Показання для направлення дітей до спеціаліста

▪ Діагноз незрозумілий або сумнівний; ▪ Від народження є симптоми, або існувала перинатальна проблема легенів; ▪ Надмірне блювання або зригування; ▪ Важкі інфекції верхніх дихальних шляхів; ▪ Стійкий вологий або з мокротинням кашель; ▪ Сімейний анамнез незвичайної хвороби грудної клітки; ▪ Відсутність результату від лікування; ▪ Носові поліпи; ▪ Несподівані клінічні дані, наприклад, осередкові ознаки, аномальний голос чи плач, дисфагія, стридор; ▪ Відсутність відповіді на звичайне лікування (зокрема, ІГКС або часте застосування таблеток кортикостероїдів); ▪ тривога батьків або потреба мати впевненість щодо діагнозу.

Схема медикаментозного лікування

Метою терапії бронхіальної астми є досягнення та підтримка контролю над клінічними проявами хвороби.

 

4.2.1. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (контролюючі препарати):

1. Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії дітей усіх вікових груп з персистуючою астмою будь-якого ступеня важкості. Рекомендований режим призначення два рази на добу і однократне дозування при повному контролі.

2. Системні глюкокортикостероїди – (СГКС) - (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) назначаються для усунення середньо важких і важких нападів астми у мінімальних дозах протягом 3-5 днів та для контролю найбільш важкої астми (V крок) подовженим курсом (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на високі дози ІГКС, комбінацію останніх з бронхолітиками пролонгованої дії.

3. Інгаляційні бета 2-агоністи тривалої дії (сальметерол, формотерол) призначаються додатково в терапії часткової та неконтрольованої БА (натомість подвоєння дози ІГКС). Використовуються тільки в комбінації з ІГКС у дітей старших 4 - 5 років. Перевагу надають фіксованим комбінаціям (флютиказон + сальметерол, або будесонід + формотерол). Застосування фіксованих комбінацій є найбільш ефективним у досягненні повного контролю над клінічними проявами астми незалежно від важкості перебігу.

4. Антилейкотрієнові препарати (монтелукаст) застосовуються в якості монотерапії, як альтернатива ІГКС у лікуванні легкої персистуючої БА та вірус індукованої бронхіальної обструкції у дітей з інтермітуючою БА. Або додатково призначаються до ІГКС при відсутності належного контролю при лікуванні ІГКС.

5. Ксантини. Для контролю за астмою у дітей старших за 5 років (особливо при переважанні нічних симптомів, астми фізичного навантаження) застосовують перорально ксантини сповільненого вивільнення (тривалої дії) у низьких дозах в якості додаткової терапії до ІГКС при недостатній їх ефективності. Необхідним є проведення моніторингу рівня теофіліну у плазмі крові при його застосуванні.

6. Моноклональні антитіла (омалізумаб). Призначається в якості додаткової контролюючої терапії дітям з 6 років при важкому перебігу атопічної БА, яка недостатньо контролюється незважаючи на лікування відповідно

V кроку терапії.

 

4.2.2. Лікарські засоби невідкладної допомоги: бета 2-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол) використовують для лікування інтермітуючої та гострих епізодів БА у дітей. У випадку недостатньої ефективності бета 2-агоністів короткої дії при загостренні БА їх комбінують з холінолітиком - іпратропію бромідом.

 

Алгоритм визначення об’єму базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей старше 5 років

Зменшення кроку лікування Збільшення кроку лікування
крок 1	крок 2	крок 3	крок 4	крок 5
Освітні заходи Елімінаційні заходи Бета 2 - агоністи короткої дії,за необхідності
Бета 2 - агоністи короткої дії,за необхідності	При необхідності, бета 2-агоніст короткої дії
обрати один	обрати один	додати один чи більше	додати один чи обидва
	низькі дози ІГКС	низькі дози ІГКС + пролонговані бета 2-агоністи	середні або високі дози ІГКС+ пролонговані. бета2-агоністи	оральні ГКС у мінімальних дозах
антилейко триєнові препарати	середні або високі дози ІГКС	антагоніст лейкотриєнів	анти-IgE-антитіла – омалізумаб
	низькі дози ІГКС + антилейко триєновий препарат	пролон гований. теофілін
	низькі дози ІГКС + пролонгований теофілін
Варіанти базисної підтримуючої терапії

Вибір типу інгалятору для дітей з БА

Вік дитини	Пристрій, якому надається перевага	Альтернативний пристрій
До 4 років	Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя	Небулайзер з маскою на обличчя
4-6 років	Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з мундштуком	Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя або небулайзер з мундштуком або маскою на обличчя
Старше 6 років	Дозований сухопорошковий інгалятор або дозований аерозольний інгалятор, які активуються диханням, або дозований аерозольний інгалятор зі спейсером або мундштуком	Небулайзер з мундштуком

Алгоритм визначення об’єму базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей до 5 років

Контрольована	Частково контрольована	Неконтрольована або частково контрольована на низьких доза ІГКС*
Освітні заходи Елімінаційні заходи Бета 2-агоністи короткої дії,за необхідності
	низькі дози ІГКС	подвоєння дози ІГКС
антилейко триєновий препарат	антилейкотриєновий препарат
Примітка - *системні ГКС призначаються лише при загостренні БА У дітей до 5 років пролонговані бета 2–агоністи, кромони не рекомендовані

 

Метою покрокового підходу до лікування БА є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів.

Дітям з вперше встановленою БА, або, якщо дитина не отримувала лікування, базисна фармакотерапія призначається починаючи з 2-го або 3-го кроку лікування впродовж не менше 6 тижнів для оцінки відповіді на лікування. При адекватній відповіді на початкове лікування продовжують терапію в тому ж обсязі протягом 3-х місяців для досягнення контролю над симптомами захворювання.

Діти, які отримують базисне лікування, потребують його контролю, згідно з критеріями. При відсутності повного контролю необхідно переглянути об’єм медикаментозної терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити «крок» лікування (об’єм лікування, що отримує пацієнт) і призначити наступний - “сходинка вгору”. При відсутності контролю на низьких дозах ІГКС рекомендовано комбіноване застосування ІГКС з бета 2-агоністом пролонгованої дії.

При досягненні повного контролю впродовж не менше 3-х місяців лікування рекомендовано зменшити (“сходинка вниз”) об’єм терапії. При застосуванні середніх та високих доз ІГКС рекомендовано зменшити їх на 50 %, а при лікуванні низькими дозами ІГКС - перейти на однократний режим дозування. При досягненні повного контролю з застосуванням комбінації ІГКС та пролонгованих бета 2-агоністів доцільним є зменшення дози ІГКС на 50 % при збереженні початкової дози пролонгованих бета 2-агоністів. Коли доза ІГКС при комбінованій терапії досягне низької при збереженні повного контролю, пролонговані бета 2-агоністи рекомендовано відмінити. Альтернативою відміни пролонгованих бета 2-агоністів може бути однократне дозування фіксованих комбінацій ІГКС та пролонгованих бета 2-агоністів чи монотерапія ІГКС в дозі, що була використана при комбінованому застосуванні.

Лікування з застосуванням препаратів для контролю може бути припинено, якщо пацієнт застосовує низькі дози ІГКС і спостерігається відсутність симптомів протягом року.

Діти з БА, у яких не вдається досягти належного контролю, незважаючи на адекватне лікування, відповідно до 4 кроку терапії («важка» до лікування БА) потребують: перегляду диференціальної діагностики, оцінки комплаєнсу, пошуку додаткових провокаційних чинників (психосоціальні фактори, грибкова алергія) та супутньої патології.

 

Лікування загострень БА

Загострення – епізоди прогресуючого, утрудненого зі скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки, або комбінація цих симптомів, характеризується зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1 та ПОШВ). Виділяють 4 ступені важкості загострення: легке, середньої важкості, важке та загроза зупинки дихання.

Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старших за 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Діти з легким та середньої важкості загостренням можуть лікуватись амбулаторно під наглядом дільничного лікаря та лікаря алерголога дитячого. Тяжке загострення потенційно загрожує життю пацієнта і потребує госпіталізації.