Визначення випадку туберкульозу, який реєструється за 4 категорією

Визначення випадку туберкульозу, який реєструється за 4 категорією

До 4 категорії зараховують:

· хворих з лабораторно підтвердженим діагнозом мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ);

· хворих з ризиком МР ТБ (РМР ТБ):

Ø хворих на хронічний туберкульоз (невдача повторного курсу хіміотерапії (ХТ) за 2 клінічною категорією, або хворих, які хворіють на туберкульоз та постійно або періодично лікуються понад 2 років);

Ø невдача першого курсу ХТ;

Ø випадок туберкульозу з близького контакту з хворим на МР ТБ;

Ø невдача лікування у разі проведення нестандартизованої ХТ або нерегулярної ХТ.

 

 

Реєстраційні групи згідно з анамнезом попереднього лікування або результатів когортного аналізу попереднього лікування:

1. Новий випадок. Пацієнти, які ніколи не отримували протитуберкульозне лікування або лікувалися менше ніж 1 місяць. Ця група, включає пацієнтів, в яких за результатами ТМЧ із зразка мокротиння, узятого на початку лікування за 1 клінічною категорією визначили мультирезистентність МБТ і ці хворі переведені до 4 категорії.

2. Рецидив. Пацієнти, в яких визначають активацію туберкульозного процесу, які раніше хворіли на туберкульоз, завершили основний курс хіміотерапії та вважалися вилікуваними. У цих хворих діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ від початку лікування за 2 категорією і ці хворі переведені до 4 категорії.

3. Лікування після перерви. Пацієнти, які повернулись до лікування після перерви 2 та більше місяців, а потім в них діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ від початку лікування за 2 категорією і ці хворі переведені до 4 категорії.

4. Лікування після невдачі 1-го курсу хіміотерапії. Пацієнти, які почали лікування в 2 категорії після невдачі 1-го курсу хіміотерапії, в яких за результатами ТМЧ після інтенсивної фази ХТ визначили мультирезистентність МБТ.

5. Лікування після невдачі повторного курсу хіміотерапії. Пацієнти, які розпочали лікування після невдачі повторного курсу хіміотерапії, в яких за результатами ТМЧ визначили мультирезистентність МБТ.

6. Переведений. Пацієнти 4 категорії, які були переведені з іншої категорії для продовження лікування випадку МР ТБ. Їх результати слід направити до місця їх попереднього лікування для внесення їх до когорти, де вони розпочали лікування за 4 клінічною категорією. Цих пацієнтів виключають із квартальних звітів когортного аналізу.

7. Інші. Пацієнти 4 категорії, які не відповідають категоріям наведених вище дефініцій. Ця група включає пацієнтів IV категорії, яких лікували поза ДОТС програмою і результати їх останнього лікування не відомі.

 

Окрім того, при зарахуванні хворого до 4 категорії необхідно визначити випадок захворювання залежно від попереднього протитуберкульозного лікування протитуберкульозними препаратами І та ІІ ряду. Згідно з попереднім протитуберкульозним лікуванням хворих поділяють на такі групи:

· Новий випадок за 4 категорією. Пацієнт, який ніколи не отримував протитуберкульозного лікування, або лікувався менше 1 місяця. (визначення цього випадку здійснюють за результатами ТМЧ із зразка мокротиння, узятого на початку лікування за 1 клінічною категорією).

· Пацієнт 4 категорії, який раніше отримував лікування тільки протитуберкульозними препаратами І ряду. Пацієнт 4 клінічної категорії, який лікувався 1 та більше місяців тільки препаратами І ряду.

· Пацієнт 4 категорії, який раніше отримував лікування із застосуванням протитуберкульозних препаратів ІІ ряду. Пацієнт 4 клінічної категорії, який лікувався 1 та більше місяців одним або більшою кількістю протитуберкульозних препаратів ІІ ряду з/ або без протитуберкульозних препаратів І ряду.

 

Якщо ТМЧ виконували на початку лікування в категорії 1, 2 або 3, а потім пацієнт переведений до 4 категорії через мультирезистентність МБТ, результати його лікування в 1, 2 або 3 категоріях реєструють як “ Зміна категорії на 4”. Цей результат необхідно внести до районного туберкульозного реєстру – до журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (форма ТБ 03).

 

Діагноз при реєстрації до 4 категорії: МР ТБ (01.05.2008) інфільтративний верхньої долі лівої легені, Дестр +, МБТ + М + К +, Резист (І) HRS, Резист (ІІ) 0, ГІСТ 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 3 (2008).

 

МР ТБ (05.09.2008) інфільтративний верхньої долі лівої легені Дестр +, МБТ + М + К +, Резист (І) HRS Резист (ІІ) 0, ГІСТ 0, Кат 4 (лікування після невдачі 1-го курсу ХТ, І ряд), Ког 3 (2008).

 

РМР ТБ* (02.09.2008) фіброзно-кавернозний верхньої долі лівої легені, Дестр +, МБТ + М + К +, Резист 0, ГІСТ 0, Кат 4 (лікування після невдачі 2-го курсу ХТ, І та ІІ ряд), Ког 3 (2008).

* РМР ТБ – ризик мультирезистентного туберкульозу.

 

 

Результати лікування хворих 4 категорії

Результати лікування хворих 4 категоріїзаносяться до форми ТБ 01, журналу реєстрації хворих 4 категорії (ТБ 03) та до річного звіту про результати лікування хворих 4 категорії (ТБ 08).

· Виліковування. Пацієнт, який завершив лікування за 4 категорією і має, як мінімум 5 послідовних негативних культуральних дослідження, які виконані із зразків, узятих із інтервалом не менше 30 днів протягом останніх 12 місяців лікування. Якщо тільки одне культуральне дослідження буде позитивним протягом цього періоду і при цьому відсутні клінічні ознаки прогресування захворювання, пацієнт може вважатися вилікуваним за умови, якщо від моменту цього культурального дослідження буде, як мінімум, три послідовних негативних результати цих досліджень, взятих з інтервалом не менше 30 днів.

· Завершене лікування. Пацієнт, який завершив курс лікування за 4 категорією, проте не відповідає критеріям вилікування через відсутність результатів бактеріологічного дослідження (або виконано менше 5 культуральних досліджень протягом останніх 12 місяців лікування).

· Помер. Пацієнт 4 категорії, який помер від будь-якої причини протягом курсу лікування випадку МР ТБ.

· Невдача. Невдачу лікування реєструють, якщо у пацієнта визначають 2 або більше позитивних із 5 культуральних досліджень, виконаних протягом останніх 12 місяців лікування або, якщо результат 1 із 3 фінальних культуральних досліджень є позитивним(невдачу лікування реєструють також у випадку припинення лікування через відсутність клінічного ефекту або тяжкі побічні реакції, цей результат може бути виділений окремо для субаналізу).

· Перерва. Пацієнт 4 категорії, який перервав лікування на 2 або більше місяці (послідовно) за будь-яких причин.

· Переведений. Пацієнт 4 категорії, який був переведений до іншої адміністративної території і результати його лікування невідомі.

 

Визначення випадку мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ)

 

Випадок МР ТБ: пацієнт, у якого діагноз МР ТБ підтверджений бактеріологічно на підставі ТМЧ і визначена стійкість як мінімум до рифампіцину й ізоніазиду.

Дані ТМЧ повинні відповідати даним клініко-лабораторного обстеження – у пацієнта визначають позитивні мазки мокротиння, клінічні та рентгенологічні прояви невдалого лікування при застосуванні стандартного режиму ХТ для 1 та 2 категорії.

Якщо дані ТМЧ суперечать клінічним та рентгенологічним даним на кінець інтенсивної фази стандартної ХТ за 1 категорією або 2 категорією (відбувається негативація мокротиння та позитивна клініко-рентгенологічна динаміка), то необхідно повторити культуральне дослідження мокротиння і ТМЧ. Лікування необхідно продовжувати тим же режимом ХТ, у тій же категорії.

Підтвердження діагнозу МР ТБ та забезпечення хворого протитуберкульозними препаратами ІІ ряду відбувається за рішенням консиліуму (ЦЛКК) обласних, Кримського республіканського, Київського та Севастопольського міських протитуберкульозних диспансерів, в яких функціонують лабораторії з діагностики туберкульозу ІІІ рівня.

 

Реєстрація випадку МР ТБ

Після підтвердження діагнозу МР ТБ на пацієнта заводять медичну карту лікування за 4 категорією (форма ТБ 01), пацієнта реєструють у журналі реєстрації хворих 4 категорії (форма ТБ 03).

 

 

3.3 Основні принципи лікування хворих на МР ТБ та побудови режиму ХТ:

· враховувати анамнез попереднього лікування (тривалість прийому кожного антимікобактеріального препарату І та ІІ ряду);

· враховувати поширеність первинної та вторинної медикаментозної резистентності МБТ до окремих протитуберкульозних препаратів І та ІІ ряду в країні/регіоні для кожної групи пацієнтів (невдача першого та повторного курсів ХТ, перерване лікування тощо);

· лікування складається з 2 фаз: інтенсивної, протягом якої використовують ін’єкційні препарати (6 міс), та підтримуючої, коли прийом ін’єкційних препаратів припиняють (12-18 міс);

· режими ХТ повинні включати не менше 4 протитуберкульозних препаратів, до яких визначають чутливість або до яких очікують ефективність за даними попереднього лікування (які пацієнт не отримував або отримував короткий термін);

· препарати призначаються як мінімум 6 разів на тиждень щоденно. Добову дозу піразинаміду, етамбутолу та фторхінолонів призначають на один прийом;

· одноразовий прийом добової дози допустимий для інших препаратів ІІ ряду залежно від їх переносимості пацієнтами. Етіонамід (протіонамід), циклосерин та PAS допустимо поділяти на 2 прийоми.

· дозування препаратів розраховують на масу тіла. Дозування препаратів основане на розрахунку маси тіла наведене у таблицях 3.2.2, 3.2.3, 3.2.4;

· ін’єкційні препарати (аміноглікозиди та капреоміцин) застосовують як мінімум 6 місяців;

· мінімальна тривалість лікування 18 місяців після конверсії мокротиння;

· кожна доза протитуберкульозних препаратів видається під безпосереднім контролем медичних працівників за його прийомом (ДОТ), з відміткою в формі ТБ 01 кожної отриманої дози;

· ТМЧ, отриманий від лабораторії з належною якістю проведення досліджень, слід використовувати як рекомендацію до лікування. ТМЧ не визначає повною мірою ефективність або неефективність деяких протитуберкульозних препаратів І ряду (етамбутолу, стрептоміцину, піразинаміду) та протитуберкульозних препаратів ІІ ряду. Проте, режим ХТ повинен включати не менше 4 протитуберкульозних препаратів, до яких визначають чутливість МБТ за даними ТМЧ або попереднього лікування;

· піразинамід може бути використаний протягом усього курсу ХТ, оскільки у пацієнтів має місце хронічне казеозне запалення в легенях з кислим середовищем, в якому препарат активний;

· своєчасне визначення мультирезистентності та своєчасне лікування – важливі фактори для успішного лікування.

 

Застосовують наступні стандартні режими:

· 6EZAm(Km)QEt(Pt)/12-18EZQEt(Pt);

· 6EZAm(Km)QPAS/12-18EZQPAS.

 

Таблиця 3.4.3.1 Формування індивідуального режиму ХТ за даними ТМЧ

Варіант медикаментозної резистентності МБТ	Режим, що рекомендується (щоденно)	Коментарі
HR	EZ + ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 1 або 2 препарати з групи 4.	Зазвичай достатньо 1 препарату з групи 4. 2 препарати з групи 4 призначають у разі поширеного процесу в легенях, або у разі неефективності попереднього режиму ХТ, який включав Е та Z.
HRS	EZ + ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 1 або 2 препарати з групи 4.	2 препарати застосовують у пацієнтів з поширеним процесом в легенях або при неефективності попередньої ХТ, яка включала E та Z.
HRSE	Z + ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 2 або 3 препарати з групи 4.	3 препарати застосовують у пацієнтів з поширеним процесом в легенях або при неефективності попередньої ХТ, яка включала E.
HRSZ	E + ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 2 або 3 препарати з групи 4.	3 препарати застосовують у пацієнтів з поширеним процесом в легенях або при неефективності попередньої ХТ, яка включала Z.
HRSЕZ	ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 3 та більше препаратів з групи 4.	Якщо не можна призначити адекватний режим ХТ (який містить 5 протитуберкульозних препаратів) з препаратів групи 4, то застосовують препарати з групи 5.

 

Таблиця 7.1.1 Моніторинг на початку та протягом лікування хворих на МР ТБ

Показники моніторингу	Частота виконання
Клінічний огляд	На початку лікування та щомісячно до припинення бактеріовиділення, у подальшому - 1 раз на 2-3 місяці
Опитування особою, яка проводить ДОТ, відносно переносимості ХТ	Під час кожного прийому протитуберкульозних препаратів
Мікроскопічне дослідження мокротиння	Щомісячно
Культуральне дослідження мокротиння	Щомісячно до конверсії мокротиння, у подальшому – 1 раз в 3 місяці
Маса тіла	На початку лікування, у подальшому – щомісячно
ТМЧ	На початку лікування та кожні 3 місяці, якщо у пацієнта продовжують визначати бактеріовиділення методом мікроскопії та/або посіву
Рентгенологічне обстеження	На початку та кожні 3-6 місяців
Аналіз крові загальний	На початку лікування та щомісячно
Аналіз сечі загальний	На початку лікування та щомісячно
АЛТ, білірубін крові	На початку лікування та щомісячно у пацієнтів, які отримують піразинамід, або у пацієнтів із симптомами гепатиту, хронічними вірусними гепатитами В та/або С
Креатинін крові	На початку та щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів
Калій крові	Щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів
Тіреотропний гормон	Кожні 6 міс прийому етіонаміду/протіонаміду та/або PAS, щомісячно при наявності симптомів гіпотиреоїдизму
Тестування на ВІЛ	На початку лікування, повторне дослідження при клінічних показах
Тестування на вагітність	На початку лікування у жінок репродуктивного віку, повторне дослідження при клінічних показах
Огляд офтальмолога	На початку лікування та кожні 3 міс при прийомі етамбутолу
Аудіограма	На початку лікування та кожні 3 міс при прийомі ін’єкційних препаратів
Клубочкова фільтрація	На початку лікування та щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів у пацієнтів з нирковою недостатністю або захворюваннями печінки

 

 

медикаментозної резистентності, що вимагає призначення стандартного режиму ХТ за 4 категорією), випадок туберкульозу не змінюється і пацієнт продовжує лікування в категорії, де він зареєстрований. Цей режим розглядається як модифікований режим для 1 або 2 категорії. Ці зміни у режимі ХТ повинні бути відмічені в секції “Коментарі” в журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03), оскільки подовжується тривалість лікування на визначений час.

 

Таблиця 4.3.1 Рекомендовані режими ХТ при моно- та полірезистентності (при достовірних лабораторних результатах)

Варіант резистентності	Запропонований режим	Мінімальна тривалість лікування (місяці)	Пояснення
H (^+ S)	R, Z та E	6–9	У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують фторхінолони.
H та Z	R, E та фторхінолони	9-12	У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують препарат із 4-ї групи. У цих випадках застосовують більш тривале лікування (12 міс).
H та E	R, Z та фторхінолони	9–12	У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують препарат із 4-ї групи. У цих випадках застосовують більш тривале лікування (12 міс).
R (+ S)	H, E та фторхінолони плюс 2 місяці Z	12–18	У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують ін’єкційний препарат із групи аміноглікозидів. У цих випадках застосовують більш тривале лікування (18 міс).
R та E (+ S)	H, Z, фторхінолони плюс ін’єкційний препарат у перші 2–3 місяці		Більш тривале лікування (6 місяців) ін’єкційним препаратом може підсилити режим терапії у пацієнтів з поширеним туберкульозним процесом
R та Z (+ S)	H, Е, фторхінолони плюс ін’єкційний препарат у перші 2–3 місяці		Більш тривале лікування (6 місяців) ін’єкційним препаратом може підсилити режим терапії у пацієнтів з поширеним туберкульозним процесом
H, E, Z (+ S)	R, фторхінолони, плюс препарат ІІ ряду для перорального прийому плюс ін’єкційний препарат у перші 2–3 місяці		Більш тривале лікування (6 місяців) ін’єкційним препаратом може підсилити режим терапії у пацієнтів з поширеним туберкульозним процесом

 

У табл. 4.3.1 наведені переважно 4-компонентні режими хіміотерапії. При тяжкому поширеному туберкульозі та негативній динаміці процесу доцільно застосовувати 5-компонентні режими за рахунок приєднання ще одного препарату ІІ ряду із 4-ї групи.

Вагітність

Тест на вагітність повинен бути проведений на початку лікування. Необхідно проводити суворий контроль за попередженням вагітності протягом усього курсу ХТ, оскільки вагітність може ускладнювати перебіг туберкульозного процесу, а також є потенціальний ризик негативних наслідків для матері та дитини через часті побічні ефекти від протитуберкульозних препаратів ІІ ряду.

Вагітність не є протипоказанням для проведення протитуберкульозного лікування у хворих на активний хіміорезистентний туберкульоз, оскільки захворювання загрожує життю як дитини, так і матері.

На початку лікування необхідно врахувати термін вагітності та тяжкість мультирезистентного туберкульозу. Необхідно оцінити ризики та переваги лікування. Основною метою має бути конверсія мокротиння для захисту здоров’я матері та дитини до та після народження.

 

Лікування

Терапію розпочинають у 2 триместрі вагітності, оскільки більшість протитуберкульозних препаратів може викликати тератогенний ефект у першому триместрі вагітності.

Рішення про відкладання початку терапії приймається лікарем-фтизіатром, лікарем-акушер-гінекологом і пацієнтом сумісно після аналізу ризику та переваг лікування. Таке рішення базується на клінічному стані пацієнтки, яке може загрожувати її життю (вираженість та тяжкість симптомів, тяжкість ураження легень, оцінки динаміки процесу за втратою ваги, бактеріологічними, рентгенологічними та іншими лабораторними даними протягом останніх тижнів).

Терапію розпочинають з 3-4 оральних протитуберкульозних препаратів і посилюють ін'єкційними та іншими препаратами у післяродовому періоді.

При вагітності не застосовують: ін'єкційні препарати (аміноглікозиди, капреоміцин) та етіонамід/протіонамід через тератогенні ефекти.

 

 

Годування груддю

У жінок, які годують груддю, проводиться лікування мультирезистентного туберкульозу в повному обсязі. Своєчасно і правильно призначена ХТ попереджає зараження дитини від матері.

Усі протитуберкульозні препарати попадають у материнське молоко у низькій концентрації, яка є невеликою фракцією терапевтичних доз для немовлят. Проте, рекомендується переводити дітей на штучне годування, оскільки тривалий вплив на немовлят навіть малих доз препаратів може викликати будь-які небажані ефекти.

Якщо у матері позитивний мазок мокротиння, дитину слід передати членам родини до моменту конверсії мазка. Якщо мати та дитина знаходяться разом, у приміщенні має бути ефективна вентиляція. Матері слід носити хірургічну маску, а у випадку позитивного мазка мокротиння - респіратор з гепафільтром до конверсії мазка.

 

Контрацепція

Відсутні протипокази до застосування оральних контрацептивних препаратів протягом курсу ХТ, який не містить рифампіцин. Якщо протитуберкульозні препарати викликають блювоту, то контрацептивні препарати застосовують в інший час для профілактики зниження їх абсорбції та ефективності. Якщо у пацієнтки блювота виникає у будь-який час, не залежно від часу прийому протитуберкульозних препаратів, або через 1-2 години після прийому контрацептивних препаратів, слід використовувати механічні методи контрацепції.

У пацієнток з моно- і полірезистентністю, у яких МБТ чутливі до рифампіцину, рифампіцин вступає у медикаментозну взаємодію з оральними контрацептивними препаратами і призводить до зниження їх ефективності. У таких випадках дозу оральних контрацептивних препаратів підвищують до 50 мкг за естрогеном або застосовують механічні методи контрацепції.

 

Діти

Діти мультирезистентним туберкульозом заражаються від близьких сімейних контактів, хоча, як правило, вони не виділяють МБТ.

Тактику лікування дітей на активний туберкульоз з негативними мазками мокротиння з контакту з хворим на мультирезистентний туберкульоз, обирають залежно від результатів ТМЧ особи, яка була джерелом інфекції, згідно з рекомендаціями, що наведені у розділі 3.

Оскільки МР ТБ загрожує життю дитини, немає протитуберкульозних препаратів абсолютно протипоказаних дітям. Зазвичай діти добре переносять протитуберкульозні препарати ІІ ряду. Хоча фторхінолони порушують розвиток хрящів у цуценят, такого ефекту у дітей не спостерігали. Вважають, що переваги лікування із застосуванням фторхінолонів у дітей перевищують потенційні ризики. Досвід застосування етіонаміду, ПАСКу, циклосерину у дітей показав їх добру переносимість.

Протитуберкульозні препарати дітям призначаються, розраховуючи на масу тіла (табл. 5.4.1). У дітей перегляд доз препаратів, що призначають, проводиться щомісячно, оскільки міняється їх вага. Усі протитуберкульозні препарати, включаючи фторхінолони, слід намагатися застосовувати у вищих дозах із зазначеного діапазону доз, за виключенням етамбутолу. Етамбутол у дітей слід призначати у дозі 15 мг/кг маси тіла, а не 25 мг/кг маси тіла, як застосовують у дорослих хворих на МР ТБ. Це пов’язано з тим, що у дітей ускладнена діагностика розвитку ретробульбарного невриту.

 

Таблиця 5.4.1 Дозування протитуберкульозних препаратів ІІ ряду у дітей*

Препарат	Щоденна доза в мг/кг маси тіла	Частота	Максимальна щоденна доза
Канаміцин	15 – 20	1 раз на день	1,0 г
Амікацин	15 – 20	1 раз на день	1,0 г
Капреоміцин	15 – 20	1 раз на день	1,0 г
Ципрофлоксацин	15 – 25	2 рази на день	1,0 г
Офлоксацин	12 – 15	2 рази на день	800 мг
Левофлоксацин	10 – 15	1 раз на день	750 мг
Моксифлоксацин	6 – 8	1 раз на день	400 мг
Гатифлоксацин	6 – 8	1 раз на день	400 мг
Етіонамід	12 – 20	2 рази на день	750 мг
Протіонамід	12 – 20	2 рази на день	750 мг
Циклосерин	12 – 20	1 або 2 рази на день	750 мг
ПАСК	150 – 200	2 або 3 рази на день	10,0 г

Дозування протитуберкульозних препаратів ІІ ряду у дітей визначається виключно із розрахунку на масу тіла дитини.

У дітей з негативним мазком мокротиння від початку захворювання важливо оцінити невдачу лікування. Стійкі зміни на рентгенограмі органів грудної клітки та незначна позитивна рентгенологічна динаміка не свідчать про неефективність лікування. Більш вагомим проявом невдачі лікування є відсутність прибавки маси тіла у дітей із схудненням під час діагностування захворювання. Це друга причина для регулярного моніторингу маси тіла.

 

Цукровий діабет

Хворі на МР ТБ із супутнім цукровим діабетом мають підвищений ризик неефективного лікування та більшу частоту побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів, особливо з полінейропатією та нефропатією. Протягом усього курсу ХТ слід проводити суровий контроль за компенсацією цукрового діабету. Оральні цукрознижуючі препарати не протипоказані під час лікування, проте, у деяких випадках необхідно підвищувати їх дозу. При прийомі етіонаміду та протіонаміду важче контролювати дозу інсуліну, тому що ці препарати можуть викликати гіпоглікемію. Протягом першого місяця лікування хворим необхідно щотижня проводити визначення рівня натрію та креатиніну у крові, у подальшому – щомісячно.

 

Ниркова недостатність

Дози та кратність прийому протитуберкульозних препаратів ІІ ряду повинні бути адаптованими до функції нирок (табл. 5.6.1)

Таблиця 5.6.1 Кратність прийому протитуберкульозних препаратів при нирковій недостатності

Препарат	Зміни у кратності прийому	Рекомендовані дози і кратність прийому для пацієнтів з кліренсом креатиніну < 30 мл/хв або для пацієнтів, які отримують гемодіаліз
Ізоніазид	не змінюється	300 мг щоденно, або 600 мг 3 рази на тиждень
Рифампіцин	не змінюється	600 мг щоденно, або 600 мг 3 рази на тиждень
Піразинамід	так	25–35 мг/кг 3 рази на тиждень (інтермітуючи)
Етамбутол	так	15–25 мг/кг 3 рази на тиждень (інтермітуючи)
Ципрофлоксацин	так	1000–1500 мг 3 рази на тиждень (інтермітуючи)
Офлоксацин	так	600–800 мг 3 рази на тиждень (інтермітуюче)
Левофлоксацин	так	750–1000 мг 3 рази на тиждень (інтермітуючи)
Моксифлоксацин	не змінюється	400 мг щоденно
Гатіфлоксацин	так	400 мг 3 рази на тиждень (інтермітуючи)
Циклосерин	так	250 мг щоденно, або 500 мг 3 рази на тиждень ^1
Теризидон	–	рекомендацій не існує
Протіонамід	не змінюється	250–500 мг щоденно
Етіонамід	не змінюється	250–500 мг щоденно
Парааміносаліци-лова кислота	не змінюється	4 г 2 рази на день щоденно
Стрептоміцин	так	12–15 мг/кг 2 або 3 рази на тиждень (інтермітуючи)^2
Капреоміцин	так	12–15 мг/кг 2 або 3 рази на тиждень (інтермітуючи)^2
Канаміцин	так	12–15 мг/кг 2 або 3 рази на тиждень (інтермітуючи)^2
Амікацин	так	12–15 мг/кг 2 або 3 рази на тиждень (інтермітуючи)^2

Примітки:

¹Дозування 250 мг на добу не доведено клінічними випробовуваннями, тому необхідно проводити суворий моніторинг нейротоксичності (при можливості вимірювання концентрації препарату в крові і змінювати дози згідно з її рівнем).

²Обережно використовувати через підвищений ризик ототоксичності та нефротоксичності.

 

Захворювання печінки

Ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду притаманна гепатотоксичність. З цих препаратів рифампіцин має найменший гепатотоксичний вплив, проте може викликати холестатичну жовтяницю. Піразинамід має найбільшу гепатотоксичність. Серед протитуберкульозних препаратів ІІ ряду гепатотоксичний ефект притаманний етіонаміду/протіонаміду, ПАСКу, проте, у изначно меншій мірі, ніж препаратам І ряду. Рідко гепатотоксичні реакції викликають фторхінолони 2 покоління.

Зазвичай пацієнти із захворюваннями печінки (хронічний гепатит, носії вірусу гепатитів В та/або С, гострі гепатити в анамнезі або жировий гепатоз печінки при зловживанні алкоголем) переносять хіміотерапію з препаратами ІІ ряду без суттєвих клінічних проявів гепатотоксичності. Терапію проводять з регулярним моніторингом за рівнем білірубіну та АЛТ.

Піразинамід не слід призначати пацієнтам з хронічними захворюваннями печінки.

При підвищенні рівня АЛТ, яка перевищує контрольне значення більше ніж у 5 разів, відміняють препарати, яким притаманна гепатотоксична дія, до нормалізації рівня цього ферменту. Потім терапію поступово відновлюють, починаючи з менш гепатотоксичного препарату. У випадках гострих гепатитів терапію проводять препаратами, які не мають гепатотоксичної дії.

 

Епілепсія, судомний синдром

Якщо хворі на МР ТБ мають супутню епілепсію, або в анамнезі були судоми, слід встановити чи отримує пацієнт протисудомну терапію та чи є повний контроль судомного синдрому на даний час. Якщо епілепсія або судомний синдром не є під контролем, слід провести корекцію протисудомної терапії або її розпочати до призначення протитуберкульозної ХТ.

Циклосерин виключають з режимів ХТ у пацієнтів із судомним синдромом. Проте, якщо судоми у пацієнта відсутні, а призначення циклосерину є вкрай необхідним, то ризик і переваги лікування із застосуванням цього препарату обговорюють з пацієнтом і рішення про його призначення приймають разом.

У хворих з моно- і полірезистентністю МБТ, коли вони приймають ізоніазид та /або рифампіцин, ці препарати можуть вступати у медикаментозну взаємодію з протисудомними препаратами.

Якщо судоми виникли у хворого на фоні прийому протитуберкульозних препаратів, це явище слід розглядати як побічну реакцію. Більш детальну інформацію про тактику ведення пацієнтів з побічними реакціями див. у розділі 7.3.

 

Психічні захворювання

На початку лікування хворих на МР ТБ слід зібрати анамнез щодо наявності у пацієнта психічного захворювання. Рекомендується консультація психіатра для оцінки психічного стану пацієнтів з метою виявлення недіагностованих психічних розладів, депресії або тривожних станів.

На початку протитуберкульозної терапії мають бути ідентифікованими будь-які психічні розлади. У хворих на МР ТБ з високою частотою визначають депресію та тривожні стани, пов'язані з тривалою хворобою та її соціальними та економічними наслідками.

ХТ у хворих на туберкульоз з психічними захворюваннями проводять на фоні антипсихотичного лікування та під наглядом лікаря-психіатра.

Циклосерин не є абсолютно протипоказаний пацієнтам з психічними захворюваннями. У таких пацієнтів підвищується частота побічних реакцій від циклосерину, проте необхідно у кожному конкретному випадку оцінювати ризики та переваги від циклосерину. Якщо пацієнтами з психічними розладами призначають циклосерин, необхідний суровий моніторинг побічних психічних реакцій. При психічних захворюваннях обережно застосовують або виключають з режиму хіміотерапії також ізоніазид, етіонамід/протіонамід.

Усі медичні працівники повинні пройти навчання щодо тактики поведінки під час виникнення побічних психічних реакцій та знати як викликати лікаря-психіатра або психіатричну бригаду у разі виникнення гострих психозів. У такому стані пацієнти представляють небезпеку для себе і для оточуючих. Додаткову інформацію по веденню психічних побічних реакцій див. у розділі 7.3.

 

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ ТА МР ТБ

 

Медикаментозні взаємодії

Оскільки рифампіцин не застосовують у хворих на МР ТБ, проблема медикаментозної взаємодії рифампіцину з інгібіторами протеаз не актуальна. Це питання виникає у хворих з моно- та полі- резистентністю, тому АРВТ у цих випадках проводять згідно з протоколом надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання туберкульоз та ВІЛ-інфекцію, затвердженого наказом МОЗ України від 28.05.08 №276 “Про затвердження клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання туберкульоз та ВІЛ-інфекцію”.

Взаємодія є між фторхінолонами та діданозином, який застосовують в режимах 2 лінії АРВТ. До складу таблетки діданозину входять солі алюмінію та магнію, які порушують всмоктування фторхінолонів при одночасному застосуванні. Тому інтервал між прийомом цих препаратів повинен бути не менше 6 годин.

 

Таблиця 7.1.1 Моніторинг на початку та протягом лікування хворих на МР ТБ

Показники моніторингу	Частота виконання
Клінічний огляд	На початку лікування та щомісячно до припинення бактеріовиділення, у подальшому - 1 раз на 2-3 місяці
Опитування особою, яка проводить ДОТ, відносно переносимості ХТ	Під час кожного прийому протитуберкульозних препаратів
Мікроскопічне дослідження мокротиння	Щомісячно
Культуральне дослідження мокротиння	Щомісячно до конверсії мокротиння, у подальшому – 1 раз в 3 місяці
Маса тіла	На початку лікування, у подальшому – щомісячно
ТМЧ	На початку лікування та кожні 3 місяці, якщо у пацієнта продовжують визначати бактеріовиділення методом мікроскопії та/або посіву
Рентгенологічне обстеження	На початку та кожні 3-6 місяців
Аналіз крові загальний	На початку лікування та щомісячно
Аналіз сечі загальний	На початку лікування та щомісячно
АЛТ, білірубін крові	На початку лікування та щомісячно у пацієнтів, які отримують піразинамід, або у пацієнтів із симптомами гепатиту, хронічними вірусними гепатитами В та/або С
Креатинін крові	На початку та щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів
Калій крові	Щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів
Тіреотропний гормон	Кожні 6 міс прийому етіонаміду/протіонаміду та/або PAS, щомісячно при наявності симптомів гіпотиреоїдизму
Тестування на ВІЛ	На початку лікування, повторне дослідження при клінічних показах
Тестування на вагітність	На початку лікування у жінок репродуктивного віку, повторне дослідження при клінічних показах
Огляд офтальмолога	На початку лікування та кожні 3 міс при прийомі етамбутолу
Аудіограма	На початку лікування та кожні 3 міс при прийомі ін’єкційних препаратів
Клубочкова фільтрація	На початку лікування та щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів у пацієнтів з нирковою недостатністю або захворюваннями печінки

 

 

Ведення побічних реакцій

Протитуберкульозні препарати ІІ ряду викликають побічні реакції у значної кількості хворих, порівняно з препаратами І ряду. За даними Комітету Зеленого Світла найчастіше спостерігають шлунково-кишкові побічні реакції у вигляді нудоти/блювоти (близько 30 %), діареї (близько 20 %), біль у животі, анорексії, гастриту (близько 10 %); побічні реакції з боку ЦНС у вигляді головокружіння (близько 15 %), головного болю, порушення сну (близько 10 %), порушення слуху спостерігають у 12 % хворих, електролітний дисбаланс - в 11 % хворих, решта побічних реакцій виникає менше, ніж у 8 % хворих.

Ведення побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів ІІ ряду включає вжиття таких заходів:

· Навчання пацієнта. Перед початком лікування з пацієнтом проводиться бесіда про можливі побічні реакції, їх профілактику, лікування та наслідки від кожного препарату, який планується призначити у режимі хіміотерапії (перелік проявів побічних реакцій та препарати, що відповідальні за їх виникнення наведені у табл. 7.4.2).

· Навчання молодших спеціалістів з медичною освітою або особи, яка здійснює ДОТ,