Искусственное оплодотворение

Биоэтические проблемы возникают не только в ограничивающем типе медицинского вмешательства в репродуктивную деятельность человека (аборт, контрацепция, стерилизация), но и в стимулирующем типе –технологиях искусственного оплодотворения. Здесь речь идет о начале человеческой жизни. Зарождение человеческой жизни выступает целью таких медицинских технологий как искусственное осеменение (ИОСД, ИОСМ); экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, гаметы, зиготы; «суррогатное материнство».

Потребность в технологиях искусственного оплодотворения связана с проблемой бесплодия. Статистика свидетельствует: 18% брачных пар в России страдают бесплодием (Акопов В.И., 2000), трем миллионам супружеских пар показано искусственное оплодотворение. Причинами первичного бесплодия чаще всего выступает генетический или физический дефект. Вторичное бесплодие возникает в процессе жизнедеятельности человека как у женщины, так и у мужчины. У мужчин на первое место выходят нервно-психические перегрузки, стрессы, нарушающие репродуктивную функцию. У женщин вторичное бесплодие является следствием эндокринных расстройств, эндометриоза, перенесенных воспалений, абортов. Исследования показывают, что 55% вторичного бесплодия составляют последствия абортов. Для супружеских пар в 3% случаев причиной бесплодия может быть иммунологическая несовместимость. По статистике, в 40% случаев бесплодия «виновата» женщина, а в 60% - мужчина.

Однако спрос на технологии искусственного оплодотворения поступает не только по медицинским показаниям, но и по социальным. Практика отечественных репродуктивных центров свидетельствует о том, что желание иметь «своих» детей выражают бизнесмены, которые не хотят видеть своих жен беременными или платить за редкие встречи с детьми, оставшимися с разведенными женами; представительницы тех профессий, для которых беременность «не ко двору»; супружеские пары нетрадиционных сексуальных ориентаций. В связи с этим возникает непростой вопрос: есть ли смысл законодательно закреплять подобные социальные запросы?

Ученые, работающие в области репродуктивных технологий, рисуют широкие перспективы их развития, среди которых: создание искусственных репродуктивных органов (маточные трубы, искусственный аналог матки для вынашивания беременности вне организма); разработка компьютерных систем для диагностики бесплодия; разработка этических и правовых норм, регулирующих возможности и объекты научных исследований при лечении бесплодия (Аншина М.Б.).

В медицинской практике второй половины XX века проблема бесплодия стала решаться применением трех основных технологий: искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение, «суррогатное материнство».

Применение технологий искусственного оплодотворения вызывает к жизни ряд непростых биоэтических проблем:

- права супружеской пары (отдельного человека) в решении вопроса иметь или не иметь ему потомства. Вопрос не праздный в условиях наличия медицинских противопоказаний при планировании беременности;

- коммерциализации услуг, предоставляемых центрами вспомогательной репродукции;

- рекламы методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), активно привлекающей пациентов;

- права врача и ученого на использование для лечения методов ВРТ и проведение исследований и разработок в области репродуктологии человека;

- ранний зародыш человека: его защита законом, предел допустимости исследований на ранних эмбрионах человека;

- донорство гамет и эмбрионов человека;

- консервация гамет и эмбрионов человека;

- суррогатное материнство: медицинские, этические и правовые вопросы;

- понятия “семья”, “родители”, “дети” и их изменения в свете использования ВРТ.

Острота поставленных вопросов обусловлена и тем фактом, что в последние годы в программы вспомогательной репродукции за рубежом стали включаться одинокие женщины и представители сексуальных меньшинств. Применение ВРТ изменить привычное понимание структуры семьи (пока только теоретически), в которой будут сразу 5 родителей: юридические отец и мать, донор спермы (биологический отец), донор яйцеклетки (биологическая мать), суррогатная мать.

 

ИСКУССТВЕННОЕ ОСЕМЕНЕНИЕ

Методы искусственного осеменения спермой донора (ИОСД) и спермой мужа (ИОСМ) применяются в основном в случаях мужского бесплодия и мужской импотенции, при несовместимости мужа и жены по резус-фактору и некоторых других случаях. Из известных методов вспомогательных репродуктивных технологий ИОСД и ИОСМ – наиболее разработанные методы.

Первый известный науке случай искусственного осеменения был произведен на собаках в конце XVIII века аббатом Спаланцани. В XIX веке этот метод начинают применять для оплодотворения кобыл и коров. Аншина М.Б. отмечает, что первый успешный случай искусственного осеменения у человека через шприц был осуществлен в 1790 г. В конце XIX века метод ИО начинают использовать для лечения женского бесплодия, а к 1917 г. медицинская практика располагала 69 описанными успешными случаями искусственного оплодотворения женщин спермой своего мужа.

В настоящее время отработано два подхода использования донорской спермы: внутришеечная и внутриматочная. Имеет место прогресс в разработке методов инсеминации спермой мужа. В мире все шире используются методы микрооплодотворения (одна яйцеклетка – один сперматозоид), что порождает надежду на деторождение у многих пациентов с бесплодием и астено- или олигозооспермией в тяжелой степени. Частота беременности: от донора – 47 из 50, от мужа – 4 из 18 (Аншина М.Б.).

В связи с использованием технологии искусственного осеменения возникают следующие биоэтические проблемы: - анонимность доноров и реципиентов; - возможность для пар, использовавших донорскую сперму, получить информацию о доноре; - родительские права доноров половых клеток и эмбрионов; - право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце» (в Швеции, например, законодательством от 1985 г. допускается, что совершеннолетний ребенок, родившийся после искусственного осеменения, имеет право узнать «биологического отца»); - возрастной предел для донорства спермы и др.

Опыт медицинской практики зарубежных стран проливает свет на некоторые вопросы. Так, во Франции, где функционируют более 20 центров искусственной инсеминации, отбор спермы донора обязательно включает следующие требования: доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем; донорами могут стать только мужчины, имеющие детей. Технология искусственной инсеминации проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар. С 1960 г. в США после применения ИОСД каждый год рождалось от 5 до 7 тыс детей, в 1989 г. их уже насчитывалось примерно 15 тыс; в Англии – 2,5 тыс детей. В 1964 г. появляется термин «генеалогическая путаница»: повзрослевшие дети хотят знать свое происхождение (Проблемы репродукции. – 1995. - № 1. – С.38).

Свое отношение к ВРТ высказало и православие. Позиция православия в этом вопросе непосредственно связана с пониманием христианством сущности брака. Брак – это таинство, целостность супружества. Это единение «душ и телес», а деторождение – не единственная цель брака. Поведение человека, идущее вразрез с этими положениями, оценивается как грех, как зло. К оценке разных способов осеменения православие подходит дифференцированно: - искусственное осеменение незамужней женщины отвергается и оценивается как форма блуда; - искусственное осеменение замужней женщины, но без согласия мужа, отвергается и оценивается как прелюбодеяние, как грех. Искусственное осеменение замужней женщины спермой мужа оценивается неоднозначно: одни представители православия считают осеменение спермой мужа неестественной, так как ребенок не зачат в результате нормального полового сношения; другие считают, что осеменение спермой мужа не разрушает целостности супружеских отношений. Вышеизложенные позиции характерны как для зарубежного, так и для отечественного православия.

 

ИСЛАМ И БИОЭТИКА

Ислам (арабск. – ал-Ислам – «предание себя богу», «покорность») - одна из мировых религий, возникшая в начале VII века н.э. среди арабских племен. Основными источниками веры выступают Коран («слово божие») и сунны («арабское предание» о жизни и деяниях пророка Мухаммада).

В исламе отсутствует институт священнослужителей. Поэтому на возникшие у мусульманина вопросы находить ответы приходится ему самому. Ответственность за принятое решение несет сам верующий. Осмыслить проблему и выработать отношение к ней помогает верующему мусульманину «Иджтихад», один из источников мусульманского права.

Среди биоэтических проблем важнейшими для ислама являются: контроль рождаемости, управление наследственностью и нервной системой.

Позиция ислама относительно конкретных биоэтических проблем (эвтаназия, искусственное оплодотворение и др.) представлена и в других статьях «Словаря». Здесь же излагаются основные положения ислама относительно ключевых проблем биоэтики.

Ислам запрещает посягательство на свою собственную жизнь и на жизнь другого человека. Подвижнический долг врача состоит в спасении человеческой жизни, а не в ее укорачивании.

Ислам запрещает любое посягательство на физическую или психическую целостность человека.

Где бы врач ни находился, он должен заниматься своей профессиональной деятельностью, т.е. лечить больных и облегчать их страдания.

Врач обязан предоставить больному всеобъемлющую информацию и сообщить обо всех возможных последствиях лечения или хирургического вмешательства. Добровольное согласие больного или его семьи является важным элементом, но превыше всего – его жизнь.

Профессиональная врачебная тайна – принцип и норма медицинского работника. Но она имеет свои пределы. Она может быть нарушена, если сохранение тайны чревато нанесением физического ущерба третьему лицу.

 

ИУДАИЗМ И БИОЭТИКА

Иудаизм – национальная религия евреев, сложившаяся как монотеистическая в конце VII века до н.э. Сторонников иудаизма в середине 80-х годов XX века насчитывалось около 13 млн человек. Основными источниками иудаизма выступают Тора («предписание», «закон», Пятикнижие Моисея) и Талмуд («обучение», интерпретация Торы).

Этический кодекс иудаизма фундирован исходным постулатом универсальности морального долженствования, обусловленный единством и единственностью Бога. В самом деле, из 613 общеэтических заповедей 365 – запреты, остальные 248 – долженствование. В иудаизме недобровольное подчинение заповедям осмысливается как моральная ценность.

Отношение иудаизма к биоэтическим проблемам диктуется его этическими и правовыми (Галаха) нормами. Жизнь человека – священна. Иудаизм придает высокую ценность индивидуальной жизни: «Кто отнимает одну жизнь, уничтожает целый мир; а кто спасает одну жизнь, спасает целый мир».

Жизнь – наивысшая ценность, и человек не имеет права отказаться от жизни или покончить с собой. Он обязан следовать советам врача.

Заботиться о своем здоровье и принимать все необходимые меры для предотвращения болезни – это первый долг, который предписывает Тора («Тщательно храни себя»).

Жизнь пациента выше всяких прочих соображений, врач имеет право и обязан действовать и прописывать лекарства даже без согласия больного.

Врач обязан информировать больного о последствиях проводимого лечения. Если жизни пациента угрожает опасность, врач может принять решение об операции даже без его согласия.

Иудаизм придает большое значение врачебной тайне. Но признает, что бывают случаи, когда тайна может быть нарушена. Уважение к частной жизни и нерушимость профессиональной тайны не может быть выше интересов защиты и безопасности жизни других людей.

Отношение иудаизма к конкретным биоэтическим проблемам будет представлено в следующих статьях «Словаря».

 

КЛОНИРОВАНИЕ

Клонирование является одним из методов генной инженерии, ориентированным на повторение генотипа человека или животного, создание и тиражирование генетических копий людей (животных) путем бесполого размножения и иных манипуляций с генетическим материалом. Для этого из неоплодотворенной яйцеклетки извлекается ядро, которое содержит половинный набор хромосом, и замещается ядром соматической (не половой) клетки, содержащим полный двойной набор хромосом другой особи, двойник которой и должен появиться на свет. После оплодотворения эмбрион переносится в матку суррогатной матери, которая и вынашивает плод.

Возникновение клонирования как биомедицинской технологии было обусловлено двумя обстоятельствами. Во-первых, с научно-теоретической точки зрения необходимо было доказать, что ядра зрелых клеток, которые закончили свое развитие, содержат всю информацию, необходимую для кодирования всех признаков организма, а специализация каждой клетки обусловлена включением или выключением определенных генов, но не утратой некоторых из них. Во-вторых, с практической точки зрения у человека всегда была потребность в улучшении качеств живых организмов в сельском хозяйстве (например, урожайность тех или иных культур, увеличение производительности молочного или мясного скотоводства), а затем и в медицине (новые препараты, фармацевтика, трансплантация).

Пионером в разработке метода клонирования признан немецкий эмбриолог Дриш. Большой вклад внесли исследования Б.Л. Астаурова, У.Р. Бриггса, Дж. Кинга и др. В 1960 г. были получены первые генетические копии лягушки, а в 1997 г. шотландец Ян Уилмут получает клонированием известную овцу Долли – генетическую копию матери. На сегодняшний день имеются факты экспериментального клонирования каспийского осетра (Россия), выращивание в лабораторных условиях эмбрионов свиньи, крысы, овцы, обезьяны, коровы (США), эмбриона человека (Ю. Корея).

Перспективы клонирования многообещающие. Комбинируя методы генной инженерии с клонированием, можно вывести трансгенные сельскохозяйственные растения, которые смогут сами себя защищать от вредителей и будут устойчивы к определенным болезням. Путем клонирования можно будет получать животных с высокой продуктивностью яиц, молока, шерсти и т.д. Эксперименты подтвердили возможность получения животных, способных выделять нужные человеку ферменты: инсулин, интерферон, химозин.

Клонирование как биомедицинская технология в настоящее время никем не оспаривается. Более того, проблема дефицита донорских органов в трансплантологии настойчиво взывает к дальнейшей работе над получением органов (тканей) путем клонирования, или выращивания трансгенных животных (например, свиней), или же прямое клонирование органов, тканей.

Другое дело – клонирование человека. По этому вопросу имеются диаметрально противоположные позиции во всех странах.

По данным одного из опросов, проведенных в США, 87% американцев считают, что клонирование человека должно быть поставлено вне закона. Опросы в России свидетельствуют: 55,5% респондентов считают клонирование человека недопустимым; 24% считают, что при определенных условиях оно может быть разрешено; 20% респондентов не смогли ответить на этот вопрос.

Противники клонирования, которые на сегодняшний день составляют большинство участвующих в дискуссиях, убеждены в том, что клонирование человека неизбежно приведет к следующим негативным последствиям: - сокращение генетического разнообразия человека, делая его уязвимым к эпидемиям; - создание людей-монстров или уродов; - нарушение уникальности и достоинства человека; - возможность клонирования диктаторов; - возможность создания клонов с целью получения донорских органов для богатых людей; - несовершенство технологии клонирования может привести к рождению уродов или смерти; - признание клонирование человека означает принятие на себя роли Бога.

Сторонники клонирования в своих рассуждениях пытаются опровергнуть или ослабить аргументы противников. Всякое новое несет с собой повышенный риск и возможные негативные последствия. Например, так было с первой пересадкой сердца. В медицине всегда было и останется хрупкое равновесие между ущербом (риском) и пользой (благом). Особенно ярко оно выражено в экспериментальных исследованиях. Но в данном случае это – оправдание для дальнейших исследований, а не для запрета. Далее, в мире живут примерно 150 млн близнецов, которые появляются на свет в среднем один раз на 67 рождений. Нарушает ли этот факт уникальность и достоинство человека? Очевидно, нет. Небольшие масштабы клонирования не могут уничтожить генетического разнообразия. Ведь на Земле существует более 5 млрд генетически различных индивидов. Сторонники клонирования считают, что не следует опасаться и создания людей-монстров. Далее, частота патологических отклонений при клонировании не может слишком отличаться от частоты в популяциях. Нужно принять во внимание и роль правовых ограничений для подобных технологий. Сторонники клонирования считают маловероятной ситуацию, в которой богатые люди будут клонировать себя для получения донорских органов. Ведь здесь уже существуют определенные ограничения: добровольное согласие донора, запрет на убийство вообще и ради донорского органа в частности, возрастные ограничения на донорство.

Не может быть твердых оснований у тезиса о том, что клонирование есть по существу принятие на себя роли Бога. Библия и другие священные тексты не содержат запретов на клонирование. Исторически это понятно. Более того, следуя заповедям Иисуса, недопустимо использовать принуждение, чтобы заставить всех людей жить по христианским заповедям. Свобода совести – свобода добровольного осознанного выбора. Если клонирование входит в противоречие с религиозными взглядами, то, вероятно, лучший компромисс – не участвовать в подобной технологии.

Русская православная церковь в «Основах социальной концепции» видит в клонировании двоякую угрозу: обесценивание личности и манипулирование генетической составляющей личности. Она считает, что широкое применение данной технологии способно: - извратить естественные основы деторождения, кровного родства, материнства и отцовства; - создать негативные психологические последствия, например, ощущение себя не самостоятельной личностью, а лишь копией кого-то; - рождение нежизнеспособного потомства. Считая клонирование «несомненным вызовом самой природе человека, заложенному в нем образу Божию», русское православие, тем не менее, допускает клонирование изолированных клеток и тканей организма. Позицию РПЦ разделяют и другие ветви христианства с теми или иными вариациями.

Правовой аспект клонирования в разных странах решается по-разному. В Англии, Ю. Корее и других странах закон допускает исследования на клонированных эмбрионах человека, в Канаде намерены легализовать даже технологию клонирования человека. Законы же Германии, Франции, Японии предусматривают наказание в виде лишения свободы за эксперименты по клонированию человека и созданию химероподобных существ.

В России Федеральным законом № 54-ФЗ от 20 мая 2002 г. введен мораторий на клонирование человека сроком на 5 лет. Данным законом запрещается ввоз на территорию РФ и вывоз с территории РФ клонированных эмбрионов человека. Лица, виновные в нарушении настоящего закона, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Действие этого закона не распространяется на клонирование иных организмов.

 

КОЛЛЕГИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ

Коллегиальная модель отношения «врач – пациент» рассматривает врача и пациента в качестве коллег, сотрудничающих по поводу общей цели: сохранение жизни, здоровья, исцеление болезни, ослабление боли, страданий.

Данная модель предполагает взаимное доверие, ответственность, длительный диалог между врачом и пациентом.

На первый взгляд коллегиальная модель в большей степени, чем другие способствует терапевтическому сотрудничеству. Однако по мнению некоторых авторов (например, Р. Вич), коллегиальность может быть нарушена классовыми, этническими, экономическими, культурными различиями. Более того, непродолжительное время общения пациента со специалистами, как правило, не способствует установлению глубокого доверия, подразумеваемого моделью.

Действительно, никакая модель не может считаться абсолютной для всех обстоятельств. Коллегиальная модель, на наш взгляд, более приемлема для семейных врачей, для отношений врача и пациента при длительном лечении (например, стационар).

 

КОМИТЕТ БИОЭТИЧЕСКИЙ

Комитет биоэтический (этический комитет, комиссия) – социальный институт, возникший во второй половине XX века и имеющий задачу защиты прав пациентов и отдельных групп населения в условиях современной медицинской практики (клиника, эксперимент, профилактика), анализа вопросов, связанных с нарушением прав, свобод, и выработки рекомендаций в области охраны здоровья населения через механизм этического, правового контроля и экспертизы.

В основу работы комитетов положены принципы, разработанные международным сообществом: Нюрнбергский кодекс (1947г.), Хельсинкская декларация (1975г.) и др. В дальнейшем эти принципы развивались и детализировались в международных и национальных этических и правовых документах.

Модели этических комитетов можно разделить условно на: - «американскую» и «европейскую» (по региону возникновения); - «регулятивно-санкционирующие» и «консультативно-совещательные» (по задачам функционирования); - комитеты, контролирующие медико-биологические исследования и комитеты при госпиталях, больницах; - национальные и региональные (по уровню функционирования).

В начале 70-х годов XX столетия в США предпринимаются шаги в направлении придания деятельности этических комитетов междисциплинарного характера. Согласно законодательству, состав комитета должен насчитывать не менее 5 человек, включая юриста и представителя общественности, что должно было гарантировать оценку предполагаемого медицинского исследования с точки зрения его общественной значимости.

Инициатива создания этических комитетов исходила от медицинского сообщества США. Известно, что уже в 60-е годы, когда появились первые аппараты «искусственная почка», именно медики одной из американских клиник (г. Сиэтл) отказались брать на себя ответственность за выбор тех пациентов, которым эту операцию нужно было сделать в первую очередь. Они выступили с инициативой привлечь к решению этой проблемы представителей общественности, т.е. этические комитеты появляются как форма саморегуляции медицинского сообщества.

«Американская» модель этического комитета, таким образом, наделяется правами предварительной экспертизы научных исследований, функциями контроля и даже запрета на проведение исследований, не отвечающих требованиям закона.

Особенностями «европейской» модели этического комитета являются совещательно-консультативная функция (в отличие от регулятивно-санкционирующей «американской» модели), двухуровневое функционирование (глобальное и региональное). Этические комитеты глобального функционирования, в свою очередь, разделяются на те, которые осуществляют связь с общественностью в областях биоэтики, и тех, которые консультируют правительства своих стран по вопросам медицинской этики.

Состав европейских комитетов по структуре членов различен: в одних странах в составе преобладают представители общественности (Дания, Норвегия, Люксембург), в других преобладают медики (Финляндия, Мальта).

Каждая из вышеперечисленных моделей обладает своими преимуществами и недостатками. Поэтому опыт работы этих моделей этических комитетов для других стран может рассматриваться лишь как определенный набор возможностей, принимаемых с учетом конкретных традиций и особенностей этих стран.

Правовая база для создания отечественных этических комитетов появилась в период демократических преобразований в нашей стране. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) предусматривают возможность создания этических комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека, для участия в разработке норм медицинской этики, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности (Ст. 16).

Согласно законодательству, этические комитеты могут создаваться при органах государственной власти, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения.

В состав этических комитетов могут входить лица, представляющие интересы общественности, специалисты по медицинской этике, юристы, деятели науки и искусства, представители религиозных конфессий и профессиональных медицинских ассоциаций.

В настоящее время действуют биоэтические комитеты, созданные на местах, функционирует Российский национальный комитет по биоэтике при РАМН. Создан и активно работает Центр биомедицинской этики при РАМН.

Перспективы деятельности этических комитетов в нашей стране связаны, не в последнюю очередь, с дальнейшей разработкой законодательной базы. В стадии обсуждения находится проект «Положения о порядке создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан».

Необходимость создания комитетов как на региональном, так и на федеральном уровне диктуется рядом обстоятельств, в том числе и складывающимися рыночными отношениями, появлением платных медицинских услуг, страховых медицинских компаний, удорожанием медицинских услуг, проведением биомедицинских исследований, испытанием новых фармакологических препаратов.

 

КОМПЕТЕНТНЫЙ ПАЦИЕНТ

Компетентный пациент – элемент модели информированного согласия, обозначающий пациента, способного к принятию добровольного, осознанного решения.

Согласие (отказ) компетентного пациента на (от) медицинское вмешательство опирается на осознание цели и характера лечения, связанного с ним риска, возможных альтернативных видов лечения.

Выражение согласия или отказа пациентом производится в следующих формах: устная, письменная, поведенческая. Выбор формы выражения решения обусловливается обстоятельствами принятия решения (например, тяжесть поражения организма, сложность оперативного вмешательства).

Стандартом в оценке компетентности пациента выступает стандарт здравого смысла. Как правило, здравого смысла достаточно, чтобы пациент постиг такие вещи как факт, что он умрет или станет больным еще больше без лечения, или, что лечение будет причинять боль и предвещает лишенную активности жизнь в течение продолжительного времени.

Компетентность пациента не должна оцениваться по образовательному уровню, по глубине понимания происходящих в его организме естественных процессов. Принять или не принять лечение в большей степени зависит от его стиля жизни, религиозных убеждений, смысло-жизненных ориентаций.

Некомпетентный пациент – это пациент, неспособный принять добровольное осознанное решение по поводу медицинского вмешательства. Отечественное законодательство предусматривает возможность оказания медицинской помощи без согласия пациента: - возраст пациента до 15 лет (за него принимают решения близкие или законные представители); - лицо, признанное в установленном порядке недееспособным; - отказ пациента или его законного представителя от права принимать решение; - лица, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; - лица, страдающие тяжелыми психическими расстройствами; - лица, совершившие общественно опасные деяния (см. «Основы …», Ст. 33, 34).

В медицинской практике встречаются временно некомпетентные пациенты, согласие которых получить затруднительно, а медицинское вмешательство необходимо. Например, бессознательное состояние пациента, состояние пациента под влиянием наркотических, лекарственных средств.

 

КОНТРАКТНАЯ МОДЕЛЬ

Контрактная модель отношения «врач – пациент» устанавливает взаимосвязь между врачом, поставщиком медицинской услуги и пациентом, регулируемую контрактом (или свободным соглашением), заключаемым за вознаграждение.

Специфика этой модели состоит в том, что обязательства сторон вырастают только из контракта. Однако медицинская практика свидетельствует о том, что большинство врачей и пациентов желают, чтобы отношения между ними были большими, чем только контрактными.

Контрактная модель предусматривает сотрудничество и совместное принятие решений в терапевтическом процессе. Здесь не обязательно полное доверие (хотя и желательно), но необходимо согласие о целях лечения, уважение прав пациента и совести врача.

Контрактная модель в отечественных правовых и этических документах специально не выделяется. Однако она постоянно реализуется как форма отношения между врачом и пациентом (ЗЛПУ и пациентом) в платной медицине. Например, при оказании стоматологических услуг частными клиниками, кабинетами.

 

КОНТРАЦЕПЦИЯ

Контрацепция – способ предупреждения естественного зачатия и регулирования рождаемости. Контрацепция – один из типов ограничительного типа воздействия на репродуктивную функцию человека.

Право женщины на контрацепции. – это важнейшая составляющая ее права на охрану репродуктивного здоровья. Широкое применение контрацепции, как свидетельствует статистика, ведет к снижению количества искусственного прерывания беременности. Например, в Болгарии, Германии, Чехии, где охват современными видами контрацепции составляет 50-60%, количество абортов стало в 2-3 раза меньше числа родившихся (И. Мануилова, 1993, С.8).

Длительное время под влиянием христианства искусственное ограничение деторождения не поощрялось. Этическое осуждение контрацепции препятствовало мнению врачей, что предохраняющие средства – суть мера и лечебная. Положение изменяется к концу XX века. На XIII Международном конгрессе акушеров-гинекологов (1991 г.) была предложена новая концепция здоровья и благосостояния женщины. В соответствии с ней медицинская помощь по контрацепции занимает важное место наряду с традиционными формами.

В настоящее время существующие методы контрацепции условно разделяются на две группы. Первая – традиционная, включающая календарный, температурный методы, прерванный половой акт, механические и химические средства с локальным действием. Вторая – современные методы: оральная гормональная контрацепция, внутриматочные средства (ВМС). По оценке специалистов, эффективность современных методов весьма высока. По сравнению с традиционными методами эффективность оральной контрацепции выше в 10-12 раз, а ВМС – в 3-7 раз. В России, например, традиционные методы контрацепции используют свыше 50% супружеских пар, ВМС – 17% супружеских пар, в которых женщины репродуктивного возраста.

Биоэтический характер контрацепции состоит в том, что она выступает фокусом не только семейных, но и демографических, социальных, этических ценностей. В XX веке контрацепция как способ контроля рождаемости приобретает и политический характер. В 1952 г. была создана Международная федерация планирования семьи (МФПС), целью которой являлось приобщение супружеских пар к культуре планирования семьи. Работая в шести регионах мира (Африканский, регион Индийского океана, Арабский, Восточная и Юго-Западная Азия и Океания, Западное полушарие, Европа), федерация оказывает финансовую и моральную поддержку тем странам, которые в этом нуждаются. «Нужда» определяется демографическими показателями: уровень рождаемости, материнская смертность, детская смертность, распространенность контрацептивов.

Рассмотрение контрацепции как способа регуляции рождаемости сквозь призму государственных, общественных, международных интересов ставит непростые вопросы: - кто же в таком случае является субъектом регуляции рождаемости: женщина, государство, международные организации? – насколько этична регуляция рождаемости в масштабах государственного управления или международного контроля?

Придание контрацепции статуса государственного, а тем более, международного, чревато негативными последствиями. Вспомним хотя бы мальтузианство, которое все беды человечества связывало с «абсолютным избытком людей».

В отечественных этических и правовых документах не прописано отношение к контрацепции. Решение вопросов, связанных с использованием контрацепции, это сфера индивидуальной, семейной жизни. Значит, регулятором рождаемости выступают традиции, обычаи, модифицированные этические доктрины, религиозные взгляды.

Религиозный аспект контрацепции.

Русская православная церковь (РПЦ) выразила свою позицию по этому вопросу в «Основах социальной концепции РПЦ» (XIII, 3). Базовым тезисом, с позиций которого РПЦ оценивает контрацепцию, выступает утверждение о том, что «продолжение человеческого рода является одной из основных целей богоустановленного брачного союза». Противозачаточные средства, которые искусственно прерывают жизнь на самых ранних стадиях, православие оценивает как аборт, а, значит, как грех и убийство. Другие средства, которые не связаны с пресечением зачавшейся жизни, считаются неабортивными, а, значит, применение их тоже грех, но не убийство. Любой намеренный отказ от рождения детей из эгоистических побуждений православием расценивается как грех, ибо обесценивает брак.

Зарубежные православные богословы высказываются по поводу контрацепции более четко. Например, профессор православной теологии, отец Ст. Харакас считает, что: - поскольку рождение детей является одной из целей брака, то супружеская пара поступает аморально, постоянно прибегая к методам контрацепции, если на то нет смягчающих обстоятельств; - контрацепция аморальна и тогда, когда она способствует блуду и прелюбодеянию.

Нет единодушия среди восточно-православных ученых в вопросе применения контрацепции с целью отсрочки рождения детей или ограничения их количества. Одни авторы ставят знак равенства между контрацепцией и абортом. Для них цель брака – исключительно рождение и воспитание детей. Любые другие проявления сексуальной активности, по их мнению, есть только сладострастие и потакание плоти. Другие православные авторы ставят под сомнение исключительную направленность брака на деторождение. Они рассматривают сексуальные отношения мужа и жены как один из аспектов их возможного духовного роста в любви и единстве. Такая точка зрения, безусловно, поддерживает применение контрацепции с целью отсрочки рождения детей и ограничения их числа, дабы предоставить большую свободу супружеской чете для проявления их взаимной любви.

Иудаизм подразделяет методы контрацепции от наименее до наиболее нежелательных, начиная от оральных контрацептивов, которые, как считается, не препятствуют нормальному процессу оплодотворения, и заканчивая презервативом или прерванным половым актом, что является действительным вмешательством в этот процесс. Реформистская позиция в иудаизме оставляет целиком на усмотрение заинтересованной супружеской пары все вопросы, касающиеся планирования семьи, в том числе решение иметь ли детей вообще. Ортодоксальная позиция настаивает на принятии минимального требования иметь одного сына и одну дочь.

 

МЕДИЦИНА

Медицина. Слово «медицина» – производное от корней двух различных языков: 1 – латинск.: «mеdicina» - лечить и отравлять, «medikamen» – медикамент и яд; 2 – корень слова «медицина» индоевропейский «med» – середина, мера. Смысл слова в этом случае означает нахождение меры исцеления как действия между чудом и знанием.