Лікування загострень в закладах, які надають амбулаторну медичну допомогу.

Невідкладна допомога дітям у гострому періоді незалежно від ступеня важкості починається з повторних інгаляцій бета 2-агоністів швидкої дії за допомогою небулайзера або дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером.

Початкова терапія: Інгаляційний бета 2-агоніст швидкої дії кожні 20 хвилин впродовж 1 години за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (А).

 

Повна відповідь Легке загострення Якщо ПОШВ> 80% від належного або найкращого індивідуального значення. Відповідь на бета 2-агоніст зберігається протягом 3- 4 год: ·можна продовжувати використання бета 2-агоніста кожні 3-4 год протягом 24 год.	Неповна відповідь Загострення середньої важкості Якщо ПОШВ складає 60-80% від належного або найкращого індивідуального значення: ·продовжувати використання бета 2-агоніста кожні 1-2 години; ·додати системний кортикостероїд преднізолон або еквівалентні дози інших ГКС протягом 24 годин; застосування ІГКС у високих дозах ·додати інгаляційний холінолітик; ·проконсультуватися у лікаря.	Незадовільна відповідь Важке загострення Якщо ПОШВ складає <60% від належного або найкращого значення: ·продовжити прийом бета 2-агоніста з інтервалом менше години; ·додати інгаляційний холінолітик; ·додати системний кортикостероїд; · негайно звернутись по невідкладну допомогу з подальшою госпіталізацією
Звернутися до лікаря за подальшими рекомендаціями	Негайно (в той же день) звернутися до лікаря за рекомендаціями	У відділення невідкладної допомоги стаціонару

4.2.8. Показання для госпіталізації дітей з БА:

а. важке загострення;

б. не має поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування;

в. сатурація кисню < 92 %.

1. діти з високим ризиком летальності від бронхіальної астми:

· діти у яких була інтубація або штучна вентиляція легень в анамнезі;

· наявність загострення за останній рік, що потребувало госпіталізації;

· пацієнти, які отримують в якості контролюючого препарату – пероральні ГКС, або припинили їх застосування;

· діти, які мають залежність від бета 2-агоністів короткої дії (особливо діти, які використовують більше одного інгалятора на місяць);

· діти, які мають психосоціальні проблеми і не виконують рекомендацій по базисному лікуванню (відсутністю комплаєнсу).

 

Алгоритм лікування загострення БА на стаціонарному етапі надання медичної допомоги

Початкова оцінка (див. критерії важкості нападу бронхіальної астми) Анамнез, об’єктивне клінічне обстеження (аускультація, участь допоміжних м¢язів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ1, SaO2, у вкрай важких хворих - гази артеріальної крові, за показанням - інші аналізи)

 

Початкова терапія i Інгаляція кисню до досягнення SaO2 > 95%). i Інгаляційний бета 2-агоніст швидкої дії, 2 інгаляції сальбутамолу за допомогою дозованого аерозольного інгалятора із спейсером або сальбутамол за допомогою небулайзеру кожні 20 хвилин протягом 1 год. i При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав системні глюкокортикостероїди, або якщо є важкий напад – системні глюкокортикостероїди (СГКС). i При загостренні седативна терапія протипоказана.

Повторити оцінку важкості через 1 годину: ПОШВ, SaO2, за необхідності, інші аналізи

Напад середньої важкості iПОШВ 60-80% від належного або найкращого індивідуального значення. iОб’єктивне клінічне дослідження: симптоми помірно виражені, в диханні приймають участь допоміжні м¢язи. Терапія: i інгаляційний бета 2-агоніст і інгаляційний холінолітик кожні 60 хвилин; iможливе застосування ксантинів короткої дії; iсистемні глюкокортикостероїди (СГКС) протягом 3-5 днів; iпри наявності поліпшення продовжувати лікування протягом 1-3 год.

Важкий напад Оцінка анамнезу: пацієнт з групи високого ризику iПОШВ <60% від належного або найкращого індивідуального значення; iОб’єктивне клінічне дослідження: різко виражені симптоми у спокої, западання надключичних ямок; i Відсутність поліпшення після початкової терапії; Терапія: i оксигенотерапія; iІнгаляційний бета 2-агоніст і інгаляційний холінолітик.; i Системний глюкокортикостероїд; iМожливе внутрішньовенне введення ксантинів короткої дії.

 

Оцінка відповіді на лікування через 1-2 години

Повна відповідь iПоліпшення зберігається протягом 60 хвилин після останнього введення препаратів. iОб’єктивне клінічне дослідження: норма. i ПОШВ > 70%. i Дистресу немає. i SaO2 > 95%.

Неповна відповідь в межах 1-2 год iОцінка анамнезу: пацієнт з групи високого ризику. iОб’єктивне клінічне дослідження: симптоми від слабко виражених до помірних. iПОШВ<60%. iSaO2 не поліпшується.

Незадовільна відповідь в межах 1 год iОцінка анамнезу: пацієнт з групи високого ризику. iОб’єктивне клінічне дослідження: симптоми різко виражені, сонливість, сплутана свідомість. iПОШВ<30%. i РаСO2 >45 мм рт.ст. i РаО2 < 60 мм.рт.ст.

 

Виписка додому (ПОШВ>60%, забезпечити продовження лікування): · інгаляційним бета 2-агоністом за необхідністю; · у більшості випадків обговорити питання про перегляд плану лікування (базисної терапії); · обізнаність хворого: правильний прийом препаратів, ретельний нагляд лікаря.

Продовження лікування в стаціонарі · оксигенотерапія; · інгаляційний бета 2-агоніст + інгаляційний холінолітик; ·системний глюкокортикостероїд (оральний або внутрішньовенний протягом 3 днів; · моніторинг ПОШВ, SaО2, пульсу.

Переведення у відділення реанімації інтенсивної терапії ·оксигенотерапія; ·інгаляційний бета 2-агоніст + інгаляційний холінолітик; ·внутрішньовенні глюкокортикостероїди; · можливе внутрішньовенне введення бета 2-агоніста (сальбутамол)*; · можливе внутрішньовенне введення ксантинів; ·можлива інтубація і штучна вентиляція легень.

Примітка: 1.* - потребує моніторингу ЕКГ та електролітів (калію) крові двічі на добу

2. Не рекомендовано:

- призначення антибактеріальної терапії при загостренні бронхіальної астми;

- седативні препарати (протипоказані);

- муколітики (погіршують кашель);

- фізіотерапія (підвищує дискомфорт у хворого);

- гідратація з великим об’ємом рідини (для старших дітей);

- епінефрин (може застосовуватись для лікування анафілактичних реакцій чи набряку Квінке)

 

Алергенспецифічна імунотерапія (АСІТ)

Алергенспецифічна імунотерапія проводиться дітям старшим за 5 років (можливе призначення з 3-х років) хворим на атопічну БА переважно легкого і середньо важкого перебігу (при досягненні контролю) лише лікарем дитячим алергологом (або спеціально підготовленою медичною сестрою під наглядом лікаря алерголога) в амбулаторних умовах в обладнаному для цього кабінеті або в умовах спеціалізованого стаціонару (початковий етап, прискорений метод парентеральної АСІТ).

Може проводитися за будь-якою схемою, але більш безпечною є класична схема введення алергенів. Використання прискореного методу можливе лише після отримання результатів щодо задовільної переносимості АСІТ пацієнтом, переважно в умовах стаціонару.

Відбір дітей для проведення АСІТ має бути суворо обґрунтований (виключно IgE-залежну БА), оскільки відсутність ефекту від лікування погіршує ступінь комплаєнсу.

Склад вакцини для АСІТ має бути обраний на підставі результатів прик-тестування у поєднанні з анамнестичними даними (вказівка на загострення при контакті з конкретним алергеном). Кількість алергенів у складі вакцини не повинна перевищувати 4-5. Початкова доза обирається методом алергометричного титрування і поступово доводиться до підтримуючої. Мінімальний строк проведення АСІТ – 3 роки, оптимальний – 5. Критеріями припинення АСІТ є відсутність клінічних проявів астми впродовж року при відсутності лікування контролюючими препаратами та негативні результати прик-тестування. Курс може бути проведений повторно, при необхідності.

Можливість призначення АСІТ має бути розглянута для кожної дитини з БА, оскільки це єдиний метод, за допомогою якого можна досягти ремісії тривалістю до 10 років без використання медикаментозної терапії.