III.3. Для установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу

Догоспітальний етап

Положення протоколу

Пацієнти з БА, особливо з тяжкими загостреннями астми, повинні мати узгоджений письмовий план дій і їхні показники максимальної швидкості потоку з регулярною перевіркою техніки інгаляції. Вони повинні знати, коли і як підвищити дозу своїх ліків і коли звертатися за медичною допомогою. Плани дій при астмі можуть зменшити кількість випадків госпіталізації та смертей від астми.

Обґрунтування

Більшість нападів бронхіальної астми, які досить важкі і потребують госпіталізації, розвиваються відносно повільно впродовж шести годин і більше. Отже, є час для вживання ефективних заходів для зменшення кількості нападів, які можуть потребувати госпіталізації.

Рішення про госпіталізацію повинен приймати кваліфікований лікар після неодноразової оцінки відповіді на лікування бронходилататорами.

Співробітник швидкої допомоги, який надає допомогу дитині з гострою астмою, повинен застосувати небулайзерний сальбутамол керований киснем, якщо ознаки серйозні під час перевезення дитини до відділення невідкладної допомоги.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1.1. Оцінити стан важкості загострення БА (Додаток 1 «Критерії важкості загострення БА»);

1.2. Невідкладна допомога дітям у гострому періоді незалежно від ступеня важкості починається з повторних інгаляцій бета2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера. (Див. розділ 4.2.7 «Лікування загострень на амбулаторному етапі надання медичної допомоги»);

1.3. Оцінка відповіді на лікування (Див. розділ 4.2.7);

1.4. У разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (Див. розділ 4.2.8 «Показання для госпіталізації дітей з БА»).

Бажані:

Вимірювання SaO₂ після початкового лікування бронходилататорами.

 

Госпіталізація

Положення протоколу

Направляти до лікарні будь-якого пацієнта з ознаками важкого загострення, або небезпечної для життя форми БА.

Обґрунтування

Інші фактори, такі, як відсутність відповіді на лікування, соціальні обставини або супутні захворювання можуть служити підставою для направлення до лікарні.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

2.1. Оцінити стан важкості загострення БА (Додаток 1 «Критерії важкості загострення БА»);

2.2. Початкова терапія загострення БА (Див. розділ 4.2.9.);

2.3. Моніторинг оцінки відповіді на лікування (Див. розділ 4.2.9.).

 

Діагностика

Положення протоколу

Діагноз астми у дітей засновується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів і ознак при відсутності їх альтернативного пояснення.

Перш ніж діти можуть отримати відповідне лікування загострень астми в будь-яких закладах медичної допомоги дуже важливо точно оцінити важкість симптомів.

Обґрунтування

Точні виміри насичення крові киснем мають важливе значення в оцінці всіх дітей з гострою бронхообструкцією.

Показник МШВ або ОФВ1 <50% від належного після початкового лікування бронходилататорами свідчить про більш тривалий напад астми.

Визначення РГК необхідно призначати пацієнтам, якщо є підшкірна емфізема, стійкі односторонні ознаки, що свідчать про пневмоторакс, частковий колапс або консолідацію та/або загрозливу для життя астму; у пацієнтів, які не відповідають на лікування.

Якщо є небезпечні для життя ознаки, що не відповідають на лікування, слід назначати вимірювання газів крові.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.1. Оцінити стан важкості симптомів загострення БА з зазначенням частоти пульсу, частоти дихання, ступеня задишки, використання допоміжних дихальних м'язів, кількості хрипів, рівня свідомості (Додаток 1 «Критерії важкості загострення БА»);

3.2. Збір анамнезу та оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1. «Фактори ризику розвитку БА у дітей»);

3.3.Обєктивне клінічне дослідження;

3.4. Пікфлуометрія або спірометрія, проба з бета 2–агоністами короткої дії на зворотність бронхообструкції (дітям старшим за 5 років);

3.5. Пульсоксиметрія;

3.6. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням рівня еозинофілів;

3.7. Визначення газів крові (за показаннями);

3.8. Рентгенологічне дослідження (за показаннями);

3.9. Алергологічне дослідження при госпіталізації з діагностичною метою: прик-тести (в період ремісії або через 1 місяць після загострення за умов «повного або часткового контролю»), визначення рівня загального та специфічного IgE методом імуноферментного аналізу;

3.10. Огляд дитячого отоларинголога (для дітей з супутнім алергічним ринітом за показаннями).

Бажані:

3.11. У хворих, які госпіталізовані з діагностичною метою необхідно провести тест на реактивність дихальних шляхів.

 

Методи лікування

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми є контроль над симптомами захворювання. Лікування повинно проводитись відповідно до рекомендацій настанови.

Обґрунтування

Основні принципи лікування дітей з БА:

А) Розвиток партнерських відносин в ланцюгу «пацієнт - сім’я – лікар» (освітні заходи);

Б) Визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);

В) Фармакотерапія;

Г) Лікування загострень БА;

Д) Алерген-специфічна імунотерапія.

 

Немедикаментозні методи

Положення протоколу

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Обґрунтування

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати, як допомогу пацієнтам для контролю симптомів астми.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати, як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати астму

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія, як доповнення до медикаментозної терапії.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров'я людей з астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

4.1.1. Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем та пацієнтом/сім’єю пацієнта(освітні заходи);

4.1.2. Усунення контакту з факторами ризику захворювання (елімінаційні заходи);

4.1.3. Проведення освітніх заходів в рамках «Астма – школа» (навчання дітей та дорослих (батьків)).

 

Медикаментозні методи

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми у дітей є контроль над симптомами захворювання.

Обґрунтування

Діти з небезпечною для життя астмою або при SaO₂ <94% повинні отримувати високий потік кисню через щільно прилягаючу маску або носові канюлі при потоці достатньому для досягнення нормального насичення.

Інгаляційні бета 2-агоністи є першою лінією терапії загострення астми.

Припинити застосування бета 2-агоністів тривалої дії, якщо бета 2-агоністи короткої дії застосовуються частіше, ніж кожні чотири години.

Якщо симптоми стійкі до початкового лікування бета 2-агоністами, додайте іпратропію бромід змішаний з розчином небулайзерного бета 2-агоніста).

Раннє застосування стероїдів у відділеннях невідкладної допомоги може зменшити необхідність госпіталізації та попередити рецидив симптомів після початкового лікування.

Діти з персистуючою БА, які не приймають базисне лікування, отримають користь від початку застосування ІГКС в якості частини їх довготривалого лікування. Немає ніяких доказів, що збільшення дози ІГКС ефективне при лікуванні гострих симптомів, але є належною практикою у дітей, які вже отримують ІГКС для продовження своєї звичайної підтримуючої дози.

Розгляньте раннє додавання однієї дози болюсного в/в сальбутамолу у важких випадках, коли пацієнт не відповів на початкову інгаляційну терапію.

Теофілін не рекомендується дітям з легким та помірним загостренням астми. Розгляньте теофілін в умовах відділень реанімації або інтенсивної терапії у дітей з важким або загрозливим для життя бронхоспазмом, який не відповідає на максимальні дози бронходилататорів та системних стероїдів.

Немає ніяких доказів на підтримку використання муколітиків для лікування загострення бронхіальної астми у дитячому віці.

Рутинне застосування антибіотиків для лікування загострень астми не показане.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

4.2.1. Лікування загострення БА відповідно до важкості симптомів (див. розділ 4.2.9);

4.2.2. Лікування супутньої патології, як причини або ускладнення основного захворювання;

4.2.3. При стабілізації стану дітей з загостренням БА перегляд плану базисної терапії (див. розділи 4.2.2, 4.2.5.);

4.2.4. Алерген-специфічна імунотерапія з використанням прискореного методу проводиться дітям з БА за показаннями в умовах спеціалізованого стаціонару. (див. розділ 4.2.10.).