Врач общей практики (семейный врач) и его роль в системе медицинской помощи

Важнейшей задачей текущего момента реформирования здравоохранения является повышение качества оказания первичной медико-санитарной помощи населению. Эту задачу предстоит решить в первую очередь через систему подготовки специалистов общей (семейной) медицинской практики.

Врач общей практики — это специалист, широко ориентированный в основных медицинских специальностях и способный оказать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях, независимо от возраста и пола пациентов. Перечень практических навыков, которыми должен владеть врач общей практики, определяется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №237 от 28.03.92 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».

В условиях Российской Федерации сложилось два пути подготовки врача общей практики. Один из них — подготовка в течение двух-трех лет по специальной программе на основе базового медицинского образования. Другой путь — переподготовки стажированных врачей разных специальностей (в первую очередь терапевтов и педиатров). Для этих целей могут быть использованы циклы тематического усовершенствования в медицинских вузах, академиях последипломного образования, институтах и факультетах усовершенствования врачей. При этом используется очная подготовка продолжительностью циклов от 1 до 3 месяцев либо очно-заочная — от 3 до 6 месяцев.

Должность врача общей практики могут занимать специалисты с высшим медицинским образованием, аттестованные по программе врача общей практики, получившие сертификат и подтверждающие его каждые пять лет.

Врачи общей практики должны работать совместно с сестрами общей практики, подготовка которых начата в колледжах и медицинских училищах.

Специальность «врач общей практики (семейный врач)» внесена в номенклатуру врачебных специальностей, а должность «врач общей практики (семейный врач)» — в номенклатуру врачебных должностей в учреждениях здравоохранения.

Предстоит четко определить место врача общей практики в системе первичной медико-санитарной помощи, обозначить механизм его взаимодействия с другими специалистами, создать нормативно-правовой регламент взаимодействия врача общей практики с органами здравоохранения и страховыми медицинскими организациями. Необходимо изучить реальную потребность в таких специалистах, задействовать контрактно-договорную систему найма на работу врача общей практики, определить экономические аспекты его работы, решить вопросы оснащения его рабочего места и другие важные вопросы организации общеврачебной практики в отечественном здравоохранении.

4. Особенности подготовки руководящих кадров здравоохранения

Отечественная школа повышения квалификации руководителей органов и учреждений здравоохранения имеет свою историю и положительные традиции. Однако реформирование здравоохранения в условиях перехода страны к рыночной экономике и новой социально-политической формации, децентрализация системы управления, развитие многоукладное™ и альтернативных форм в организационно-правовой и экономической деятельности медицинских учреждений обуславливают необходимость подготовки нового типа руководителя здравоохранения.

Проблема подготовки организаторов (менеджеров) здравоохранения имеет большую важность и актуальность. Минимальная потребность в администраторах и менеджерах с учетом реформирования системы, постоянного роста негосударственных учреждений и организаций, связанных с оказанием медицинской помощи, составляет, по оценкам экспертов, 6 должностей на 10 тыс. населения. Фактическая же обеспеченность организаторами здравоохранения (включая руководителей крупных подразделений лечебно-профилактических учреждений, заведующих отделениями, менеджеров коммерческих фирм и компаний) в настоящее время значительно ниже. Потребность в последипломной подготовке специалистов по государственному менеджменту в здравоохранении удовлетворяется только на 2%, а по рыночному — на 0,02% (!).

В отечественном здравоохранении сложилась парадоксальная ситуация. Для представителей клинических и фармацевтических специальностей в высшей медицинской школе имеются четко продуманные, научно обоснованные программы их подготовки как в вузе, так и в системе последипломного образования, и без прохождения как минимум двухлетней ординатуры практикующий врач не может стать пульмонологом, нефрологом, эндокринологом или каким-либо другим специалистом. В то же время руководители приобретают свои управленческие навыки лишь непосредственно в лечебно-профилактических учреждениях, руководителем любого уровня — от главного врача районной больницы до начальника департамента здравоохранения города и даже области — может быть назначен врач-клиницист, имеющий первую или высшую категорию по одной из терапевтических или хирургических специальностей, но не прошедший специальной подготовки по управлению здравоохранением!!! Это положение необходимо изменить. Особо актуальной для отрасли является первичная (базовая) подготовка организаторов (менеджеров) здравоохранения нового поколения. Путь к должности руководителя нужно начинать в медицинском вузе, где будущий главный врач должен пройти клиническую ординатуру по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение». На руководящие посты следует назначать только лиц, прошедших специальную подготовку в области управления. Необходима существенная оптимизация системы последипломной подготовки руководителей органов и учреждений здравоохранения. Целостная система подготовки специалистов по управлению здравоохранением на различных уровнях позволит оптимизировать управление в современных условиях. Формирующиеся рыночные отношения требуют от руководителей здравоохранения приобретения новых знаний, умений и навыков, которые включают эффективное использование механизма многоканального финансирования, экономичное использование ограниченных ресурсов здравоохранения, перераспределение функций между первичной и специализированной медицинской помощью, профилактикой, лечением и реабилитацией.

Программы последипломного профессионального обучения организаторов здравоохранения всех уровней управления постепенно совершенствуются с учетом предъявляемых к ним требований. При этом в корректируемых программах и учебных планах приоритеты отдаются вопросам экономики и финансирования, менеджменту, маркетингу, законодательству и т.д. Начиная с апреля 1996 г. начата реализация программы последипломной подготовки руководителей территориальных органов здравоохранения на базе Российской медицинской академии последипломного образования и Института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН. При создании современных программ последипломной подготовки руководителей здравоохранения всех уровней используется как зарубежный опыт менеджмента, так и богатый отечественный практический опыт. На базе Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова на протяжении ряда лет успешно функционирует «Факультет управления здравоохранением», который готовит организаторов здравоохранения — менеджеров по самым современным программам, рассчитанным на 2-х летний курс последипломного обучения (в ординатуре).

Подобная программа 2-х летнего последипломного обучения организаторов здравоохранения — специалистов в области управления, экономики, маркетинга и т.д. утверждена Ученым Советом Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова и успешно реализуется в этом вузе на базе кафедры общественного здоровья и здравоохранения с 1999 г.

Таким образом, одним из важнейших факторов, обеспечивающих развитие системы здравоохранения страны, должна стать достаточная профессиональная компетентность лиц, принимающих управленческие решения, которым доверяются ресурсы, власть, судьбы трудовых коллективов и здоровье населения больших территорий. При этом обязательным условием совершенствования системы подготовки руководящих кадров является ее солидное научное сопровождение. В связи с этим первостепенное внимание должно уделяться вопросам преподавания организационных, управленческих, экономических основ здравоохранения, подготовке и усовершенствованию кадров преподавателей.

5. Особенности подготовки медицинских кадров в зарубежных странах

Современная политика развития кадров строится во многих странах на совместной ответственности как государства, так и общества, включая профессиональные медицинские ассоциации. Усилия правительств сосредоточены на том, чтобы регулировать, определять, удовлетворять реальные потребности в кадрах здравоохранения, а также поддерживать, направлять и контролировать мероприятия в области обучения и подготовки кадров. Политика направляется на удовлетворение потребности в квалифицированных и опытных медицинских кадрах в соответствии с развитием медицинской науки и технологии. Развитие кадров здравоохранения базируется на принципах равного распределения и развития возможностей обеспечения работой. Процесс управления развитием кадровых ресурсов основывается на понимании необходимости межсекторального сотрудничества, привлечения населения для участия в формулировании кадровой политики здравоохранения и соответствующих планов. Развитие кадров включает в себя элементы планирования, подготовки и управления на разных уровнях.

Современные проблемы развития кадров здравоохранения в большинстве стран мира, как и в России, связаны, во-первых, с дефицитом персонала, оказывающего первичную медицинскую помощь, во-вторых, с избытком специалистов узкого профиля, и в-третьих — с чрезмерной концентрацией медицинских работников в крупных городах. Избыток врачей по сравнению со средним медицинским персоналом и врачей-специалистов по сравнению с врачами общего профиля приводит прежде всего к удорожанию медицинской помощи как для пациентов, так и для общества в целом.

Важным механизмом регулирования общего количества медицинских работников является система лицензирования, существенно различающаяся в разных странах.

В США лицензии на право заниматься врачебной практикой выдаются властями отдельных штатов. Получить лицензию может человек, закончивший медицинский факультет или медицинскую школу в США и проработавший 1 год в госпитале интерном или сдавший письменные экзамены. Лица, получившие медицинское образование за пределами США, должны сдать квалификационные экзамены и пройти завершающий курс обучения в одной из американских больниц.

Выпускники медицинских факультетов Великобритании проходят первоначальную регистрацию в Главном медицинском управлении и годичную интернатуру в своем университете, после чего проводится окончательная итоговая регистрация. Лица, имеющие иностранные дипломы (кроме граждан тех стран, с которыми у Великобритании существуют специальные соглашения) должны пройти аттестацию.

В Германии к самостоятельной врачебной практике допускаются лица, прошедшие апробацию в Медицинском экзаменационном отделе здоровья после окончания одно— или двухгодичной интернатуры. Этими правами пользуются выпускники вузов не только Германии, но и других стран Европейского Союза. Если медицинский диплом получен в стране, не входящей в ЕС, врач обычно получает временную лицензию, которую можно продлевать; постоянная лицензия может быть выдана обладателю иностранного диплома только в особых случаях.

В Австрии для получения лицензии врача общей практики необходимо пройти трехгодичную интернатуру. Для получения лицензии врача узкой специализации нужно иметь 6 лет практического медицинского стажа. Иностранные врачи могут работать только в специализированных учреждениях здравоохранения.

Во Франции выпускники национальных медицинских факультетов регистрируются в управлении Департамента санитарии и социального обеспечения и подают прошение в совет Департамента по медицине, чтобы сведения о них были внесены в регистр. Лица, не имеющие французских дипломов или дипломов стран ЕС, должны сдать экзамены авторитетной комиссии, после чего могут обратиться за разрешением на практику.

В Швейцарии врач должен зарегистрироваться в том кантоне, где собирается работать. Лица, не имеющие швейцарского диплома, к частной врачебной практике не допускаются.

В Швеции для получения лицензии выпускникам университетов необходимо пройти интернатуру продолжительностью 21 месяц. Признаются лицензии, выданные в Финляндии, Дании, Исландии и Норвегии.

В Финляндии молодые специалисты получают лицензии после прохождения годичной интернатуры. Те, кто получил образование в других странах, должны пройти дополнительные курсы обучения.

В Канаде выпускники медицинских факультетов сдают экзамены в Медицинском Совете Канады, а затем регистрируются в медицинских отделах провинций. Перед лицензированием необходимо пройти одно-двухгодичную интернатуру.

В Японии все выпускники обязаны сдать квалификационные экзамены. Иностранцы должны заплатить определенную сумму, чтобы получить допуск к экзаменам.

Что касается врачей-специалистов, то во многих странах подготовка их ограничена. Число официально признанных специальностей колеблется от 20 до 28 (в России — 70); номенклатура включает, как правило, врачей общей практики, терапевтов, педиатров, хирургов, ортопедов, гинекологов, урологов, невропатологов, психиатров, окулистов, оториноларингологов, дерматологов, рентгенологов, врачей-лаборантов. Мировой опыт свидетельствует, что оптимальным можно признать такое соотношение, при котором доля специалистов составляет около 25% от общего количества врачей; в России же этот показатель равен 50,5%.

Обращает на себя внимание тот факт, что во многих странах медицинские работники после получения субсидированного образования обязаны проработать определенное количество времени в сельской местности. Задача укомплектования сельских медицинских учреждений квалифицированным врачебным и средним медицинским персоналом трудноразрешима из-за таких негативных факторов, как профессиональная изоляция, неудовлетворительные жилищные условия, отсутствие возможностей дополнительной работы и другие неудобства. С целью усиления привлекательности рабочих мест в учреждениях сельского здравоохранения используются разнообразные стимулы: дифференциация оплаты, ссуды на устройство, оплата расходов на продолжение обучения; после определенного числа лет работы на селе медицинским работникам предоставляются стипендии для дальнейшего обучения.

На протяжении последних 30 лет в большинстве промышленно развитых стран происходило усиление роли менеджеров и экономистов в сфере здравоохранения. Во многих странах клиниками руководят не врачи, а профессиональные администраторы. Потребность в квалифицированных руководителях возрастает по мере перехода систем здравоохранения к децентрализованному управлению медицинскими учреждениями. С другой стороны, при тенденции к созданию интегрированной системы здравоохранения и переходу от платы за обслуживание к подушевому финансированию возрождается практика назначения на административные должности врачей, поскольку они становятся служащими в системе здравоохранения. Такая политика имеет место в США в последние годы.

В «Стратегическом плане» (1997), разработанном в США Министерством здравоохранения и социальных служб, подчеркивается, что работники здравоохранения в XXI веке должны оказывать качественную медицинскую помощь, основанную на принципах концепции ВОЗ «Здоровье для всех», владеть культурой соблюдения права на здоровье и принципов медицинской этики. Национальная политика в области подготовки кадров предусматривает также подготовку руководителей и усиление менеджерских возможностей медицинского персонала. Те же тенденции характерны для других развитых стран.