Основные диагностические мероприятия для больных ОНМК

(независимо от характера инсульта)

1. Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит.

2. Группа крови, резус - фактор.

3. Анализ крови на ВИЧ.

4. Анализ крови на HBs-антиген.

5. Реакция Вассермана.

6. Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ,

холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности.

7. Электролиты (калий, натрий), осмоляльность плазмы.

8. Газовый состав крови, КЩС.

9. Скрининг-исследование системы гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность (лизис эуглобулинов), тромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), протромбиновый тест с расчетом международного нормализованного отношения (МНО), время свертывания крови, время кровотечения.

10. Анализ мочи клинический.

11. ЭКГ

12. Рентгенография органов грудной клетки.

13. Рентгенография черепа.

14. Консультация терапевта.

15. Консультация офтальмолога.

Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям):

1. Гликемический профиль.

2. Глюкозурический профиль.

3. Консультация эндокринолога.

4. ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома).

5. Исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза: фрагменты протромбина I+II, комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ) и система протеина С, фибрин-пептид А, растворимые комплексы фибрин-мономера, Д-димер, комплекс плазмин-антиплазмин (ПАП).

6. Оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов: 4 тромбоцитарный фактор, тромбоксан В2, бета-тромбомодулин.

 

Результатом первичной госпитальной диагностики должна быть верификация диагноза ОНМК и характера инсульта (ишемический, геморрагический).

Алгоритм оказания помощи при ишемическом инсульте, если ОНМК произошло не позднее 3 часов!!!

После проведения КТ головного мозга и установления типа ишемического инсульта - определение показаний и противопоказаний для проведения тромболизиса.

Показания:

Проведение внутривенной тромболитической терапии показано пациентам с верифицированным ишемическим инсультом в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часов. Применение тромболитической терапии ограничено возрастными рамками от 18 до 80 лет.

Противопоказания:

1. Время появления первых симптомов больше 4,5 часов от начала заболевания или время появления первых симптомов инсульта неизвестно (например, развитие инсульта во время сна — так называемый «ночной инсульт»);

2. Повышенная чувствительность к Алтеплазе, Гентамицину

3. Систолическое АД выше 185 мм. рт. ст. или диастолическое АД выше 110 мм. рт. ст. или необходимость в/в введения препаратов для снижения АД до этих границ;

4. Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов;

5. Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге;

6. Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние;

7. Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25), нейровизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА);

8. Одновременный прием пероральных антикоагулянтов, например, Варфарина при МНО >1.3;

9. Применение прямых антикоагулянтов (Гепарин, гепариноиды) в предшествующие инсульту 48 часов со значениями АЧТВ выше нормы;

10. Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев;

11.Существенный регресс неврологической симптоматики за время наблюдения за пациентом;

12.Лёгкие неврологические симптомы (NIH £4 баллов)*;

13.Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе;

14.Инсульты любого генеза в анамнезе у больного с сахарным диабетом;

15.Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели. Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев;

16.Обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес;

17.Тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит;

18.Острый панкреатит;

19.Бактериальный эндокардит, перикардит;

20.Аневризмы артерий, пороки развития артерий и вен. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

21.Новообразования с повышенным риском кровотечения;

22.Большие операции или тяжёлые травмы в течение последних 14 суток, малые операции или инвазивные манипуляции в последние 10 дней;

23.Пункции некомпремируемых артерий и вен в течение последних 7 суток;

24.Длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (более 2 мин);

25.Беременность, родовспоможение, 10 дней после родов;

26.Количество тромбоцитов менее 100000/мм

Проведение тромболизиса с использованием Алтеплазы А – препарат человеческого тканевого активатора плазминогена, вводится в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг); не позже первых 3 ч от начала развития инсульта, 10% дозы вводится в/в струйно в течение 1 мин, далее в/в капельно вводится остальная доза, продолжительность введения 60 мин.

Алгоритм оказания помощи при ишемическом инсульте, произошедшем более 3 часов от момента госпитализации, или при противопоказании к проведению системного тромболизиса:

1. Продолжение базовой терапии

2. Специфическая терапия:

· Антиагреганты: Аспирин 1 мг/кг массы тела 1 раз в день; Дипиридамол по 25-50 мг 3 раза в сутки; Тиклопидин по 250 мг 2 раза в сутки;

· Антикоагулянты: прямого действия - Фраксипарин по 7500 п/к в живот 2 раза в сутки; Гепарин по 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сутки п/к в живот или внутривенно. Непрямого действия - Варфарин по 5-6 мг/сутки. Под контролем количества тромбоцитов, уровня антитромбина III, времени свертывания крови, АЧТВ, МНО, клинического анализа мочи для исключения микрогематурии!

· Гемоделюция: раствор гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, инфукол) 500 мл в/в капельно;

· Вазодилататоры: Трентал 5 мл в/в капельно в 250 мл 0,9% NaCl;

· Антиоксиданты: Цитофлавин – по 10 – 20 мл в/в капельно в 100-200 мл 0,9% хлорида натрия или 5% глюкозы в течение часа; Мексидол по 0,2-0,8 г или Мексифин по 500 – 750 мг вводятся в/в струйно в течение 5—7 мин или капельно в 10 – 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

 

Алгоритм оказания помощи при геморрагическом инсульте

1. Продолжение базовой терапии

2. Консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства

Показания к оперативному лечению:

· внутримозговая гематома (объем более 30 мл в полушариях, 5 мл в мозжечке);

· признаки окклюзионной гидроцефалии

· гемотампонада желудочков

3. Профилактика вазоспазма (при субарахноидальном кровоизлиянии) – Нимотоп 1мг/час через инфузомат на 1000 мл р-ра электролитов или таблетки 60 мг 6 р/сутки.

 

II. МИАСТЕНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

 

Миастения – заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью поперечно-полосатых мышц. Серьезным осложнением миастении с развитием витальных нарушений являются кризы. Частота возникновения кризов при миастении составляет около 10-15%.

Необходимо отметить, что далеко не все эпизоды кратковременного ухудшения состояния следует рассматривать как криз, в связи с чем, уместно дополнить, что под кризом подразумевается состояние больного с миастенией, требующее интубации вследствие дыхательных нарушений.

 

Факторы риска

· кризы могут развиваться в любом возрасте у мужчин и женщин и чаще возникают в 1-й год заболевания, что связано с несвоевременной диагностикой и отсутствием адекватной терапии

· инфекции

· интоксикации

· психоэмоциональная и физическая нагрузка

· декомпенсация соматических заболеваний

· оперативное вмешательство под общей анестезией

· применение препаратов, запрещенных при миастении и др.

 

Классификация

1) миастенические - связаны с количественным и качественным утяжелением характера процесса в связи с нарастанием аутоиммунной агрессии, что приводит к уменьшению плотности и функционального состояния холинорецепторов на постсинаптической мембране нервно-мышечных синапсов;

2) холинэргические развиваются редко, на фоне передозировки антихолинэстеразных препаратов – АХЭП;

3) смешанные

Кризы по течению могут быть острые, подострые и как манифестация болезни.

Клиника

Обычно криз обнаруживает себя как острое состояние, на самом деле, нередко развивается постепенно и имеет предшественники в виде:

· Укорочение времени действия и потребность в наращивании дозы АХЭП

· Нарастание и генерализация мышечной слабости

· Вовлечение брюшных мышц в акт дыхания

· Кашель при глотании

· Трудности при откашливании и отхаркивании секрета

· Дисфагия, носовой оттенок голоса

· Гипопноэ, ортопноэ, поверхностное дыхание

· Паузы при разговоре из-за нехватки дыхания

· Слабость мышц шеи

· Слабость жевания

· Носовая регургитация

· Слабость мышц языка

· Слабый кашлевой толчок

 

Общими признаками для всех видов кризов при миастении являются:

1. Слабость дыхательных, бульбарных, глазных и скелетных мышц;

2. Психомоторное возбуждение, беспокойство, страх, спутанность сознания на фоне нарастающей гипоксии.

Дифференциальными признаками миастенического и холинергического кризов являются:

Миастенический криз	Холинэргический криз
1) Быстрое развитие (часы, минуты)	1) Медленное развитие (сутки и более)
2) Мидриаз	2) Миоз
3) Сухость кожи	3) Гипергидроз
4) Повышение АД, тахикардия	4) Снижение АД, брадикардия
5) Задержка при мочеиспускании	5) Учащенное мочеиспускание
6) Парез кишечника	6) Усиление перистальтики, диарея
7) Отсутствие фасцикуляций	7) Наличие фасцикуляций
8) Бледность кожных покровов	8) Гиперемия кожных покровов
9) Положительная реакция на АХЭ-препараты	9) Реакция на АХЭ- нет или слабая и кратковременная