Хроническая болезнь Лайма (персистирующая/рекуррентная инфекция)

По определению к данной категории относятся пациенты с активной инфекцией или большой длительностью болезни, у которых выше вероятность большего количества возбудителей, слабости защитных механизмов, возможно, более опасные или резистентные штаммы возбудителей и, возможно, активные сопутствующие инфекции. Также может наблюдаться значительное количество нейротоксинов.

Следует провести обследование на предмет наличия каждого из этих факторов и пролечить их, а также на предмет наличия сопутствующих инфекций, таких, как вирусные инфекции, хламидиоз и микоплазмоз. При необходимости следует провести обследование эндокринной системы. Требуется полное исследование всех этих факторов, и все выявленные нарушения следует лечить.

Этой категории, скорее всего, потребуется парентеральная терапия, особенно в пульсирующем режиме в высоких дозах, и комбинированная антибиотикотерапия, включающая метронидазол. Антибиотикотерапию следует продолжать в течение многих месяцев, и, возможно, антибиотики потребуется периодически менять, если улучшение будет останавливаться. Обращайте внимание на связанные с приемом антибиотиков проблемы. такие, как антибиотико-ассоциированный колит, нарушение микрофлоры ЖКТ, осложнения, возникающие при внутривенном введении катетера, анализы и химический состав крови.

При длительном лечении возможно значительное улучшение. Тем не менее, для этого следует обратить внимание на все аспекты лечения – не только антибиотикотерапию, но и реалибитационную программу и физические упражнения, питание и общеукрепляющие средства, усиленный отдых, ограничение употребления углеводов, высокобелковую диету, индивидуальную переносимость продуктов, снижение стресса, воздержание от кофеина и алкоголя, никаких иммуноподавляющих средств, даже стероидов локально (например, внутрисуставные инъекции).

К несчастью, не у всех больных-хроников наступает полное выздоровление, лечение может не истребить активную инфекцию. Таким пациентам может потребоваться повторяющаяся антибиотикотерапия, поскольку после прекращения приема антибиотиков у них повторяется обострение. Поэтому многократная антибиотикотерапия для данной категории необходима.

Если у хронических больных нет полной реакции на антибиотики, следует искать объяснения. Во многих случаях у данных пациентов обнаруживается гипофизарная недостаточность разной степени. Нарушения могут быть очень незначительны, и следует провести провокационное тестирование, чтобы поставить правильный диагноз. Хроническая усталость, снижение выносливости, пониженное давление, потеря сексуального влечения могут быть признаками данного нарушения.

Аналогично, у небольшого, но все же значительного числа таких больных обнаруживается интоксикация тяжелыми металлами. Необходимо контрольное обследование квалифицированными, опытными клиницистами. Лечение должно быть направлено на коррекцию специфических нарушений, а после окончания лечения необходимо провести повторный анализ, для оценки его эффективности и возможности завершения. Признаками такой интоксикации могут быть слабая иммунная реакция и персистирующие нейропатические признаки и симптомы.

Показания к парентеральной терапии

(Следующие показания не даются как абсолютные. Они основаны на ретроспективном исследовании более 600 пациентов с болезнью Лайма на поздней стадии.)

 

- Длительность болезни более одного года

- Предшествовавшая иммуноподавляющая терапия при наличии инфекции Bb

- Значительные неврологические нарушения

- Активный синовит с высокой РОЭ

- Высокий уровень протеинов или клеток в ЦСЖ

 

Современные подходы к терапии

Пульс-терапия представляет собой прием антибиотиков (обычно парентерально) в течение от двух до четырех дней подряд понедельно. Она имеет следующие преимущества:

- Дозировка удваивается (например, по 12 г. цефотаксима в день), что повышает эффективность.

- Прием более токсичных препаратов становится безопаснее (например, ванкомицина).

- Может быть эффективной, когда традиционный ежедневный прием оказывается неэффективным.

- Внутривенный прием может быть легче или лучше переноситься.

- Более удобна для пациента.

- Часто менее затратна, чем ежедневный прием.

Заметим, что такой тип лечения следует продолжать как минимум десять недель, а часто и более двадцати недель. Эффективность данного режима основана на том, что требуется от 48 до 72 часов поддержания бактерицидного уровня антибиотика в крови, чтобы убить спирохету, в то время как спирохете требуется более четырех-пяти дней после прекращения приема антибиотиков для восстановления. Как и всегда при лечении болезни Лайма, специфическая дозировка и план лечения рассчитываются, базируясь на индивидуальной клинической картине, которая строится на основе суждения лечащего врача.

 

Комбинированная терапия (см. стр. 14)

Она заключается в одновременном использовании двух или более разных антибиотиков для взаимного усиления эффективности и компенсации их разной специализации и направленности действия, и чтобы охватить все три известные формы Bb. Типичная комбинация – препарат, проникающий через клеточную мембрану, плюс ингибитор протеинов (например, амоксициллин плюс кларитромицин). Заметим, что ЖК-непереносимость и нарушение микрофлоры – главные недостатки такого способа лечения. Однако эти осложнения часто можно предупредить или с легкостью излечить, и клинически подтвержденные выгоды такого режима, несомненно, перевесили побочные эффекты для отобранных пациентов.

 

Болезнь Лайма и беременность

Хорошо известно, что боррелия бургдорфери может проникать через плаценту и инфицировать плод. Кроме того, в грудном молоке от инфицированных матерей были обнаружены спирохеты, которая видны с помощью PCR и способны к размножению.

Общество болезни Лайма в Хартфорде, CT вело учет беременных в течение одиннадцати лет, начиная с конца 1980-х. Было обнаружено, что если пациентки получали адекватную антибиотикотерапию во время беременности, все дети рождались здоровыми. Мой собственный опыт за последние двадцать лет согласуется с этим.

Альтернативы для будущей матери – оральная, внутримышечная и внутривенная терапия, как было обрисовано выше. Жизненно важно определить максимальный и минимальный уровни содержания антибиотиков в организме, по возможности, в начале беременности и как минимум один раз во время лечения.

Во время беременности симптомы, как правило, невыраженны, поскольку гормональные изменения маскируют многие проявления.

Однако в послеродовый период у женщин начинается обострение, с внезапным возвращением всех симптомов, включающих сильную усталость. Послеродовая депрессия может быть особенно тяжелой. Я всегда рекомендую нанимать помощницу в течение хотя бы первого месяца, чтобы были обеспечены достаточный отдых и время для необходимого лечения.

Я также против кормления грудью в силу перечисленных выше очевидных причин.

Контролируемая терапия

Уровень содержания антибиотиков в организме по возможности должен измеряться, чтобы иметь уверенность в адекватности дозировки. Часто, чтобы оптимизировать дозу, требуется менять режим. Это можно повторять всякий раз, как возникают существенные изменения в состоянии больного и периодически во время беременности. При парентеральной терапии CBC и общие и биохимические анализы выполняются, как минимум, дважды каждый месяц, особенно во время обострения симптомов, в то время как анализ мочи и pro-time (?) можно делать реже.

Безопасность

Более чем двадцатилетний опыт лечения тысяч больных болезнью Лайма показал, что описанная выше терапия, хотя и является интенсивной, в общем хорошо переносится. Самая частая неблагоприятная реакция – аллергия на пробенецид. Кроме того, возможны нарушения микрофлоры ЖКТ, но они, как правило, легко диагностируются и лечатся. Поражение токсинами клостридий (Clostridium difficile) наиболее часто наблюдается при приеме цефртиаксона, но может проявиться при любой антибиотикотерапии из описанных в данной монографии. Тем не менее, пульс-терапия и регулярный прием лактобактериальных препаратов, по всей видимости, эффективен против бактериального и антибиотико-ассоциированного колита, так как число случаев C.-d.-колита среди соблюдающих данные рекомендации невелико. Не забудьте проверять стул на содержание как A-токсина, так и B-токсина, при обследовании на C.- колит.

При использовании внутривенных катетеров, включая ПВК (периферически вводимые катетеры), в случае возникновения ЛЮБЫХ проблем рекомендуется извлечь катетер для безопасности пациента. Попытки исправить положение (урокиназа, латание отверстий) часто неэффективны и, возможно, небезопасны.

Пожалуйста, предупредите пациентов, принимающих тетрациклины, насчет увеличения чувствительности глаз и кожи к солнцу и необходимых предосторожностей, а также насчет нежелательности возможной беременности, если это требуется. При парентеральном приеме доксициклина не следует повторно замораживать раствор перед использованием!

Помните, многолетний опыт применения антибиотикотерапии к больным-хроникам с различными болезнями, такими, как ревматизм, акне, гингивит, рецидивирующий отит, рецидивирующий цистит, ХОБЛ, бронхоэктазы и другими, не показал никаких непременных тяжелых последствий такого лечения. Однако реальные последствия непролеченной, хронической персистирующей Bb-инфекции могут быть значительно тяжелее потенциальных последствий антибиотикотерапии.