V. Болевой синдром в позвоночнике

Дорсалгия - болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатых суставах, МПД, фасциях, мышцах, сухожилиях, связках) с возможным вовлечением смежных структур

 

Классификация дорсалгий

§ вертеброгенная

§ невертеброгенная

 

Этиология

Возможные причины вертеброгенной боли

1. Дегенеративно-дистрофические процессы (остеохондроз позвоночника, остеоартроз, миофасциальные синдромы)

2. Метаболические поражения (гормональная спондилопатия, остеохондропатии, остеопороз и т.д)

3. Патологическая подвижность позвонков

4. Переломы позвонков

5. Инфекционные поражения позвонков (туберкулез, бруцеллез, остеомиелит, эпидуральный абсцесс)

6. Неинфекционные воспалительные заболевания (болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, остеоартрит позвоночника и т.д.)

7. Первичные и метастатические опухоли позвоночника и нервной системы

8. Отраженные боли при заболевании внутренних органов (органов грудной, брюшной полости и малого таза)

 

Остеохондроз – это дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска, в основе которого лежит первичное поражение пульпозного ядра с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата

Этиология

1. Инфекционная теория

2. Конституциональная предрасположенность

3. Инволютивная теория

4. Травматическая теория

5. Сосудистая теория

Формирование клинических проявлений при дегенеративно-дистрофических процессах в позвоночнике (Ф.А. Хабиров,2006)

1. Факторы вызывающие поражение ПДС

Смещения позвонков (механический, дисфиксационный фактор)

Механически-компрессионный (за счет грыжи, ущемления капсулы и т.д.)

Дисгемический – за счет отека, венозного стаза и т.д.

Воспалительный – асептический (реактивный, аутоиммунный)

2. Факторы способствующие –

различные органические или функциональные поражения, особенности состояния опорно-двигательного аппарата (нарушение тропизма, переходный позвонок, spina bifida и т.д.)

3. Факторы реализующие –

перегрузки, травмы в условиях бытовой, спортивной и профессиональной деятельности.

Спондилоартроз - это разновидность остеоартроза с локализацией дегенеративного процесса в межпозвоночных суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя суставными поверхностями, покрытыми гиалиновым хрящом.

 

Дифференциальный диагноз боли в спине

1.Инфекционные заболевания (туберкулезный или неспецифический спондилит, эпидуральный абсцесс, дисцит)

2.Воспалительные заболевания (серонегативные спондилоартропатии, ревматическая полимилгия)

3.Метаболические заболевания (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета)

4.Неопластические заболевания (первичные и метастатические опухоли позвоночника, множественная миелома)

5.Соматические заболевания (аневризма или тромбоз аорты, заболевания поджелудочной железы, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патология забрюшинного пространства, гинекологические заболевания)

Симптомы – «индикаторы» вторичного синдрома БНС (по Hadler)

Клинические признаки	Возможные причины
Потеря веса	Метастазы, хронические инфекции
Лихорадка	Септический дисцит, эпидуральный абсцесс
Ночные боли	Неопластический процесс
Ночные боли, уменьшающие в положении сидя	Опухоль хвостового отдела позвоночника
Боли по типу «извивающих»	Сосудистая катастрофа, почечная колика

Диагностические критерии остеохондроза

1. Выявление типичного клинического синдрома

2. Зависимость выраженности клинических симптомов от положения или движения позвоночника

3. Ремиттирующее течение

4. На основании сопоставления рентгенологических данных с клинической картиной

Рентгенологические признаки остеохондроза

1. снижение высоты межпозвонковой щели

2. склероз замыкательных пластинок

3. остеопороз тел позвонков

4. наличие псевдоспондилолистезов

5. локальные остеофиты

Клинические синдромы остеохондрозов

1. Рефлекторные синдромы

¾ Мышечно-тонические 90%

¾ Нейродистрофические

¾ Вегетативно-сосудистые

2. Корешковые синдромы (радикулопатии) 5-10%

3. Сосудисто-корешковые и сосудисто-спинальные синдромы

Первая помощь при приступе острых болей в спине

Уложить больного на спину на жестком щите (на полу). Ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, положить на возвышение (коробка, кухонная табуретка и т.п.) так, чтобы голени были параллельны этому возвышению. Понемногу меняя положение (ближе-дальше двигая подставку), добиваются наименьшей болезненности.

Одновременно принимают: сильное мочегонное (фуросемид 40 мг - 2 таблетки), любой анальгетик, нестероидный противовоспалительный препарат (внутримышечно: баралгин - 5,0 мл, анальгин - 4,0 мл, лорноксикам (ксефокам), кетопрофен (кетонал) 100 мг 1 -2 раза в день в/м, миорелаксант (мидокалм 100 мг в/м на ночь, сирдалуд 2-4 мг внутрь).

Нельзя делать - греть больное место утюгом или в горячей ванне, так как глубокое прогревание тканей, достигаемое такими мероприятиями, нарушает деятельность вен, падает их тонус (поэтому нарушается отток, но усиливается приток крови), что в целом ведет к наиболее быстрому отеку нервного корешка, массаж области позвоночника (в острый период)

Дальнейшее консервативное лечение остеохондроза в остром периоде:

Покой, разгрузка позвоночника, корсет

(Рекомендуется отдых 2-5 дней, больному нельзя назначать длительный охранительный режим. Ношение бандажа или корсета может вызвать ослабление связочного аппарата и мышц брюшного пресса, что усилит нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. Поэтому корсет носят не более 2 часов в день в период максимальных нагрузок)

Медикаментозное лечение

* НПВС

НПВС должны назначаться в первые два дня заболевания для того, чтобы прервать на уровне синапса формирование простагландинового и цитокинового каскада и не допустить развития неврогенного асептического воспаления, и, тем более, хронизации воспаления, например:

- Мелоксикам 15 мг 1 ампула в/м 3 - 6 дней, 1 таблетка 15 мг 7-15 дней;

- Кетопрофен (Кетонал, Кеторол) 1 ампула 100мг в/м 1-2 раза в день,

- Лорноксикам (Ксефокам) - В первый день лечения может быть назначено 16 мг в начальной дозе и 8 мг через 12 ч после ее приема. В последующие дни максимальная суточная доза не должна превышать 16 мг. Обычный прием препарата — 8–16 мг/сут (1–2 табл.)

- Нимесулид (Нимесил, Нимика) 100 мг 2 раза в сутки

Внутрь, после еды. По 1 пак. (100 мг нимесулида) 2 раза в день. Содержимое пакетика высыпают в стакан и растворяют примерно в 100 мл воды. Приготовленный раствор хранению не подлежит.

С первого дня приема НПВС для профилактики гастропатии дополнительно назначается блокатор протонной помпы:

Омепразол 20 мг 2 раза в сутки на время приема НПВС или рабепразол (Париет) дозе 10 мг 1 раз в сутки. Рекомендуется прием препарата утром, перед приемом пищи.

При наличии труднокупируемого болевого синдрома действие ненаркотических аналгетиков возможно, усилить добавлением:

- Антиконвульсантов: габапентин (тебантин, габагамма) 300 - 600 мг в сутки, прегабалин (лирика) 75-150 мг в сутки

- Препаратов центрального анальгезирующего действия: Флупиртин (Катадолон) начальная доза — 200 мг (1/2 табл.) 1 раз в день. При хорошей переносимости доза может быть увеличена до 400 мг (1 табл.) 1 раз в день. Максимальная суточная доза — 400 мг.

- Антидепрессантов: пароксетин (паксил, плизил, рексетин, адепресс) 20 мг в сутки, агомелатин (вальдоксан) 25-50 мг в сутки

 

* Миорелаксанты

При наличии регионарного или локального мышечного спазма, определяемого визуально и пальпаторно по гипертонусу паравертебральных мышц, наличию патологических дистонических установок лечение следует начинать с малых доз:

- Сирдалуд по 2 мг 1 раз в сутки на ночь. Принимать в течение 3-х дней

при необходимости продолжения терапии назначают по 2 мг 2 раза в сутки (утром и на ночь) – в течение 3-х дней, при недостаточном эффекте лечение продолжают, повысив дозу препарата до 6 мг в сутки (по 2 мг 3 раза)

- Мидокалм в таблетках по 50-150 мг 3 раза в день (начинать прием с вечера) или 100 мг в/м на ночь

*мягкая дегидратация коротким курсом: фурасемид 100 мг утром в течение 3х дней

*венотонизирующие препараты: улучшают венозный отток, уменьшают застой в области компрессии: детралекс по 500 мг 2 раза в день (обед и вечер) 1- 2 недели

*поливитаминные препараты

(тиамина гидрохлорид (витамин B1), пиридоксина гидрохлорид (витамин B6), 200 мг цианокобаламин (витамин B12), 200 -500 мкг, комбинированные средства: нейромультивит, комбилипен, мильгамма, нейродикловит).В случаях выраженного болевого синдрома лечение целесообразно начинать с введения ежедневно в течение 5–10 дней с переходом в дальнейшем либо на прием внутрь, либо на более редкие инъекции (2–3 раза в неделю в течение 2–3 нед) с возможным продолжением терапии лекарственной формой для приема внутрь.

* Лечебные блокады