать изменение в биохимическом анализе крови, в иммунограмме.

5. Выделить ведущие клинические синдромы.

6. Указать, какое неотложное состояние развилось у ребенка.

7. Причина смерти при надпочечниковой недостаточности.

8. Неотложные мероприятия.

9. Оценить физическое развитие.

10. Указать сопутствующую патологию.

11. Особенности фармакотерапии данного заболевания.

12. «Д» наблюдение, реабилитационные мероприятия

Задача № 5

 

Девочка 4-х месяцев поступила в отделение с жалобами на высыпания на коже, эпизодический зуд, потливость.

Анамнез заболевания и жизни: Ребенок от 2 беременности, протекавшей с токсикозом, угрозой прерывания. Роды в срок. Масса тела при рождении 3000 г, длина - 50 см. Находится на грудном вскармливании. С 1,5 месяцев мама ввела в питание яблочный и морковный соки. После дачи морковного сока появились гиперемия щек, высыпания на туловище.

Мама диету не соблюдает, злоупотребляет кофе, шоколадом. У отца крапивница.

Объективно: Состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные, стойкие опрелости в кожных складках с первого месяца жизни, себорейные чешуйки на голове и над бровями, эритематозно-папулезные высыпания на щеках и туловище, язык «географический».

Лимфоузлы шейные I-II степени. Большой родничок 1,5х1,5 см, края податливы, облысение затылочка, потливость. Над легкими перкуторно легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости: правая - правая парастернальная линия, левая на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - II ребро. Сердечные тоны громкие, ритмичные. ЧСС 128 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает из-под правого реберного края на 2 см, селезенка не увеличена. Стул ежедневно, полуоформленный, периодически разжиженный, слизь в небольшом количестве.

Данные лабораторных исследований:

ОАК: Нв-102 г/л, э-3,3х10¹²/л, ц.п.-0,8, лейкоциты- 4,3х10⁹/л, п-2%, с-26%, эозин.-8%, л-53%, м-11%, СОЭ - 12 мм/час.

БАК - общий белок – 60 г/л, альбумины – 61%, глобулины: a-12%, b-12%, g-10, Са – 2,4 ммоль/л, Р – 0,6 ммоль/л

ОАМ: кол-во 70 мл, реакция - кислая, св. желтая, прозрачность - полная, удел. вес. – 1012, лейкоциты- 1-2 в п/зр., плоский этителий – ед., соли – фосфаты.

Вопросы:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Выделить ведущие клинические синдромы.

3. Указать сопутствующую патологию.

4. Указать формы, способствующие манифестации диатеза.

5. Роль иммунной системы в патогенезе АКД.

6. Оцените биохимический анализ крови.

7. План обследования.

8. Особенности диетотерапии у данного ребенка.

9. Особенности фармакотерапии данного заболевания.

10. Местное лечение.

11. «Д» наблюдение, реабилитация.

12. Особенности проведения профилактических прививок у данного ребенка.

Задача № 6

 

Мальчик 8 лет поступил в отделение с жалобами на рвоту, слабость.

Анамнез заболевания: Заболел сегодня днем, внезапно, когда после употребления салата с горошком, бутербродов, шоколада у ребенка появилась тошнота, многократная рвота.

Анамнез жизни: Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, родился в на 39 неделе. Масса тела при рождении 3800 г, длина - 52 см. Период новорожденности протекал хорошо. На естественном вскармливании до 3 месяцев. Головку держит с 2-месяцев, ходит с 11 месяцев. Учится во 2 классе, успеваемость хорошая. Ребенок возбудим, очень подвижен. Мать ребенка страдает мочекаменной болезнью.

Объективно: Состояние ребенка тяжелое, вялый. Масса тела 34 кг, длина - 126 см. Кожные покровы бледные, суховаты. Запах ацетона изо рта. Рвота возникала 8 раз, с промежутком 20-30 минут. Подкожно-жировой слой развит умеренно, тургор тканей снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 30 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, селезенка не увеличена. Стула не было, мочится редко.

Данные лабораторных исследований:

ОАК: Нв-123 г/л, э- 4,1х10¹²/л, лейкоциты- 7,9х10⁹/л, с-44%, эозин.-1%, л-46%, м-5%, п/я – 4%, тромб. – 200х10¹²/л, СОЭ - 18 мм/час.

БАК - общий белок – 72 г/л, глобулины: a-7%, b-12%, g-18,, билирубин общий – 17 мкмоль/л.

ОАМ: кол-во 100 мл, реакция - кислая, св. желтая, прозрачность - полная, удел. вес. – 1010, лейкоциты- 0-1 в п/зр., соли –оксалаты, ацетон +++

Вопросы:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Выделить ведущие клинические синдромы.

3. Объяснить патогенетические механизмы возникновения рвоты.

4. Оценить физическое развитие.

5. Наметить план обследования.

6. Дать заключение по данным лабораторных исследований.

7. Неотложные помощь направленная на коррекцию данного состояния.

8. Основы фармакотерапии, особенности диетотерапии.

9. Профилактические мероприятия.

10. «Д» наблюдение, реабилитация.

 

Задание 3.

Работа студентов с микротаблицами, методическими пособиями, информационными письмами по теме занятия.

Цель этапа: углубление теоретических знаний студентов по теме занятий.

Работа проводится в учебной комнате. Работая с литературой, студент представляет план обследования, дополняет программу лечения курируемому больному

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

А) тестовый контроль практических занятий по теме: «Аномалии конституции»

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ (АД) У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Атопический дерматит является одним из распространенных из аллергических заболеваний детского возраста. Атопический дерматит характеризуется клиническим полиморфизмом, что приводит к определенным трудностям в постановке диагноза.

Распространенность атопического дерматита по отдельным регионам РФ колеблется в широких пределах, достигая крайне высоких цифр в зонах экологического неблагополучия. В настоящее время атопический дерматит составляет существенную долю среди заболеваний, приводящих детей к инвалидности, нарушающих привычный для детей образ жизни, гармоничное и духовное развитие.

Современные определения и понятия в аллергологии (определения Европейского общества аллергологов/иммунологов):

§ Гиперчувствительность вызывает объективно воспроизводимые симптомы или признаки под воздействием определенных стимулов в дозах, которые обычно нормально переносятся здоровыми людьми;

§ Атопия – индивидуальная или семейная предрасположенность к выработке IgE антител в ответ на низкие дозы аллергенов, обычно белков, с развитием типичных симптомов, таких как бронхиальная астма, риноконъюнктивит или экзема/дерматит;

§ Аллергия – реакция гиперчувствительности, инициированная иммунными механизмами;

Атопический дерматит – это системное хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся:

§ поражением кожных покровов,

§ кожным зудом,

§ в типичных случаях – характеризующееся ранним началом клинических проявлений,

§ индивидуальной и/или семейной предрасположенностью к острым аллергическим IgE - опосредованным или IgE- неопосредованным реакциям и приводящее к физической и эмоциональной дезадаптации пациента и членов его семьи.

При этом выделяются:

- аллергические (IgE – опосредованные)
- неаллергические его подтипы, что требует лабораторного обследования пациента.

У детей младшего возраста чаще имеет место сенсибилизация к пищевым аллергенам (яйцо, молоко, арахис и др.)

 

Патофизиология атопического дерматита:

§ Генетический фон (атопия)

§ Нарушение барьерной функции кожных покровов (сухая кожа)

§ Микробная колонизация кожи

§ Психосоматические нарушения

§ Иммунное аллергическое хроническое воспаление

§ Неиммунные факторы

 

Эпидемиология атопического дерматита:

§ Рост заболевания в промышленно развитых западных странах за последние 30 лет в 2–4 раза, увеличение заболеваемости в развивающихся странах с ростом их экономического уровня;

§ Высокая заболеваемость городского населения;

§ Высокая заболеваемость в социально обеспеченных группах населения;

§ Рост заболеваемости преимущественно в детском и подростковом возрасте.

Общие факторы риска АД:

§ Отягощенный семейный и собственный аллергологический анамнез

§ Нарушения диеты матери во время беременности и кормления грудью

§ Курение матери и другие отрицательные факторы во время беременности, родов и лактации

§ Ранний перевод на искусственное вскармливание, неадаптированное искусственное вскармливание и неправильный режим питания ребенка

§ Нарушение режима дня и неправильный уход за кожей ребенка

§ Неблагоприятные социальные и экологические условия жизни

§ Нарушения функции ЖКТ с рождения: энзимопатии, дизбиоз кишечника и др.

 

Этиологические факторы риска АД:

АД могут обуславливать аллергены как неинфекционного (пищевые, ингаляционные, лекарственные), так и инфекционного происхождения (бактерии, грибки, вирусы, простейшие).

 

Пищевые аллергены:

У детей первого года жизни:

§ Коровье молоко (а – лактоальбумин, β –лактоглобулин, казеин) - 80-90%

§ Яйцо (овальбумин, овомукоид) –65-70%

§ Пищевые злаки (глютен, гордеин) –30-40%

§ Соя (S – белок) – 20-25%

§ Рыба (М – паральбумин) – 90-100