Экстракорпоральное оплодотворение (эко)

Экстракорпоральное оплодотворение – метод стимулирующего типа медицинского вмешательства в репродуктивную функцию человека. Он состоит в том, что зачатие (соединение мужских и женских половых клеток) происходит вне тела женщины (in vitro) с дальнейшим переносом эмбриона (гаметы, зиготы) в полость матки.

Среди пионеров-разработчиков этой методики в отечественной медицине известен И.И. Иванов (1870-1932). Именно ему исследователи отдают пальму первенства в выдвижении идеи о возможности оплодотворения в искусственной среде. До середины XX века эта идея оставалась в рамках лабораторных исследований. В 1944 г. было достигнуто первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное оплодотворение, приведшее к развитию двухклеточного эмбриона. В 1951 г. появилась первая публикация о проведении ЭКО у кролика.

К середине 70-х годов сложились условия для клинического применения технологии ЭКО. В 1978 г. родился первый в мире ребенок «in vitro» - Луиза Браун (Англия), затем во Франции – Амандин. В России первый ребенок, рожденный in vitro, появился в 1986 г.

В конце XX века в мире действовало уже 300 центров (в России – 30), использующих технологию ЭКО ПЭ (перенос эмбриона). Детей, появившихся благодаря технологии ЭКО, насчитывается в мире уже более 1 млн (Проблемы репродукции, 2003, Т.9, № 6, С.10).

С медицинской точки зрения технология ЭКО ПЭ сложна. Суть ее сводится к следующему: яйцеклетки и сперматозоиды помещаются в специальную жидкую среду (in vitro) из расчета один ооцит на 50/150 тысяч сперматозоидов; через 48-72 ч с помощью катетера несколько эмбрионов (3-4) доставляют в полость матки. При неудачной попытке повторная производится через 3-4 мес и так до четыре раз. Эффективность ЭКО специалистами оценивается как 15-20%.

Применение технологии ЭКО ПЭ не исключает риски: многоплодная беременность (двойня – 20-30%, тройня – 4-6%, четыре и более – 0,2-0,4%); - кесарево сечение; наследственная и перинатальная патология; преждевременные роды (частота спонтанных абортов – 26%) и др. Многоплодная беременность вынуждает прибегнуть к редукции числа эмбрионов. Опыт показывает, что редукцию целесообразно проводить при числе эмбрионов от четырех и более: при сроках от 4 до 6-7 недель (И.И.Витязева, В.М.Здановский, 1995).

С середины 80-х годов XX века начала разрабатываться методика переноса внутрь фаллопиевых труб гамет и зигот. В связи с этим появилась новая аббревиатура ЭКО ПГ, ЭКО ПЗ. Новые методики увеличили эффективность ЭКО на 40-50% даже после первой попытки.

Применение технологии ЭКО порождает ряд сложных этических, правовых проблем: - статус эмбриона человека; - срок развития эмбриона, с которого он рассматривается как личность; правомочность манипулирования с половыми клетками, эмбрионами человека; - правомерность криоконсервации эмбрионов и половых клеток; - права и обязанности доноров половых клеток; - допустимость выбора пола и др.

Статус эмбриона. В какой срок развития эмбрион можно рассматривать как личность, обладающую правами и защищенную законодательством? Ведущие эмбриологи многих стран считают (это мнение закреплено в международных документах), что проведение экспериментов на эмбрионах допустимо до срока 14 дней (начало формирования первичной полоски элементов нервной системы).

Вопрос о статусе эмбриона – это и вопрос о манипулировании эмбрионом. Под манипуляцией с эмбрионом подразумевают такие действия как культивирование их в in vitro, проведение исследований и экспериментов, глубокое замораживание и хранение с последующим их использованием для выполнения практической программы ЭКО. Здесь речь идет уже и о предимплантационной, пренатальной, цитогенетической и молекулярно-генетической диагностике.

Правовое регулирование применения технологии ЭКО в разных странах осуществляется по-разному. В США, например, выработаны в национальном масштабе единые правовые нормы для применения методов ЭКО. В Италии, например, в соответствии с новым законом, чтобы завести ребенка путем ЭКО необходимо выполнить следующие условия: - супружеская пара, состоящая в законном браке и доказавшая стабильность своих отношений; - ЭКО проводится только в специализированных государственных клиниках; - выращивается не более 3-х эмбрионов; - переносятся в полость матки все три эмбриона. Этим же законом запрещено: донорство спермы, заморозка эмбрионов, суррогатное материнство (Проблемы репродукции, 2004, № 2, С.41). В Великобритании, Франции, Дании ограничены исследования на эмбрионах, а в Германии и Испании приняты законы, направленные против исследований на эмбрионах человека. С другой стороны, запреты, вызванные благими побуждениями, могут привести к снижению темпов изучения широкого круга проблем биологии развития, к нелегальному проведению исследований, торговле эмбрионами человека, эмиграции исследователей.

Криоконсервация. Эта проблема связана с тем фактом, что развившихся эмбрионов обычно больше, чем число первоначально пересаживаемых женщине. В случае отказа супружеской пары от лишних эмбрионов возникает вопрос об их судьбе. Большинство авторов считает, что решающее слово в этом вопросе принадлежит супружеской паре. У нее, к тому же, имеется немного вариантов решения:

1 – сохранить эмбрионы либо для возможной последующей собственной пересадки, либо для пересадки другой женщине. Во втором случае может возникнуть феномен детей, отлученных от собственных родителей и, более того, при широкой практике подобных пересадок возможен инцест. Поэтому многие исследователи не рекомендуют эмбрионы одной супружеской пары пересаживать другой;

2 – потребовать разрушения эмбрионов;

3 – предоставить эмбрионы для научно-исследовательских целей.

По поводу судьбы эмбрионов есть и другие предложения: - изначально эмбрионы являются собственностью супружеской пары; - в случае смерти одного из супругов – собственностью другого супруга; - в случае смерти обоих – собственностью учреждения, если иное не указано в завещании супругов.

Самостоятельным является вопрос о сроках хранения криоконсервированных эмбрионов. Существует мнение, что продолжительность хранения эмбриона в состоянии криоконсервации составляет от 2 до 10 лет с пересмотром срока через каждые 2 года.

Выбор пола ребенка. Определить пол ребенка можно с помощью предимплантационной диагностики, исследуя полярные тельца ооцита или бластомеры доимплантационного эмбриона. После имплантации пол плода определяют, осуществляя пренатальную диагностику с помощью цитогенетического или молекулярно-генетического методов (по клеткам хориона, амниона пуповины), а также при ультразвуковом исследовании.

Многие исследователи и общественные организации не рекомендуют положительно решать вопрос о выборе пола ребенка без наличия медицинских показаний. Ст. 14 Конвенции о правах человека и биомедицине («Запрет выбора пола плода») гласит: «Не допускается использование медицинских технологий, направленных на оказание помощи в продолжении рода, в целях выбора пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда это делается с тем, чтобы предотвратить наследование этим ребенком заболевания, связанного с полом».

Свободный выбор пола ребенка, став массовым, может привести к изменению естественного соотношения полов и трудно предсказуемым последствиям. Грустным примером реальности подобного рода (но уже рожденных детей) может служить тот факт, что в детских домах мусульманских стран около 80% воспитанников составляют девочки (Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2001, № 4, С.11). В Китае, например, введен запрет на выявление пола плода без медицинских показаний. В Индии до 1991г. пол ребенка определяли пренатально с целью элиминации плодов женского пола, так как выбор плода «диктовался» народной традицией: родители невесты обязаны выплатить немалую сумму денег молодоженам, обеспечить покупку дома для них, устроить мужа дочери на престижную и высокооплачиваемую работу. Понятно, что семьи, в которых рождались девочки, становились на грань разорения. В 1991 г. правительство Индии запретило тестирование на пол ребенка.

В России вопрос об определении пола будущего ребенка нуждается в широком обсуждении с привлечением медиков, биологов, генетиков, юристов и т.д. Медицинские и социальные показания не включают в свой перечень пол плода как основание для прерывания беременности.

Этические вопросы ЭКО сходны с этическими вопросами других репродуктивных технологий (см. «Искусственное оплодотворение»).

 

«ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС РОССИЙСКОГО ВРАЧА»

«Этический кодекс российского врача» утвержден IV Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г. Это первый этический кодекс, принятый отечественным врачебным сообществом. До 1994 г. морально-этические отношения в здравоохранении регламентировались нормами социалистической этики, деонтологией и Присягой врача СССР.

Этический кодекс, нормы и принципы которого восходят к положениям «Клятвы Гиппократа» и включают нормы международных этических документов, декларирует моральную ответственность врача перед обществом, коллегами, пациентами, очерчивает права и обязанности пациентов.

Кодекс включает 5 разделов и 22 статьи. В 1-м разделе (Ст. 1-7) прописаны цель, условия врачебной деятельности, права и обязанности врача.

Во 2-м разделе (Ст. 8-15) изложены права пациента на: - свободу и независимость личности; - информацию о своём состоянии; - получение медицинской помощи, не ограниченной посторонними влияниями; - согласие или отказ от лечения; - физическую и психическую целостность личности; - соблюдение врачебной тайны; - достойную смерть; - свободный выбор врача.

В 3-м разделе (Ст. 16-17) прописаны: - нормы отношений с коллегами и другим медицинским персоналом; - обязанность врача поддерживать честь и благородные традиции медицинского сообщества; - обязанность врача быть честным, справедливым, доброжелательным, порядочным, уважительным. Недопустимыми считаются попытки укрепления собственного авторитета путём дискредитации коллег, негативные высказывания о своих коллегах в присутствии пациентов и их родственников, переманивать пациентов у своих коллег. Этический кодекс считает гуманным и этичным предложение безвозмездной медицинской помощи коллегам и их близким родственникам.

В 4-м разделе (Ст. 18-19) прописаны требования к проведению экспериментов с участием пациента: - одобрение этического комитета; - приоритет блага пациента перед общественной пользой и научными интересами; - право пациента (испытуемого) на отказ от эксперимента на любом его этапе по любым мотивам; - отказ пациента не должен влиять на отношение к нему и оказание ему медицинской помощи.

В 5-м разделе (Ст. 20-22) изложены нормы, очерчивающие пределы действия настоящего Кодекса, порядок его пересмотра и ответственность за его нарушения. Кодекс действует на всей территории России для всех врачей, входящих в Ассоциацию врачей России; ответственность за нарушение профессиональной этики определяется уставами территориальных и профильных ассоциаций врачей; первый судья врачей – совесть собственная, второй – медицинское сообщество; если нарушение затрагивает положения действующего законодательства, врач несёт ответственность по закону.

Право пересмотра Этического кодекса принадлежит Ассоциации врачей России.

 

ЯТРОГЕНИИ

Ятрогенные заболевания (греч. iatros – «врач», gennao – «создавать») – психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок врачей: неправильных, неосторожных высказываний или действий.

История медицины свидетельствует о том, что подобные расстройства были известны уже медикам древности. Однако термин «ятрогения» получил широкое распространение после опубликования в 1925 г. работы немецкого психиатра Бумке «Врач как причина душевных расстройств».

Неоправданным является расширенное толкование понятия «ятрогенные заболевания», когда в него включают любую патологию, возникшую в результате действий врача, в том числе соматические ятрогении. Неоправданным потому, что некоторые отрицательные последствия медицинского вмешательства, с одной стороны, пока являются неизбежными, а, с другой – относятся к категории врачебных ошибок или медицинских правонарушений.

Полем возникновения ятрогений является, прежде всего, психологическая сторона отношений «врач-пациент». Слово, поведение, интонация голоса врача, а также психические особенности личности пациента (мнительность, степень эмоциональности и др.), его тревоги, страхи, опасения за исход лечения – всё это может стать патогенными обстоятельствами. Например, непродуманные реплики: «Ваш сердечный приступ – это первый звонок», «главный сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и др.

Риск ятрогенных заболеваний связан, при прочих равных условиях, с различием пола, возраста. Вероятность ятрогений выше у женщин, чем у мужчин; выше у людей переходного возраста (подростки, лица в периоде климакса, пожилые люди).

Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями в форме различных вариантов вегетативной дисфункции: сердечно-сосудистой (аритмия, изменение АД и др.), пищеварительной (изжога, рвота, расстройства стула) или других систем.

Основной метод лечения ятрогений – психотерапия, в тяжелых случаях требуется помощь психиатра. Профилактика ятрогенных заболеваний начинается с глубокого усвоения будущими врачами принципов, норм деонтологии, медицинской этики и биоэтики. Важными нормами и принципами здесь должны стать: сострадание, гуманизм, уважение автономии личности, информированное согласие и др.

Проблема соотношения «ятрогений» и «врачебных ошибок» не нашла однозначного решения. Одни считают врачебные ошибки частью ятрогений, другие – отдельными случаями ятрогений, третьи – незначительной частью ятрогений. Небезосновательна попытка некоторых авторов (например, А.Я. Иванюшкин) рассмотреть взаимосвязь врачебной ошибки и ятрогений через диалектику объективного и субъективного. В этом случае врачебная ошибка предстаёт как субъективная сторона врачевания, а «ятрогении» – как объективная сторона, означающая последствия медицинского, негативного вмешательства.

Именно с этим связана полисемантичность понятия «ятрогении»: «ятрогенная патология», «болезнь от лечения», «болезнь медицинской агрессии», «болезнь прогресса медицины».

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

1. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. – М., 2002.

2. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. – М., 2000.

3. Бартко А.Н., Михаловска-Карлова Е.Н. Биомедицинская этика. - М., 1999. Часть 2.

4. Бернадский Ю.И., Бернадская Г.П. Врач и больной в стоматологии. – Киев, 1990. – 152с.

5. Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. – М., 1997.

6. Биоэтика: принципы, правила, проблемы. – М., 1998.

7. Большая медицинская энциклопедия. - Изд. 3-е. Т.Т. 8, 3, 14, 28.

8. Вартофский М. Модели. Репрезентация и научное понимание: Пер. с англ. - М., 1988. С.417-449.

9. Вич Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений // Вопросы философии. - 1994. - № 3. - С.67-72.

10. Гиппократ. Этика и общая медицина. – СПб, 2001.

11. Деонтология в медицине: В 2-х томах. - М., 1988.

12. Димов В.М. Здоровье как социальная проблема // Социально–гуманитарные знания. - 1999. - № 6. - С.170-185.

13. Дом для жизни: материалы обсуждения проблемы хосписов // Человек. – 1994. - № 5. – С.116-121.

14. Зильбер А.П. Трактат об эйтаназии. – Петрозаводск, 1998.

15. Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине: философские очерки. - М., 1990.

16. Игнатьев В.Н. Этический комитет: история создания, модели, уровни и перспективы деятельности // Человек. - 1995. - № 6. - С.99-108.

17. Игнатьев В.Н. Этико-правовой контроль экспериментов на человеке // Человек. – 1997. - № 4. - С.118-125.

18. Калмыкова М.А., Фрейдин Ю.А., Шкловский-Корди Н.Е. Информированное согласие пациента на лечение и исследование: Обзор зарубежной литературы // Терапевтический архив. - 2000. - Т. 72. - № 12. - С.70-72.

19. Каннабих Ю. История психиатрии: Репринтное издание. – М., 1994.

20. Кассиль Г.Н. Наука о боли. - М., 1975.

21. Катц Дж. Защита испытуемых и пациентов: уроки Нюрнберга // Человек. - 1997. - № 4. - С.95-106.

22. Колчин А. Психологические аспекты репродукции человека // Проблемы репродукции. – 1995. - № 1. – С.33-39.

23. Кричагин В.Л. Народное здравие: время решений // В человеческом измерении. - М., 1989. - С.226-246.

24. Кэмпбелл А., Джилетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учебное пособие / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М., 2004.

25. Максуд Р. Ислам: Пер. с англ. – М., 2000.

26. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. - М., 1995.

27. Мацумото Дэвид. Психология и культура. – СПб, 2002. – 416с.

28. Медицина и права человека: Нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали: Пер. с франц. - М., 1992.

29. Мечников И.И. Этюды оптимизма. – М., 1988.

30. Мур ф. История пересадок органов. – М., 1973.

31. Основы социальной концепции РПЦ // Православная газета. 2000. № 18. Раздел XII.

32. Пилкингтон С.М. Иудаизм: Пер. с англ. – М., 2001.

33. Попова Л.М. Этические проблемы, возникающие при диагностике смерти мозга // Анестезиология и реаниматология. – 1992. - № 5. – С.69-71.

34. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинских работников: Учебное пособие. – М., 2004.

35. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценность и законы. 1997.

36. Трансплантология / Под ред. В.И. Шумакова. – М., 1995.

37. Уолкер А.Э. Смерть мозга: Пер. с англ. – М., 1988.

38. Харакас Ст. Православие и биоэтика // Человек. - 1994. - № 2. - С.91-100.

39. Эльштейн Н.В. Медицина на пороге нового столетия: иллюзии и реалии // Терапевтический архив. - 2001. - № 1. - С.65-67.

40. Этика геномики // Материалы конференции «Геном человека – 1999» // Человек. – 1999. - № 4.

41. Этика практической психиатрии: Руководство для врачей. – М., 1996.

42. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (Биоэтика): Вып. 2. – М., 2001.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

 

 

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ЗАКОНЫ:

 

1. Конституция Российской Федерации. - М., 1997.

2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г.

3. О донорстве крови и ее компонентов от 09.06.1993 г.

4. О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения от 30.03.991г.

5. О медицинском страховании граждан в РФ от 28.06.1992 г.

6. О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании от 02.07.1992 г.

7. О трансплантации органов и (или) тканей человека от 22.12.1992 г.

8. О защите прав потребителей от 07.02.1992 г.

9. Уголовный кодекс РФ. 1997.

10. Комментарий к Уголовному кодексу РФ: Изд. 2-е, доп. и испр. – М., 2002.

11. Семейный кодекс РФ от 29.12.1995.

 

 

ЭТИЧЕСКИЕ:

 

1. Декларация Всемирной медицинской ассоциации о терапевтическом аборте. Осло, 1975. // Человек. – 1994. - № 4. – С.48.

2. Декларация в защиту клонирования…. // Человек. – 1998. - № 3. – С.26-29.

3. Кодекс профессиональной этики психиатра. 1994.

4. Клятва Гиппократа.

5. Клятва российского врача. 1994.

6. Конвенция о правах человека и биомедицине. 1996.

7. Нюрнбергский кодекс // Человек. – 1997. - № 4. – С.93-94.

8. Присяга врача Советского Союза. - М., 1971.

9. Свод этических правил проведения клинических испытаний и медико-биологических экспериментов на человеке // Вопросы философии. – 1994. - №3. – С.91-93.

10. Хельсинско-Токийская декларация: Текст, 1964, 1975. // Врач. – 1993. - № 7. – С.56-58.

11. Этический кодекс российского врача. 1994.

12. Этический кодекс фармацевтического работника России. 1996.

13. Этические принципы проведения геномных исследований человека и связанных с ними медицинских процедур // Человек. – 1999. - № 4. – С.15-16.

 

 

БИОЭТИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ

 

Учебное пособие

 

Составитель: кандидат философских наук, доцент В.А. Киселёв

 

Отв. редактор: доктор философских наук, профессор А.А. Баталов

 

 

Ответственный за выпуск В.А.Киселёв

 

Оригинал-макет А.В. Ярунин

 

ЛР № 020452 от 04.03.1997г.

 

Подписано в печать 29.10.2005. Размер бумаги 60 х 90 1/₁₆

Объём ____ усл. печ. л. Тираж _100_ экз. Заказ №_______

Типография УГМА, ул.Ключевская,5, тел. [phone]