Неотложная помощь на догоспитальном этапе

· Освободить место вокруг пострадавшего и подложить ему под голову что-нибудь мягкое, расстегнуть одежду на шее и груди пострадавшего.

· Не пытаться сдерживать пострадавшего. Если у него стиснуты зубы, не пытаться разжать челюсти. Не пытаться засунуть что-нибудь в рот пострадавшего, так как это может привести к травме зубов и закрытию дыхательных путей их отломками.

· Перевести пострадавшего в безопасное положение на бок

· Обработать все травмы, полученные пострадавшим во время припадка

Бригаду «скорой помощи» при эпилептическом приступе следует вызывать, если:

· приступ длится более 3 минут;

· после приступа пострадавший не приходит в сознание более 10 минут;

· приступ произошёл впервые;

· приступ случился у ребенка или у пожилого человека;

· приступ произошёл у беременной женщины;

· во время приступа пострадавший получил травмы;

Первая врачебная помощь

Противосудорожная терапия:

· Сульфат магния - 25% раствор 10-25 мл в/в или в/м;

· Седуксен (диазепам) - 10—20 мг на 20 мл 40% раствора глюкозы в/в;

· Барбитураты (гексенал, тиопентал до 1 г в сутки - 300-500 мг в/в, остальная доза - в/м);

· Фенобарбитал - ударная доза (15-20 мг/кг) вводится со скоростью, не превышающей 50-100 мг/мин., пока не будет достигнута высшая доза или не прекратятся судороги. За ударной дозой следует поддерживающая доза, составляющая 1-4 мг/кг/ день.

Снижение внутричерепного давления и уменьшение гидрофильности мозговой ткани:

· осмотические диуретики (Маннитол), Лазикс; Сульфат магния неоднократно;

· глюкокортикоиды - предпочтительнее дексаметазон.

ЭПИСТАТУС

Эпилептический статус – неврологический синдром, который может развиться как при заболеваниях головного мозга (эпилепсия, ОНМК, ЧМТ, опухоль, воспалительная патология ЦНС и др.), так и при системных заболеваниях (алкогольная абстиненция, отравления, диабет, острая гипогликемия, эклампсия и др.).

 

Классификация

1. Статус полностью генерализованных судорожных припадков – регулярно повторяющиеся припадки с тонической и клонической фазами и полным выключением сознания.

2. Статус неполностью генерализованных судорожных припадков – регулярно повторяющиеся припадки с атипичной мышечной активностью (например, изолированные сокращения отдельных мышечных групп, только тонические или только клонические судороги) и полным выключением сознания.

3. Статус «фокальных» (или «джексоновских») припадков с изолиро-ванными непрекращающимися судорогами в определенной группе мышц (лицо, одна конечность, судороги геми-типа) может протекать без выключения сознания, но при генерализации сознание может и выключаться.

4. Статус бессудорожных припадков (иногда его называют «статус абсансов»), – регулярно повторяющиеся припадки без мышечной активности, но с полным выключением сознания.

 

Клиника

 

В паузах между припадками состояние больного не нормализуется, сознание не восстанавливается, а нарушения работы органов и систем прогрессивно накапливаются. Особенно опасен эпистатус с выраженной мышечной активностью: тонико-клонические судороги дыхательной мускулатуры, аспирация слюны и крови из ротовой полости, а также постприступные задержки и аритмии дыхания ведут к гипоксии и ацидозу; сердечно-сосудистая система испытывает тяжелую нагрузку в связи с мышечной работой; гипоксия усиливает отек мозга; ацидоз усиливает нарушения гемодинамики и микроциркуляции; вторично все больше ухудшаются условия для работы мозга.

Серийные эпилептические приступы отличаются от эпистатуса только тем, что в паузах между припадками (или их сериями) состояние больного относительно нормализуется, сознание в той или иной мере восстанавливается, а прогрессивного нарушения работы органов и систем не наблюдается. Серийные эпиприступы, однако, могут трансформироваться в эпистатус, и грань между ними не всегда может быть четко очерчена.

 

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Выяснить возможные причины развития эпистатуса (не прерывая неотложной помощи по спасению жизни пациента) - по истории болезни, амбулаторной карте, у родственников, лечащего врача, или даже по рецептам, найденным в кармане больного, нужно узнать виды и дозы противоэпилептических препаратов, которые пациент принимал до развития эпистатуса (если больной страдает эпилепсией);

2. Оценить характер приступов (степень вовлечения мышц в судорожную активность), их частоту, наличие травм и кровотечения в ротовой полости, наличие признаков гипоксии (неправильный ритм дыхания, его задержки, цианоз), состояния сознания между припадками;

3. Для профилактики травматизма больного и обеспечения доступа к периферической вене необходима мягкая, но надежная фиксация конечностей;

4. Обеспечить доступ к вене (периферический миникатетер, далее – решить вопрос о необходимости центрального венозного катетера);

5. Ввести в/в 10 мг Диазепама (Реланиума, Сибазона, Седуксена). У значительной части пациентов удается купировать эпистатус 1-2-кратным болюсным внутривенным введением 10-30 мг Диазепама;

6. При наличии признаков гипоксии и травм ротовой полости – немедленно восстановить проходимость дыхательных путей и любыми путями (вплоть до ИВЛ под миорелаксантами) начать устранение гипоксии;

7. Установить уретральный мочевой катетер Фоли;

8. Начать регистрацию состояния пациента и проводимых мероприятий в листе интенсивной терапии, по принятой в данном подразделении форме. Особенность контроля за состоянием пациента при эпистатусе: кроме стандартных показателей (АД, ЧСС, температура, диурез, сознание), нужно точно по времени отмечать каждый случай приступа и описывать его характер (длительность, степень генерализации). Особенность регистрации лечебных мероприятий: нужно отражать изменения скорости введения диазепама (см. ниже).

Сложность мероприятий 1–-6 состоит в том, что их нужно выполнять практически одновременно. Успех зависит от слаженной работы всех членов психореаниматологической бригады. Если эпистатус не удалось купировать в результате мероприятий 1–4, переходят к дальнейшим действиям.

Последующие лечебные мероприятия

Начать непрерывное внутривенное введение р-ра Диазепама. Лучше всего это делать автоматическим шприцевым дозатором: в 20-мл шприц набрать 20 мл (100 мг) диазепама и вводить с начальной скоростью 5 мг/час (1 мл/час). Именно эта скорость выбрана потому, что у значительной части пациентов она обеспечивает прекращение припадков, не вызывая при этом ненужного глубокого сна. Если введение производится с помощью капельницы – следует соответственно отрегулировать скорость инфузии. Формула для вычисления количества капель в минуту для введения лекарства с нужной скоростью выглядит так:

 

 

Рекомендованная литература:

Обязательная

	Кол-во экземпляров
№ п/п	Наименование, вид издания	Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы)	Место издания, издательство, год	В библиотеке	На кафедре
	Неврология и нейрохирургия: учебник. Т. 1. Неврология	И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцов	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
	Неврология и нейрохирургия: учебник. Т. 2. Нейрохирургия	И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцов	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Дополнительная

	Кол-во экземпляров
№ п/п	Наименование, вид издания	Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы)	Место издания, издательство, год	В библиотеке	На кафедре
	Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика): учеб. пособие	А.А. Михайленко	СПб.: Фолиант, 2012.
	Консультант врача. Неврология [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[common]=elib&cat=&res_id=26353		М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009	1ЭБС КрасГМУ
	Наглядная неврология: учеб. пособие для вузов	Р. Баркер, С. Барази, М. Нил; ред. В. И. Скворцова; пер. с англ. Г. Н. Левицкий	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
	Неврология: нац. рук.	гл. ред. Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова [и др.];	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
	Неврология: справ. практ. врача	науч. ред. В. И. Скворцова; пер. с англ. М. Гантман	М.: Литтерра, 2011.
	Неврология и нейрохирургия: учеб. пособие	В. М. Назаров, Е. С. Кипарисова, В. Д. Трошин	М.: Академия, 2010.
	Нервные болезни [Электронный ресурс]: сб. тестовых заданий с эталонами ответов для студентов 4 курса, обучающихся по спец. 060105 - Стоматология. - Режим доступа: http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[common]=elib&cat=&res_id=28424	сост. И. В. Колесникова	Красноярск: КрасГМУ, 2011.	ЭБС КрасГМУ
	Нервные болезни [Электронный ресурс]: сб. ситуац. задач с эталонами ответов для внеаудитор. работы студентов 4 курса, обучающихся по специальности 060105 - Стоматология. - Режим доступа: http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[common]=elib&cat=&res_id=30305	сост. И. В. Колесникова	Красноярск: КрасГМУ, 2012.	ЭБС КрасГМУ
	Нервные болезни: учеб. Пособие	А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец	М.: МЕДпресс-информ, 2010.
	Практическая неврология: рук. для врачей	ред. А. С. Кадыков, Л. С. Манвелов, В. В. Шведков	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
	Частная неврология: учеб. Пособие	А. С. Никифоров, Е. И. Гусев	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

Электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека Online;

4. ЭНБ eLibrary