Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої)

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (спеціалізованої)

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

БРОНХІАЛЬНА АСТМА У ДІТЕЙ

Перелік скорочень та визначень, що застосовані в протоколі

АСІТ	Алерген – специфічна імунотерапія
БА	Бронхіальна астма
ІГКС	Інгаляційні глюкокортикостероїди
СГКС	Системні глюкокортикостероїди
ОФВ1	Об’єм форсованого видиху за секунду
ФЖЄЛ	Форсована життєва ємність легень
ПОШВ	Пікова об’ємна швидкість видиху
МШВ	Максимальна швидкість видиху
SаО2	Показник сатурації кисню
РаО2	Парціальний тиск кисню в артеріальній крові
РаСО2	Парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові
АРІ	«asthma predictive index» клінічний індекс
РГК	Різниця гідростатичного тиску в легеневих капілярах

 

I. Паспортна частина

1.1. Діагноз: Бронхіальна астма

Формулювання діагнозу:

Бронхіальна астма, неалергічна, інтермітуючий перебіг, контрольована.

Бронхіальна астма, алергічна, легкий персистуючий перебіг.

Бронхіальна астма, алергічна, середньоважкий персистуючий перебіг, частково контрольована, неускладнена.

Бронхіальна астма, змішана, тяжкий персистуючий перебіг, період загострення (тяжке загострення), ускладнена ателектазом середньої долі правої легені.

1.2. Коди стану або захворювання Шифр МКХ –10:

J45 Астма.

J45.0 Астма з перевагою алергічного компоненту.

J45.1 Неалергічна астма.

J45.8 Змішана астма.

J45.9 Астма неуточнена.

J46. Астматичний стан.

1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): лікарі педіатри, лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі: алерголог дитячий, пульмонолог дитячий, медичні сестри, фельдшери.

1.4 Мета протоколу. Визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностика та лікування бронхіальної астми у дітей.

1.5. Дата складання протоколу квітень 2013 рік.

1.6. Дата перегляду протоколу квітень 2016 рік.

1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Хобзей М.К.	Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, д.мед.н. (голова робочої групи)
Антипкін Ю.Г.	Президент Асоціації педіатрів України, директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»
Лапшин В.Ф.	Завідувач відділення проблем алергії та імунореабілітації дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча пульмонологія»;
Уманець Т.Р.	Провідний науковий співробітник відділення проблем алергії та імунореабілітаії дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча алергологія»;
Бережний В.В.	Завідувач кафедрою педіатрії №3 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Педіатрія» та «Дитяча кардіоревматологія»
Беш Л.В.	Професор кафедри шпитальної та факультетської педіатрії Лвівського Національного медичного університету ім. Д. Галицького
Больбот Ю.К.	Завідувач кафедри шпитальної педіатрії №2 Дніпропетровської державної медичної академії
Волосовець О.П.	Завідувач кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця
Кривопустов С.П.	Професор кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця
Майданник В.Г.	Віце – президент Асоціації педіатрів України,завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця; головний позаштатний спеціаліст Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської держадміністрації.
Недельська С.М.	Завідувач кафедри факультетської педіатрії Запорізького державного медичного університету;
Охотнікова О.М.	Завідувач кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
Юліш Є.І.	Завідувач кафедри пропедевтики педіатрії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького

 

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Степаненко А.В.	Консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (заступник голови з методології)
Ліщишина О.М.	Директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.м.н., ст.н.с.
Горох Є.Л.	Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.
Шилкіна О.О.	Начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
Кузьма Г.М.	Експерт відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ електронна адреса: [e-mail].

 

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я: http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html

Рецензенти

Костроміна В.П.	завідувач відділення дитячої пульмонології та алергології ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України (м. Київ), доктор медичних наук, професор
Абатуров О.Є.	завідувач кафедри факультетської педіатрії та медичної генетики ДЗ «Дніпропетровська медична академія» МОЗ України (м. Дніпропетровськ), доктор медичних наук, професор

 

1.8. Коротка епідеміологічна інформація:

За критеріями поширеності, важкості перебігу, складності у діагностиці, терапії та реабілітації БА займає провідне місце серед «захворювань сторіччя». Цією патологією страждають до 300 мільйонів мешканців планети. Показники захворюваності на БА варіюють в різних країнах та популяціях і складають від 1% до 18 %. У дітей цей показник коливається в межах 5-10 % в популяції і залежить від віко-статевих характеристик. Встановлено, що у ранньому віці частіше хворіють хлопчики, ніж дівчатка (6 % та 3,7 % відповідно), однак у пубертатному віці частота захворюваності БА стає однаковою. У віковому аспекті найбільша поширеність БА реєструється в шкільному віці. Висока захворюваність БА у дітей характерна для промислових регіонів з несприятливою екологією. Так, у мешканців міста частіше реєструється БА, ніж у мешканців села (7,1 % та 5,7 % відповідно).

В Україні протягом останніх років за статистичними даними МОЗ України розповсюдженість БА серед дітей коливається в межах 0,60 % - 0,56 %, що свідчить про проблему гіподіагностики захворювання.

 

II. Загальна частина

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах «Бронхіальна астма», в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги дітям з бронхіальною астмою. Положення і обґрунтування уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги дітям із бронхіальною астмою і охоплюють всі етапи. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення захворювання та профілактики дозволять суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі та лікарі педіатри відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення та профілактики бронхіальної астми у дітей, суттєву допомогу в їх роботі надають фельдшери та медичні сестри.

ІІІ. Основна частина

ІІІ.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

Первинна профілактика

Обґрунтуванн я

Грудне вигодовування може мати потенціал захисного ефекту від ранньої астми.

Дослідження свідчать, що вплив високих рівнів кліщів домашнього пилу і алергенів домашніх тварин у ранньому віці збільшують ризик сенсибілізації та астми у 5-річному віці при взаємодії зі спадковістю і терміном народження.

Існують докази, що підвищений ризик свистячого дихання у малят, пов'язаний з тютюнопалінням матері під час вагітності, негативно позначається на функції легенів малюка. Батьки і майбутні батьки мають бути поінформовані про багато побічних ефектів у дітей, які можуть бути викликані палінням, в тому числі частим виникненням хрипів у дитинстві та підвищеним ризиком формування стійкої астми.

Відсутні докази щодо негативного впливу планових щеплень на захворюваність астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1.1.Виділити групи спостереження дітей щодо ризику розвитку БА;

1.2. Надавати інформацію батькам і майбутнім батькам щодо переваг грудного вигодовування, негативного впливу тютюнового диму на дитину та важливості дотримання чистоти помешкання;

1.3. Рекомендувати дотримуватись плану профілактичних щеплень.

Бажані:

1.4. Рекомендувати, за можливістю, грудне вигодовування не менше 3-х місяців для дітей з обтяженим сімейним анамнезом по атопічним захворюванням.

 

Діагностика

Діагноз «бронхіальна астма» у дітей ґрунтується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів (хрипів, кашлю, задишки, здавленості в грудях), ознак (симптоми часті і повторюються; погіршуються вночі і вранці; виникають у відповідь на/або посилюються після фізичних вправ або інших факторів: вплив алергенів домашніх тварин, холоду або вологого повітря, при емоціях і сміху, виникають поза епізодами гострої респіраторної інфекції; наявності атопічних порушень в анамнезі; наявності поширених хрипів при аускультації; зменшення симптомів або покращення функції легень у відповідь на адекватну терапію) при відсутності їх альтернативного пояснення.

Обґрунтування

У дітей з п'яти років тестування обструкції дихальних шляхів (спірометрія, пікфлоуметрія), може підтвердити діагноз астми. Спірометрія є кращим початковим тестом для оцінки наявності і ступеня важкості обструкції дихальних шляхів.

Оцінка функції легень не повинна використовуватися в якості надійного орієнтира у веденні дітей з астмою віком до п'яти років.

Контроль насичення крові киснем має бути доступним для використання всіма спеціалістами, які оцінюють загострення бронхіальної астми в закладах охорони здоров’я, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

2.1. Оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1);

2.2 Збір анамнезу (див. розділ 4.1.2);

2.3. Об’єктивне клінічне дослідження (див. розділ 4.1.3);

2.4. Лабораторне дослідження крові: загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням рівня еозинофілів;

2.5. Визначити ймовірність діагнозу астми, ґрунтуючись на початковій клінічній оцінці (див. розділ 4.1.2, таблиця 1,2);

2.6. Провести спірометричне дослідження з пробою на зворотність обструкції (дітям старшим за 5 років);

2.7. Оцінити симптоми загострення БА (додаток 1);

2.8. Пацієнтів з високою ймовірністю БА направити впродовж 10 днів до лікаря алерголога дитячого, пацієнтів з низькою та проміжною ймовірністю БА направити впродовж 10 днів до лікаря алерголога дитячого після виключення альтернативних станів (див. розділ 4.1.5.).

Бажані:

2.9. При наявності симптомів загострення БА провести вимірювання Sа О₂ після початкового лікування бронходилататорами.

 

Лікування

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми є контроль над захворюванням.

Поетапний підхід спрямований на усунення симптомів БА. Початковий вибір методу лікування має ґрунтуватись на оцінці ступеня важкості БА.

Основні принципи лікування дітей з БА:

а) розвиток партнерських відносин в ланцюгу «пацієнт - сім’я – лікар» (освітні заходи);

б) визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);

в) оцінка, досягнення і моніторинг рівня контролю БА (фармакотерапія);

г) лікування загострень БА;

д) проведення алерген-специфічної імунотерапії.

Дітям, яким неможливо проводити спірометрію, призначається пробне лікування впродовж 6-8 тижнів:

а) якщо лікування приносить користь, лікувати як БА і проводити огляди;

б) клінічна відповідь на лікування повинна оцінюватися впродовж 3 місяців;

в) якщо лікування не приносить користі, необхідно припинити лікування БА і направити до спеціаліста – лікаря алерголога дитячого.

Обґрунтування

Немедикаментозні методи лікування:

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Іонізатори повітря не рекомендуються для лікування астми.

Техніка дихання за Бутейко може допомогти пацієнтам контролювати симптоми БА.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати, як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, які індукують астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія, як доповнення до медикаментозної терапії.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій (для батьків), в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров'я дітей з астмою.

Вторинна профілактика

Проведення вторинної профілактики покращує перебіг захворювання.

Посилений вплив алергену у чутливих осіб асоціюється зі збільшенням симптомів астми, підвищенням гіперчутливості бронхів та погіршенням функції легенів. Проте, докази того, що зниження впливу алергену може знизити захворюваність і/або смертність при астмі - слабкі.

Алергени тварин, зокрема, кішок і собак є потужними провокаторами симптомів астми.

Прямий чи пасивний вплив тютюнового диму негативно позначається на якості життя, функції легенів, необхідності приймати ліки при гострих епізодах астми і довготривалому лікуванні інгаляційними кортикостероїдами.

Тютюнопаління збільшує ризики розвитку стійкої астми у підлітків.

Дослідження подразників показують, що різні забруднюючі речовини можуть розширювати відповідь пацієнтів з астмою на інгаляційні алергени.

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) - зменшує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і покращує реактивність бронхів. Дослідження свідчать про те, що імунотерапія алергенами осіб з алергією знижує кількість випадків подальшого розвитку нової алергічної сенсибілізації впродовж трьох-чотирьох років спостереження.

Деякі дослідження виявили зв'язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.1. Немедикаментозні методи лікування:

3.1.1. Встановити, при можливості, партнерські взаємовідносини лікар – пацієнт/сім’я пацієнта;

3.1.2. Рекомендувати усунення контакту пацієнта з факторами ризику захворювання;

3.1.3. Надати інформацію щодо необхідності відвідування «астма – школи» для дітей з БА та їх батьків.

 

3.2.Медикаментозні методи лікування:

3.2.1 Дітям з вперше встановленою БА або, якщо дитина не отримувала лікування призначити базисну фармакотерапію, починаючи з 2-ї або 3-ї сходинки (кроку) лікування впродовж 6-8 тижнів, з подальшою оцінкою відповіді на лікування (див. розділ 4.2.3);

3.2.2. Визначити рівень контролю за захворюванням, дітям, які отримують базове лікування, згідно з критеріями (Додаток 1). При відсутності повного контролю направити до лікаря –алерголога дитячого впродовж 10 днів;

3.2.3.. Невідкладна допомога дітям у період загострення незалежно від ступеня важкості захворювання, починається з повторних інгаляцій бета2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (див. розділ 4.2.7.);

3.2.4. У разі важкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. розділ 4.2.8.).

 

3.3.Вторинна профілактика:

3.3.1. З метою зменшення експозиції алергенів домашнього пилу дітям з ознаками алергії рекомендувати наступні профілактичні заходи: застосування спеціального покриття на ліжка, усунення з приміщення килимових покриттів, м’яких іграшок, прання постільної білизни при температурі > 55 С⁰, застосування акарицидів для м’яких меблів, використання механічних систем вентиляції з/або без осушення;

3.3.2. У будинках, де вже немає котів, але ще виявляється котячий алерген, можна отримати користь від вживання додаткових засобів для їх усунення, таких, як повітряні фільтри та високоефективні порохотяги з високим ступенем очистки повітря;

3.3.3. Батькам, які страждають на астму, необхідно надати інформацію про шкоду паління для них та їхніх дітей, і надати необхідну підтримку у відмові від паління;

3.3.4. Дітей з БА, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути, направити до лікаря дитячого алерголога з метою вирішення питання щодо можливостей проведення алерген - специфічної імунотерапії(АСІТ);

3.3.5. Дітям з БА, що мають надмірну вагу рекомендовано її зниження для покращення контролю над захворюванням.

 

Подальше спостереження

Положення протоколу

Пацієнт з БА перебуває на обліку у лікаря загальної практики –сімейного лікаря/лікаря педіатра дільничного, який веде необхідну медичну документацію, проводить щорічно клінічний огляд та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів.

Обґрунтування

Вимірювання функції легенів не повинно використовуватися в якості надійного орієнтира у веденні астми у дітей віком до п'яти років.

Застосування ІГКС може асоціюватися з побічними ефектами.

Високі дози ІГКС можуть негативно впливати на імунну відповідь при щепленні дітей з БА, і це вимагає подальшого дослідження.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

4.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації (див. розділ А.2.4);

4.2. Погодити інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

Дитина повинна бути під наглядом лікаря педіатра дільничного впродовж усього терміну лікування або спостереження;

4.3. Лікування пацієнтів з БА повинно включати записи:

- дані про симптоми;

- загострення;

- застосування пероральних кортикостероїдів;

- час відсутності в школі/догляду через астму з моменту останньої оцінки;

- дотримання плану лікування;

- контроль росту, ваги за необхідністю.

4.4. Після загострення БА, що вимагало стаціонарного лікування, необхідно оглянути пацієнта впродовж 1 місяця.

 

Первинна профілактика

Положення протоколу

Первинна профілактика може знизити ризик розвитку бронхіальної астми у дітей.

Обґрунтування

Слід заохочувати матерів до грудного вигодовування, оскільки воно має багато переваг і може мати потенціал захисного ефекту від ранньої астми.

Дослідження свідчать, що вплив високих рівнів кліщів домашнього пилу і алергенів котів у ранньому віці збільшують ризик сенсибілізації і астми у 5-річному віці при взаємодії зі спадковістю і терміном народження.

Докази свідчать, що існує підвищений ризик свистячого дихання у малят, пов'язаного з палінням матері під час вагітності, що негативно позначається на функції легенів малюка. Вплив тютюнового диму в ранньому періоді життя асоціюється з більш пізньою стійкою астмою при взаємодії з генетичним поліморфізмом, який впливає на антиоксидантну активність.

Всі щеплення дітей мають відбуватися згідно із затвердженим графіком, оскільки немає доказів його негативного впливу на захворюваність астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1.1. Виділення груп спостереження дітей щодо ризику розвитку БА;

1.2. Проведення санітарно – просвітницької роботи серед батьків щодо переваг грудного вигодовування, негативного впливу тютюнового диму та важливості режиму «чистого» помешкання;

1.3. Дотримання плану профілактичних щеплень;

Бажані:

1.4. Рекомендувати виключно грудне вигодовування не менше 3-х місяців для дітей з обтяженим сімейним анамнезом по атопічним захворюванням.

 

Діагностика

Положення протоколу

Діагноз астми у дітей засновується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів і ознак при відсутності їх альтернативного пояснення.

Обґрунтування

У дітей тестування обструкції дихальних шляхів, реактивності дихальних шляхів і запалення дихальних шляхів може підтвердити діагноз астми. Спірометрія є кращим початковим тестом для оцінки наявності і ступеня тяжкості обструкції дихальних шляхів.

У дітей віком від п'яти років тестування функції легенів включає: вимірювання обструкції дихальних шляхів (спірометрія та пікфлоуметрія), оборотність обструкції із застосуванням бронхолітиків та гіперреактивність дихальних шляхів. У пацієнтів з нормальними або майже нормальними показниками спірометрії оцінка реактивності дихальних шляхів значно краща, ніж при застосуванні інших тестів у диференціації пацієнтів з бронхіальною астмою.

У віці 2-5 років багатьом дітям можна проводити деякі нові тести функції легенів. З доступних тестів: специфічна резистентність дихальних шляхів, імпульсна осцилометрія і вимірювання залишкового об’єму легень виявляються найбільш перспективними.

В даний час немає достатніх доказів, які підтверджують роль маркерів еозинофільного запалення в діагностиці бронхіальної астми у дітей. Вони можуть грати певну роль в оцінці важкості захворювання або відповіді на лікування.

Позитивні шкірні проби, еозинофілія крові ≥ 4%, або підвищений рівень специфічного IgE на котів, собак або кліщів збільшує ймовірність астми у дітей з хрипами, особливо у дітей старших за п’ять років. Дослідження, проведене у дітей віком 0-6 років на первинному рівні медичної допомоги, свідчать, що рентгенографія органів грудної клітки при відсутності клінічних показів не повинна бути частиною початкової діагностичної роботи.

Контроль насичення крові киснем повинен бути доступним для використання всіма спеціалістами, які оцінюють загострення бронхіальної астми в закладах що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

Необхідно розглянути інтенсивне стаціонарне лікування дітей з SаO₂ <92% після початкового лікування бронходилататорами.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Усім пацієнтам проводиться:

1.1. Оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1. «Фактори ризику розвитку БА у дітей»);

1.2. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.2 Анамнестичні критерії);

1.3. Об’єктивне клінічне дослідження;

1.4. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням рівня еозинофілії;

1.5. Алергологічне дослідження (прик-тести (в період «повного або часткового контролю» БА), визначення рівнів специфічних IgE (при неможливості проведення шкірних тестів);

1.6. Спірометрія, пікфлоуметрія з пробою на зворотність обструкції (дітям старшим за 5 років);

1.7. Оцінка симптомів загострення БА (Додаток 1 «Критерії важкості загострення БА»);

1.8. У разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (Див. розділ 4.2.8.);

1.9. Оцінка рівнів контролю захворювання (Додаток 1 «Класифікація БА за рівнем контролю»).

Бажані:

1.10. У хворих з непевним діагнозом і з відсутністю доказів обструкції при початковій оцінці необхідно провести тест на реактивність дихальних шляхів;

1.11. Вимірювання SаO₂ після початкового лікування бронходилататорами при ознаках загострення БА.

 

Методи лікування

Положення протоколу

У дітей з високою вірогідністю розвитку астми на основі початкової оцінки необхідно відразу почати пробне лікування. Початковий вибір методу лікування повинен засновуватися на оцінці ступеня важкості астми.

Обґрунтування

Поетапний підхід спрямований на усунення симптомів БА. Пацієнти повинні починати лікування з того етапу, який найбільше підходить для початкової важкості їх астми.

Клінічна відповідь на лікування повинна оцінюватися впродовж 2-3 місяців.

Імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами.

Спеціалісти первинної та вторинної ланки медичної допомоги повинні проводити лікування астми відповідно до рекомендацій настанови.

Основні принципи лікування дітей з БА:

А) Розвиток партнерських відносин в ланцюгу «пацієнт - сім’я – лікар» (освітні заходи);

Б) Визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);

В) Оцінка, досягнення і моніторинг рівня контролю бронхіальної астми (фармакотерапія);

Г) Лікування загострень БА;

Д) Алерген-специфічна імунотерапія.

 

Немедикаментозні методи

Положення протоколу

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Обґрунтування

Іонізатори повітря не рекомендуються для лікування астми.

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати, як допоміжний метод для контролю симптомів астми.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати, як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати приступи астми.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія, як доповнення до медикаментозного лікування.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров'я людей з астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.1.1. Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем та пацієнтом/сім’єю пацієнта (освітні заходи);

3.1.2.Усунення контакту з факторами ризику захворювання (елімінаційні заходи);

3.1.3. Проведення освітніх заходів в рамках «Астма – школа» (навчання пацієнтів та дорослих (батьків)).

 

Положення протоколу

Метою лікування астми є контроль над захворюванням.

Обґрунтування

Інгаляційні бета 2-агоністи короткої дії призначаються, як короткострокова терапія для полегшення симптомів пацієнтів з астмою.

ІГКС повинні розглядатися у дорослих, дітей віком 5-12 років та дітей віком до 5 років з будь-яким з наступного: застосування інгаляційних бета 2-агоністів тричі на тиждень або більше; симптоматично тричі на тиждень або більше, або при пробудженні вночі один раз за тиждень. ІГКС – це перший препарат вибору для превентивного лікування.

Бета 2- агоністи тривалої дії не повинні застосовуватися без ІГКС.

Альтернативою, менш ефективній терапії пацієнтів, які приймають лише бета 2- агоністи короткої дії, є: антагоністи рецепторів лейкотрієнів.

У дітей віком до п'яти років, які не можуть приймати ІГКС, антагоністи рецепторів лейкотрієнів є ефективним засобом першої лінії.

Лікування омалізумабом повинно проводитися тільки в спеціалізованих центрах, які мають досвід оцінки та ведення пацієнтів з важкою астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.2.1. Невідкладна допомога дітям у гострому періоді незалежно від ступеню важкості починається з повторних інгаляцій бета 2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера. (Див. розділ 4.2.7.);

3.2.2. У разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (Див. розділ 4.2.8.);

3.2.3. Дітям з вперше встановленою БА або якщо дитина не отримувала початкового лікування призначається базисна фармакотерапія починаючи з 2–ої або 3-ої сходинки (кроку) лікування протягом не менше 6-8 тижнів для оцінки відповіді на лікування (див. розділ 4.2.3);

3.2.4. Діти, які отримують базисне лікування, потребують визначення рівня контролю, згідно з його критеріями (Додаток 1). При відсутності повного контролю необхідно переглянути об’єм медикаментозного терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити «крок» лікування (об’єм лікування, яке отримує пацієнт) і призначити наступний – «сходинка вгору» (див.розділи 4.2.3, 4.2.5.);

3.2.5. Перед призначенням нового препарату необхідно перевірити дотримання плану лікування, інгаляційну техніку, оцінити вплив можливих провокаційних чинників та супутньої патології;

3.2.6. У дітей з БА, які потребують лікування високими дозами ІГКС та не мають належного рівня контролю (Додаток 1), необхідно переглянути діагноз (див. розділ4.1.2, таблиця 3) і направити до спеціаліста.

 

Вторинна профілактика

Положення протоколу

Проведення вторинної профілактики покращує перебіг захворювання.

Обґрунтування

Збільшений вплив алергену у чутливих осіб асоціюється зі збільшенням симптомів астми, гіперчутливістю бронхів та погіршенням функції легенів. Проте, докази того, що зниження впливу алергену може знизити захворюваність і/або смертність при астмі, слабкі.

Алергени тварин, зокрема, кішок і собак є потужними провокаторами симптомів астми.

Прямий чи пасивний вплив тютюнового диму негативно позначається на якості життя, функції легенів, необхідності приймати ліки при гострих епізодах астми і довготривалому лікуванні інгаляційними кортикостероїдами.

Тютюнопаління підлітків збільшує у них ризики формування стійкої астми.

Дослідження подразників показують, що різні забруднюючі речовини можуть розширювати «відповідь» пацієнтів з астмою на інгаляційні алергени.

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) зменшує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і покращує реактивність бронхів. Дослідження свідчать, що імунотерапія алергенами осіб з алергією знижує кількість випадків подальшого розвитку нової алергічної сенсибілізації впродовж трьох-чотирьох років спостереження.

Деякі дослідження виявили зв'язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.3.1. З метою зменшення експозиції алергенів домашнього пилу дітям з ознаками алергії на її кліщів рекомендувати наступні профілактичні заходи (застосування спеціального покриття на ліжках, усунення з приміщення килимових покриттів, м’яких іграшок, прання постільної білизни при температурі > 55 С), застосування акарицидів для м’яких меблів, використання механічних систем вентиляції з/або без осушення;

3.3.2. У будинках, де вже немає котів, але ще виявляється котячий алерген, можна отримати користь від вживання додаткових засобів для їх усунення, таких, як повітряні фільтри та сучасні пилососи з високим ступенем очистки повітря;

3.3.3. Батькам, які страждають на астму, необхідно надати інформацію про шкоду паління для них та їхніх дітей, та забезпечити необхідну підтримку у відмові від паління;

3.3.4. Для дітей з БА, у яких неможливо уникнути клінічно значущого алергену, розглянути питання щодо можливості проведення алерген-специфічної імунотерапії;

3.3.5. Дітям з бронхіальною астмою, які мають надмірну вагу рекомендовано її зниження для покращення контролю над захворюванням.

 

Диспансерне спостереження

Положення протоколу

Регулярні клінічні огляди хворих на астму, покращують клінічні результати. Огляди включають обговорення і використання письмового плану дій.

Обґрунтування

Клінічний огляд повинен бути структурований і використовувати стандартну систему записів

Спеціалісти ЗОЗ повинні бути обізнані щодо комплексу потреб етнічних меншин, соціально незахищених верств населення, підлітків.

Всі пацієнти, які відвідують лікарню з приводу загострення бронхіальної астми, повинні оглядатися лікарем з досвідом в лікуванні астми, переважно впродовж 30 днів.

Фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої ефективності, її слід розглядати, як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

4.1. Після загострення БА, що потребувало стаціонарного лікування, необхідно оглянути пацієнта впродовж 30 днів;

4.2. Облік пацієнтів з БА;

4.3. Оцінка дотримання плану лікування;

4.4. Оцінка рівня контролю (Додаток 1) з проведенням астма - контроль тесту;

4.5. Навчання пацієнтів з самолікування, зосереджене на індивідуальних потребах і підкріплене письмовим індивідуальним планом дій;

4.6. Визначення фізичної підготовки згідно індивідуальним можливостям пацієнта з відповідними запобіжними заходами;

4.7. Щорічний контроль зросту, ваги.

Бажані:

4.8. Клінічний огляд хворих 1 раз на квартал.

 

Положення протоколу

Санаторно–курортне лікування показане дітям з контрольованою БА незалежно від ступеня важкості захворювання. Протипоказаннями до санаторно-курортного лікування є: неконтрольований перебіг БА, загострення захворювання.

Обгрунтування

А) Завданнями відновного лікування на санаторно–курортному етапі являються:

- закріплення результатів лікування, досягнутих на попередньому етапі в стаціонарі та поліклініці;

- загальне зміцнення організму дитини, підвищення імунологічної реактивності, покращення кровообігу та обмінних процесів;

- покращення легеневої функції.

Б) В період санаторно–курортного лікування хворі повинні продовжувати медикаментозну терапію, яку отримували на попередньому етапі лікування (стаціонар - поліклініка).

В) Дітям призначається лікувально – профілактичний комплекс, перевага надається лікувальній фізкультурі, засвоєнню принципів дихальної гімнастики за методикою Бутейко, масажу грудної клітини, спелеотерапії, рефлексотерапії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

5.1. Медичний відбір на санаторно–курортне лікування хворих з БА здійснює відбіркова санаторно–курортна комісія до складу якої входить: дільничний лікар педіатр (сімейний лікар), лікар пульмонолог дитячий та /або лікар алерголог дитячий, завідуючий відділенням;

5.2. Обов’язкові дослідження, які проводяться при вступі до санаторію:

- клінічний огляд з детальним описом анамнезу;

- дані спірометричного дослі