Перелік скорочень та визначень, що застосовані в протоколі

АСІТ	Алерген – специфічна імунотерапія
БА	Бронхіальна астма
ІГКС	Інгаляційні глюкокортикостероїди
СГКС	Системні глюкокортикостероїди
ОФВ1	Об’єм форсованого видиху за секунду
ФЖЄЛ	Форсована життєва ємність легень
ПОШВ	Пікова об’ємна швидкість видиху
МШВ	Максимальна швидкість видиху
SаО2	Показник сатурації кисню
РаО2	Парціальний тиск кисню в артеріальній крові
РаСО2	Парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові
АРІ	«asthma predictive index» клінічний індекс
РГК	Різниця гідростатичного тиску в легеневих капілярах

 

I. Паспортна частина

1.1. Діагноз: Бронхіальна астма

Формулювання діагнозу:

Бронхіальна астма, неалергічна, інтермітуючий перебіг, контрольована.

Бронхіальна астма, алергічна, легкий персистуючий перебіг.

Бронхіальна астма, алергічна, середньоважкий персистуючий перебіг, частково контрольована, неускладнена.

Бронхіальна астма, змішана, тяжкий персистуючий перебіг, період загострення (тяжке загострення), ускладнена ателектазом середньої долі правої легені.

1.2. Коди стану або захворювання Шифр МКХ –10:

J45 Астма.

J45.0 Астма з перевагою алергічного компоненту.

J45.1 Неалергічна астма.

J45.8 Змішана астма.

J45.9 Астма неуточнена.

J46. Астматичний стан.

1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): лікарі педіатри, лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі: алерголог дитячий, пульмонолог дитячий, медичні сестри, фельдшери.

1.4 Мета протоколу. Визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностика та лікування бронхіальної астми у дітей.

1.5. Дата складання протоколу квітень 2013 рік.

1.6. Дата перегляду протоколу квітень 2016 рік.

1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Хобзей М.К.	Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, д.мед.н. (голова робочої групи)
Антипкін Ю.Г.	Президент Асоціації педіатрів України, директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»
Лапшин В.Ф.	Завідувач відділення проблем алергії та імунореабілітації дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча пульмонологія»;
Уманець Т.Р.	Провідний науковий співробітник відділення проблем алергії та імунореабілітаії дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча алергологія»;
Бережний В.В.	Завідувач кафедрою педіатрії №3 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Педіатрія» та «Дитяча кардіоревматологія»
Беш Л.В.	Професор кафедри шпитальної та факультетської педіатрії Лвівського Національного медичного університету ім. Д. Галицького
Больбот Ю.К.	Завідувач кафедри шпитальної педіатрії №2 Дніпропетровської державної медичної академії
Волосовець О.П.	Завідувач кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця
Кривопустов С.П.	Професор кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця
Майданник В.Г.	Віце – президент Асоціації педіатрів України,завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця; головний позаштатний спеціаліст Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської держадміністрації.
Недельська С.М.	Завідувач кафедри факультетської педіатрії Запорізького державного медичного університету;
Охотнікова О.М.	Завідувач кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
Юліш Є.І.	Завідувач кафедри пропедевтики педіатрії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького

 

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Степаненко А.В.	Консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (заступник голови з методології)
Ліщишина О.М.	Директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.м.н., ст.н.с.
Горох Є.Л.	Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.
Шилкіна О.О.	Начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
Кузьма Г.М.	Експерт відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ електронна адреса: [e-mail].

 

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я: http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html

Рецензенти

Костроміна В.П.	завідувач відділення дитячої пульмонології та алергології ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України (м. Київ), доктор медичних наук, професор
Абатуров О.Є.	завідувач кафедри факультетської педіатрії та медичної генетики ДЗ «Дніпропетровська медична академія» МОЗ України (м. Дніпропетровськ), доктор медичних наук, професор

 

1.8. Коротка епідеміологічна інформація:

За критеріями поширеності, важкості перебігу, складності у діагностиці, терапії та реабілітації БА займає провідне місце серед «захворювань сторіччя». Цією патологією страждають до 300 мільйонів мешканців планети. Показники захворюваності на БА варіюють в різних країнах та популяціях і складають від 1% до 18 %. У дітей цей показник коливається в межах 5-10 % в популяції і залежить від віко-статевих характеристик. Встановлено, що у ранньому віці частіше хворіють хлопчики, ніж дівчатка (6 % та 3,7 % відповідно), однак у пубертатному віці частота захворюваності БА стає однаковою. У віковому аспекті найбільша поширеність БА реєструється в шкільному віці. Висока захворюваність БА у дітей характерна для промислових регіонів з несприятливою екологією. Так, у мешканців міста частіше реєструється БА, ніж у мешканців села (7,1 % та 5,7 % відповідно).

В Україні протягом останніх років за статистичними даними МОЗ України розповсюдженість БА серед дітей коливається в межах 0,60 % - 0,56 %, що свідчить про проблему гіподіагностики захворювання.

 

II. Загальна частина

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах «Бронхіальна астма», в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги дітям з бронхіальною астмою. Положення і обґрунтування уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги дітям із бронхіальною астмою і охоплюють всі етапи. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення захворювання та профілактики дозволять суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі та лікарі педіатри відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення та профілактики бронхіальної астми у дітей, суттєву допомогу в їх роботі надають фельдшери та медичні сестри.

ІІІ. Основна частина

ІІІ.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

Первинна профілактика

Обґрунтуванн я

Грудне вигодовування може мати потенціал захисного ефекту від ранньої астми.

Дослідження свідчать, що вплив високих рівнів кліщів домашнього пилу і алергенів домашніх тварин у ранньому віці збільшують ризик сенсибілізації та астми у 5-річному віці при взаємодії зі спадковістю і терміном народження.

Існують докази, що підвищений ризик свистячого дихання у малят, пов'язаний з тютюнопалінням матері під час вагітності, негативно позначається на функції легенів малюка. Батьки і майбутні батьки мають бути поінформовані про багато побічних ефектів у дітей, які можуть бути викликані палінням, в тому числі частим виникненням хрипів у дитинстві та підвищеним ризиком формування стійкої астми.

Відсутні докази щодо негативного впливу планових щеплень на захворюваність астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1.1.Виділити групи спостереження дітей щодо ризику розвитку БА;

1.2. Надавати інформацію батькам і майбутнім батькам щодо переваг грудного вигодовування, негативного впливу тютюнового диму на дитину та важливості дотримання чистоти помешкання;

1.3. Рекомендувати дотримуватись плану профілактичних щеплень.

Бажані:

1.4. Рекомендувати, за можливістю, грудне вигодовування не менше 3-х місяців для дітей з обтяженим сімейним анамнезом по атопічним захворюванням.

 

Діагностика

Діагноз «бронхіальна астма» у дітей ґрунтується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів (хрипів, кашлю, задишки, здавленості в грудях), ознак (симптоми часті і повторюються; погіршуються вночі і вранці; виникають у відповідь на/або посилюються після фізичних вправ або інших факторів: вплив алергенів домашніх тварин, холоду або вологого повітря, при емоціях і сміху, виникають поза епізодами гострої респіраторної інфекції; наявності атопічних порушень в анамнезі; наявності поширених хрипів при аускультації; зменшення симптомів або покращення функції легень у відповідь на адекватну терапію) при відсутності їх альтернативного пояснення.

Обґрунтування

У дітей з п'яти років тестування обструкції дихальних шляхів (спірометрія, пікфлоуметрія), може підтвердити діагноз астми. Спірометрія є кращим початковим тестом для оцінки наявності і ступеня важкості обструкції дихальних шляхів.

Оцінка функції легень не повинна використовуватися в якості надійного орієнтира у веденні дітей з астмою віком до п'яти років.

Контроль насичення крові киснем має бути доступним для використання всіма спеціалістами, які оцінюють загострення бронхіальної астми в закладах охорони здоров’я, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

2.1. Оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1);

2.2 Збір анамнезу (див. розділ 4.1.2);

2.3. Об’єктивне клінічне дослідження (див. розділ 4.1.3);

2.4. Лабораторне дослідження крові: загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням рівня еозинофілів;

2.5. Визначити ймовірність діагнозу астми, ґрунтуючись на початковій клінічній оцінці (див. розділ 4.1.2, таблиця 1,2);

2.6. Провести спірометричне дослідження з пробою на зворотність обструкції (дітям старшим за 5 років);

2.7. Оцінити симптоми загострення БА (додаток 1);

2.8. Пацієнтів з високою ймовірністю БА направити впродовж 10 днів до лікаря алерголога дитячого, пацієнтів з низькою та проміжною ймовірністю БА направити впродовж 10 днів до лікаря алерголога дитячого після виключення альтернативних станів (див. розділ 4.1.5.).

Бажані:

2.9. При наявності симптомів загострення БА провести вимірювання Sа О₂ після початкового лікування бронходилататорами.

 

Лікування

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми є контроль над захворюванням.

Поетапний підхід спрямований на усунення симптомів БА. Початковий вибір методу лікування має ґрунтуватись на оцінці ступеня важкості БА.

Основні принципи лікування дітей з БА:

а) розвиток партнерських відносин в ланцюгу «пацієнт - сім’я – лікар» (освітні заходи);

б) визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);

в) оцінка, досягнення і моніторинг рівня контролю БА (фармакотерапія);

г) лікування загострень БА;

д) проведення алерген-специфічної імунотерапії.

Дітям, яким неможливо проводити спірометрію, призначається пробне лікування впродовж 6-8 тижнів:

а) якщо лікування приносить користь, лікувати як БА і проводити огляди;

б) клінічна відповідь на лікування повинна оцінюватися впродовж 3 місяців;

в) якщо лікування не приносить користі, необхідно припинити лікування БА і направити до спеціаліста – лікаря алерголога дитячого.

Обґрунтування

Немедикаментозні методи лікування:

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Іонізатори повітря не рекомендуються для лікування астми.

Техніка дихання за Бутейко може допомогти пацієнтам контролювати симптоми БА.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати, як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, які індукують астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія, як доповнення до медикаментозної терапії.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій (для батьків), в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров'я дітей з астмою.