Виписка з рекомендаціями на після госпітальний період

Положення протоколу

Діти можуть бути виписані, коли їх стан стабілізовано.

Обґрунтування

МШВ і/або ОФВ1 повинні бути > 75% від кращих чи прогнозованих показників і SaO₂ > 94%.

Навчання техніці застосування інгаляторів і запису ПШВ відповідно до письмового плану дозволяє пацієнтові регулювати своє лікування, згідно з рекомендаціями.

Освітні заходи знижують частоту госпіталізації і поліпшують застосування методів самолікування (А).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

5.1. Перед виписуванням зі стаціонару необхідно провести спірометрію та/або пікфлоуметрію для визначення ПШВ і/або ОФВ1 (МШВ і/або ОФВ1 повинні бути > 75% від належних значень);

5.2. Перевірити інгаляційну техніку;

5.3. Навчання техніці застосування інгаляторів і запису ПШВ відповідно до письмового плану дій щодо ПШВ і симптомів БА;

5.4. Надати письмовий план дій щодо базисної терапії та при подальших загостреннях астми з чіткими інструкціями використання бронходилататорів і необхідності термінової медичної допомоги в разі погіршення симптомів, які не контролюються;

5.5. Рекомендувати огляд спеціалістом первинної медичної допомоги протягом місяця;

5.6. Рекомендувати огляд лікаря дитячого алерголога протягом одного-двох місяців після виписування зі стаціонару.

 

Реабілітація

Положення протоколу

Працівники закладів охорони здоров'я повинні враховувати потреби підлітків з астмою при проведенні індивідуального або групового навчання.

Недотримання індивідуального плану підтримуючої терапії, слід розглядати, як можливий фактор розвитку важкого загострення астми.

Обґрунтування

Оцінка супутньої психологічної захворюваності повинна проводитися в рамках оцінки важкого загострення астми. У дітей вона може включати психосоціальну оцінку сім'ї.

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати, як допомогу пацієнтам в контролі над симптоми астми.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати, як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія, як доповнення до медикаментозної терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

6.1. Навчання самоконтролю за перебігом астми та її лікуванням, дітей та їх батьків;

6.2. Дотримання алгоритму лікування астми;

6.3. Дотримання регулярного моніторингу;

6.4. Визначення фізичної підготовки згідно з індивідуальними можливостями пацієнта з відповідними запобіжними заходами;

6.5. Санаторно – курортне лікування з курсом спелеотерапії в умовах спеціалізованого дитячого санаторію.

Бажані:

6.6. Сімейна психотерапія (за показаннями);

6.7. Дихальна гімнастика за Бутейко;

6.8. Загартовуючи заходи.

LV. Опис етапів медичної допомоги

Діагностика бронхіальної астми

Фактори ризику розвитку БА у дітей

Фактори, які зумовлюють виникнення астми:

- фактори схильності – генетична детермінованість (атопія, гіперреактивність бронхів);

- причинні фактори (алергени);

- фактори, які сприяють розвитку БА (підвищують ризик виникнення хвороби на фоні впливу причинних факторів) – тютюновий дим, забруднення навколишнього середовища, респіраторні вірусні інфекції, шкідливі антенатальні фактори та перинатальна патологія.

Фактори, що сприяють розвитку загострень астми (тригерні фактори):

- контакт з алергеном;

- фізичне навантаження;

- вірусна інфекція;

- холодне повітря;

- полютанти;

- тютюновий дим (активне та пасивне паління);

- метеорологічні фактори;

- психоемоційний стрес;

* - найбільш вагомі провокуючі фактори бронхіальної астми у дітей, які обумовлюють відокремлення її фенотипів: «вірусіндукований», «алергеніндукований», «індукований фізичним навантаженням».

 

Анамнестичні критерії

(вірогідність БА збільшується, якщо в анамнезі є вказівка на):

- обтяжений атопією сімейний анамнез;

- супутні прояви атопії (алергічний риніт, атопічний дерматит, харчова алергія);

- періодичність виникнення симптомів, які найчастіше підсилюються вночі і під ранок;

- сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією тригерних факторів;

- висока ефективність пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менш 8-12 тижнів лікування.

Такі симптоми, як: частий "wheezing" (більше ніж 1 раз на місяць); кашель або свистячі хрипи, що пов’язані з активністю дитини; нічний кашель поза епізодами ГРВІ; відсутність сезонної варіабельності "wheezing" та збереження симптомів після 3 –річного віку вказують на високу вірогідність бронхіальної астми у дітей.

У дітей до 5 років пропонується застосовувати простий клінічний індекс, так званий «asthma predictive index» (API), який включає великі та малі фактори ризику БА, поєднання яких з певною вірогідністю визначає ризик формування БА у дітей. Так, при наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів у дітей до 3 років та одного великого фактору ризику (наявність БА у батьків або атопічного дерматиту у дитини) або двох з трьох малих факторів ризику (еозинофілія крові, "wheezing" поза епізоду ГРВІ, алергічний риніт) прогнозують вірогідність БА у пізньому дитинстві.

Таблиця 1: Клінічні ознаки, які збільшують вірогідність розвитку астми

Є більш ніж один з наступних симптомів: хрип, кашель, утруднення дихання, здавленість у грудній клітці, особливо, якщо ці симптоми: ◊ часті і повторюються, ◊ гірші вночі і рано вранці, ◊ виникають у відповідь на/або посилюються після фізичних вправ або інших тригерів, таких, як вплив домашніх тварин, холод або вологе повітря або при емоціях і сміху, ◊ виникають без простуди, ◊ в анамнезі є атопічні порушення, ◊ сімейний анамнез атопічних порушень та/або астма, ◊ поширені хрипи при аускультації, ◊ в анамнезі поліпшення симптомів або функції легенів у відповідь на адекватну терапію.

Таблиця 2: Клінічні ознаки, які знижують вірогідність розвитку астми

▪ Симптоми тільки при застуді, без симптомів між застудами^10; ▪ Кашель без хрипів або утруднення дихання^17; ▪ Вологий кашель в анамнезі^18; ▪ Сильні запаморочення, легкі запаморочення, периферичні поколювання; ▪ Повторне звичайне об’єктивне обстеження грудної клітки при симптомах; ▪ Нормальна пікова швидкість видиху (ПОШВ) або спірометрія при симптомах; ▪ Немає відповіді на терапію астми^19; ▪ Клінічні ознаки, що вказують на інший діагноз (див. таблицю 3 )

Таблиця 3: Клінічні ключі до альтернативних діагнозів у дітей з хрипами (ознаки, які часто відсутні у дітей з астмою).

 

Перинатальний та сімейний анамнез	Можливий діагноз
Симптоми з’явилися з народження або були перинатальні проблеми легенів	Муковісцидоз, хронічні захворювання легенів недоношених; циліарна дискінезія; аномалія розвитку
Сімейний анамнез незвичайного захворювання грудної клітки	Муковісцидоз, нервово-м'язеві розлади
Важкі захворювання верхніх дихальних шляхів	Дефект захисту організму; циліарна дискінезія
Симптоми і ознаки
Стійкий вологий кашель^18	Муковісцидоз; бронхоектаз; затяжний бронхіт; періодична аспірація; порушення імунного захисту організму; циліарна дискінезія
Надмірне блювання	гастроезофагеальний рефлюкс (± аспірація)
Дисфагія	Проблеми з ковтанням (± аспірація)
Ядуха з запамороченням і периферичні поколювання	Гіпервентиляція/напади паніки
Стридор на вдиху	розлади трахеї або гортані
Аномальний голос чи плач	проблеми з боку гортані
Осередкові ознаки в грудній клітці	розвиток аномалій; постінфекційний синдром; бронхоектаз, туберкульоз
Синдром барабанних паличок	Муковісцидоз; бронхоектаз
Одужання відсутнє	Муковісцидоз, розлад імунного захисту; гастроезофагеальний рефлюкс
дослідження
Осередкові або стійкі рентгенологічні зміни	аномалії, пов’язані з розвитком, муковісцидоз; постінфекційні розлади; періодична аспірація; вдихання чужорідного тіла; бронхоектаз, туберкульоз

4.1.3 Клінічні симптоми БА:

· епізоди ядухи з утрудненням при видиху;

· сухі свистячі дистанційні хрипи;

· кашель, що посилюється у нічний та вранішній час;

· почуття стиснення у грудній клітці.

Клінічні еквіваленти типового нападу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing); нападоподібний переважно нічний, сухий кашель, як основний симптом, який призводить до гострого здуття легень без вираженої задишки (кашльовий варіант БА).

При огляді звернути увагу на характерні ознаки БА:

· експіраторна задишка, у дітей раннього віку;

· змішана з переважанням експіраторного компоненту;

· емфізематозна форма грудної клітки;

· вимушене положення (під час нападу);

· дистанційні свистячі хрипи;

· при перкусії - коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон;

· аускультативні дані – дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху (при відсутності скарг, при звичайному диханні, поява їх при формованому видиху); у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів.

4.1.4.. Допоміжні діагностичні критерії:

Критерії порушення функції зовнішнього дихання (для дітей старших за 5 років, які спроможні проходити спірометричне та пікфлуометричне дослідження)

1. Наявність ознак бронхіальної обструкції - ОФВ1, ПОШВ,

ОФВ1/ФЖЄЛ < 80 % від належних;

2. Зворотність порушень бронхіальної прохідності при проведенні тесту з бета 2-агоністами (приріст ОФВ1 на 12 % (або 200 мл) або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;

3. Добова варіабельність ПОШВ > 20 % при пікфлуометрії,

приріст ПОШВ ≥ 20 % (або 60 л/хв) після інгаляції бета 2 – агоніста;

4. Визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з фізичним навантаженням, гістаміном (в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легень).

 

4.1.5. Алергологічне дослідження (при відповідності з клінічними данимидопомагає визначити індивідуальні фактори ризику):

- позитивні результати шкірних проб (прик-тест, як найбільш специфічний проводиться дітям з 3-х років);

- підвищений рівень загального та /або алерген-специфічних IgE (за інформативністю не перевищує шкірні тести).

 

 

Лабораторне дослідження

- підвищений рівень кількості еозинофілів у крові;

- оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться у спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного та нейтрофільного запалення, оксиду азоту або карбонмонооксиду в конденсаті повітря, яке видихається.

4.1.7. Рентгенологічне дослідження з метою диференціальної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції, тощо).

У дітей до 5 років діагноз БА встановлюється виключно на даних анамнезу та результатах клінічного спостереження, оскільки не має вагомих маркерів /критеріїв для верифікації діагнозу БА у дітей даної вікової групи. У дітей раннього віку при наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів, пов’язаних з дією тригерів, сімейним анамнезом астми (особливо у матері), при наявності клінічних проявів атопії у вигляді атопічного дерматиту, харчової алергії та/або алергічного риніту, еозинофілії крові, ефективності пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше 6-8 тижнів, вірогідність діагнозу БА збільшується.