Сопутствующие инфекции при болезни Лайма

Пироплазмоз (бабезиоз)

Общие сведения

До недавнего времени считалось, что бабезии microti – единственная пироплазма, поражающая человека, имеющая значение. Теперь же возникло мнение, что клещи могут быть переносчиками многих из более чем двух дюжин известных видов пироплазм, которые потенциально могут передаваться человеку. К несчастью, не существует широкодоступных тестов на эти non-microti виды. Поэтому, повторим снова, необходима клиническая диагностика.

Пироплазмы – не бактерии, а простейшие. Следовательно, их нельзя уничтожить никакими средствами, применяемыми на настоящий момент против болезни Лайма. В этом и состоит опасность сопутствующих инфекций – если больной болезнью Лайма прошел курс лечения, но выздоровление не наступило, а в особенности, если у него проявляются атипичные симптомы, следует подозревать сопутствующую инфекцию. Из литературы:

- "Сочетанная инфекция. как правило, приводит к более тяжелой, острой форме болезни, увеличению разнообразия симптомов и более медленному выздоровлению, чем любая из этих инфекций по отдельности."

- "ДНК спирохет обнаруживались чаще и циркулировали в системах организма дольше в случае наличия сопутствующей инфекции, чем в случае любой из этих инфекций по отдельности."

- "Сопутствующая инфекция может также усиливать вызываемые спирохетами разрушения суставов, сердца и нервов."

- "Бабезиоз может ослаблять защитные механизмы человека-носителя..."

- "Следует принимать во внимание возможность наличия бабезиоза, когда диагностируется переход болезни Лайма в тяжелую форму."

Бабезиоз сейчас диагностируется все чаще, особенно у пациентов, уже имеющих болезнь Лайма. Опубликованы данные, что целых 66% больных болезнью Лайма демонстрируют серологические свидетельства сопутствующей инфицированности бабезией. Также сообщалось, что бабезиоз может варьировать по степени тяжести от мягкой, не устанавливаемой клиническим наблюдением, инфекции, до скоротечной, возможно, опасной для жизни формы. Болезнь в мягкой форме часто не диагностируется, поскольку ее симптомы ошибочно приписываются болезни Лайма. Бабезиоз, даже в мягкой форме, может обостряться даже по окончании лечения и приводить к тяжелому заболеванию. Имеются данные, что такое обострение может возникнуть когда угодно, даже спустя несколько лет после заражения! Более того, такая возможность подтверждает риск переливания крови, поскольку эта инфекция, насколько мы знаем, передается через кровь.

Симптомы

Признаками наличия бабезиоза могут быть более острое протекание болезни на начальной стадии – пациенты часто упоминают сильный жар и озноб в начале заболевания. Через некоторое время отмечаются ночная потливость, недостаток воздуха, немотивированный кашель, персистирующая мигренеподобная головная боль, смутное ощущение нарушения равновесия при отсутствии фактического головокружения, энцефалопатия и сильная усталость. Кратковременные острые приступы отмечены у больных со сниженным иммунитетом, особенно при дисфункции селезенки, и у пожилых людей. В их числе высокая температура, сильный озноб и гематолиз, и они могут быть смертельными.

Диагностические тесты

Диагностические тесты нечувствительны и затруднительны. Существует как минимум тринадцать, и, возможно, до двух дюжин форм бабезий, которые переносят клещи, но на настоящий момент мы располагаем только серологическими и ядерными тестами на B. microti и WA-1. Стандартный мазок крови, насколько известно, показателен только в первые две недели после заражения, а следовательно, бесполезен для диагностики инфекций на более поздней стадии и в более мягкой форме, включая такие случаи бактерионосительства, когда количество микробов слишком мало, чтобы его обнаружить. Таким образом, сейчас доступно множество диагностических тестов, и каждый имеет свои достоинства и ограничения; часто требуется проведение нескольких тестов. Будьте готовы лечить, основываясь на клинических симптомах, даже при отрицательных результатах тестов.

- С ерология

В отличие от болезни Лайма, титры при бабезиозе отражают стадию развития инфекции. Следовательно, персистирующие положительные титры или Western-blot могут говорить о персистирующей инфекции.

- PCR

Это более чувствительный тест на B.microti, чем мазок крови, но не позволяет обнаружить других штаммов.

- Расширенный анализ крови

При этом используются лейкоцитная пленка (?), продолжительное сканирование (до трех часов!) и цифровая фотография через построенные по специальному заказу микроскопы. Хотя этот тест более чувствителен, чем стандартный анализ крови, инфекция все же может быть не замечена. Большим преимуществом его является то, что он выявляет разнообразные штаммы, не только B. microti.

- Флюоресцентный анализ гибридизации in-situ (Fish) (?)

Эта техника – также разновидность взятия мазка крови. Считается, что она в 100 раз чувствительнее, чем стандартный мазок на B. microti, потому что вместо стандартных, ink-based (с окрашиванием?), способов, используется зонд рибонуклеиновой кислоты и флюоресцентная краска (fluorescent-linked RNA probe) и ультрафиолетовые лучи. Бабезии гораздо легче обнаружить при сканировании слайдов. Недостатком этого метода является то, что на настоящий момент он позволяет выявить только B. microti.

Лечение

Лечение бабезиоза всегда было сложным, потому что терапия, рекомендованная до 1998 года, состояла в сочетании клиндамицина и куинина (quinine). Опубликованные с тех пор доклады и клинический опыт показали неприемлемость данного режима, поскольку около половины пациентов, к которым применялась эта терапия, были вынуждены прекратить лечение из-за серьезных побочных эффектов, многие из которых приводили к нетрудоспособности. Более того, даже у тех пациентов, которые хорошо переносили эти препараты, число неудачных исходов лечения достигало 50%.

Эта печальная статистика вынудила специалистов отказаться от данного режима, и на настоящий момент для лечения бабезиоза рекомендуется комбинация атовакуона (atovaquone) (Мепрон, Маларон), по 750 мг. дважды в день, и антибиотика типа эритромицина, такого, как азитромицин (Зитромакс), кларитромицин (Биаксин) или телитромицин (Кетек) в стандартных дозах. Это сочетание изначально опробовалось на животных, а затем успешно применялось к людям. Менее 5% пациентов бывают вынуждены прекратить лечение в силу побочных эффектов, и процент успеха заметно выше, чем при использовании клиндамицина и куинина.

Длительность комбинированной терапии с использованием атовакуона для бабезиоза варьируется в зависимости от степени инфекции, длительности болезни до постановки диагноза, состояния здоровья и иммунного статуса пациента, и наличия сопутствующей Bb-инфекции. Обычно в острых случаях назначается трехнедельный курс, а в случае хронической, длительной инфекции значительной степени тяжести и сочетанной инфекции требуется лечение длительностью минимум в четыре месяца. Наблюдались обострения, и время от времени требуется повторное лечение. Проблемы, связанные с такой терапией, включают диарею, легкую тошноту, высокую стоимость (стоимость атовакуона более $600.00 за пузырек, в количестве, достаточном для трех недель лечения), и, изредка, временное нарушение цветовосприятия (все предметы приобретают желтоватый оттенок).

Анализ крови, анализ на печеночные ферменты и уровень амилазы рекомендуются каждые три недели в течение любого продолжительного курса лечения, поскольку уровень печеночных ферментов может подняться. Неудачные исходы часто связываются с неадекватным уровнем атовакуона. Следовательно, больные, которым не помогает эта терапия, могут повторить ее с повышением дозы (и проверкой уровня содержания атовакуона в крови), так как такой подход был эффективен для многих моих пациентов. Во всех случаях следует использовать артемизию (лекарственная трава, не входящая в официальную фармакопею). Для большей эффективности лечения можно добавить метронидазол или бактрим, но существует немного данных, насколько это увеличит эффективность.