Перечень широко распространенных симптомов

 

Данный перечень приводится не как диагностическая схема, но может служить опорным конспектом на приеме у врача. Обратите внимание, как организованы данные – симптомы, относящиеся к системам органов и специфическим коинфекциям сгруппированы, чтобы прояснить диагнозы и лучше показать мультисистемные нарушения.

 

Имело ли место что-нибудь из нижеперечисленного? (ОБВЕДИТЕ "ДА" ИЛИ "НЕТ")

Укус клеща Да Нет

МЭ (изолированное пятно) Да Нет

Обширные пятнистые высыпания Да Нет

Линейные красные полоски Да Нет

	УРОВЕНЬ НА НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ	ЧАСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ НА НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ
Периодически увеличенные миндалины	нет	небольшой	умеренный	сильный	никогда	изредка	Часто	постоянно
Воспаленное горло
Лихорадка
Жжение в подошвах ног, особенно в первой половине дня
Боли в суставах:
- пальцев на руках и ногах
- лодыжек, запястий
- коленных, локтевых
- бедренных, плечевых
Распухание суставов:
- пальцев на руках и ногах
- лодыжек, запястий
- коленных, локтевых
- бедренных, плечевых
Необъяснимые боли в спине
Ригидность суставов или спины
Мышечные боли или спазмы
Выраженная мышечная слабость
Подергивание мышц лица или других
Спутанность, затрудненность мышления
Затрудненность концентрации, чтения, проблематичность усвоения новой информации
Забывчивость на слова, имена
Ослабление кратковременной памяти, внимания
Потеря ориентации, ошибочный выбор маршрута
Речевые ошибки – неправильный выбор слов, неправильное произношение
Резкие перемены настроения, раздражительность, депрессия
Беспокойство, приступы паники
Психоз (галлюцинации, мании, паранойя, bipolar (?))
Тремор
Судороги
Головная боль
Повышенная чувствительность к свету
Повышенная чувствительность к звукам
Нарушения зрения: двоение, расплывчатость
Боли в ушах
Нарушения слуха: жужжание, звон, снижение слуха
Прогрессирующая морская болезнь,головокружение
Нарушения равновесия, ощущение "неустойчивости"
Головокружение, сонливость, непреодолимое желание сесть или лечь
Ощущения покалывания, онемения, жжения или острая боль, "стреляющие" боли, гиперчувствительность кожи
Паралич лицевого нерва – паралич Белла
Боли в зубах
Хруст, напряженность,боли в шее
Хроническая усталость, низкая выносливость
Бессонница, прерывистый сон, раннее пробуждение
Повышенная потребность в ночном сне
Потребность в дневном сне
Необъяснимое увеличение веса
Необъяснимая потеря веса
Необъяснимое выпадение волос
Боли в области гениталий
Необъяснимая нерегулярность менструаций
Необъяснимое продуцирование грудного молока, боли в груди
Раздражимость или дисфункция мочевого пузыря
Нарушение эрекции
Потеря либидо
Неприятные ощущения в желудке, тошнота
Изжога, боли в животе
Запор
Диаррея
Боли в нижней части живота, спазмы
Сердечные шумы или пролапс клапана
Сильные сердцебиения или перебои в сердце
Сердечная блокада на ЭКГ
Боли в груди или ребрах
Приливы крови к голове
Нарушения дыхания, нехватка воздуха, необъяснимый хронический кашель
Ночная потливость
Увеличенные симптомы опьянения или повышенная алкогольная зависимость
Обострение симптомов каждую 4 неделю
Степень ограниченния трудоспособности

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

В помощь клиницисту был разработан полезный набор диагностических критериев c использованием опыта большого количества практикующих врачей. Результирующий документ, дорабатываемый в течение лет, показал себя чрезвычайно полезным не только врачам, но и для прояснения диагноза страховым компаниям, оплачивающим лечение, и комитетам по надзору.

Важно отметить, что опубликованные CDC (Центром контроля заболеваний) критерии подходят только для наблюдения, но никак не для диагностики. Их не следует использовать для диагностики болезни Лайма или в качестве руководства по проверке диагноза страховыми компаниями, или определения права на получение страховой компенсации.

Диагностические критерии для Лайм-боррелиоза

 

Диагностические критерии	Относительное значение
Контакт с клещом в эндемичном районе
Исторические факты и развитие характерных для болезни Лайма симптомов
Системные признаки и симптомы, соответствующие Bb инфекции (другие возможные диагнозы исключены):
- Единственная система, например, моноартрит
- Две или более системы, например, моноартрит и лицевой паралич
Мигрирующая эритема, подтвержденная врачом
Хронический атопический акродерматит, подтвержденный биопсией
Серопозитивность
Сероконверсия при исследовании парных сывороток
Микроскопия ткани с использованием серебрения
Микроскопия ткани с использованием моноклональной флюоресценции
Рост в культуре
Восстановление антигенов Bb (?)
Восстановление ДНК/РНК Bb (?)

 

Диагноз

Лайм-боррелиоз высоко вероятен	7 или выше
Лайм-боррелиоз вероятен	5-6
Крайне низкая вероятность Лайм-боррелиоза	4 или ниже

 

При использовании этих критериев я предлагаю выставлять диагноз следующим образом: "Лайм-боррелиоз высоко вероятен / вероятен / маловероятен на основании следующих критериев:", а затем перечислять критерии.

 

РУКОВОДСТВО К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА

Лайм-боррелиоз

Общие сведения

После укуса клеща Bb быстро рассеиваются в крови, и, к примеру, могут быть обнаружены в центральной нервной системе уже через двенадцать часов после попадания в кровь. Поэтому даже на ранней стадии инфекция требует антибиотикотерапии с полной дозировкой и способностью препарата проникать во все ткани в концентрациях, бактерицидных для организма.

Установлено, что чем больше времени проходит с начала заболевания ЛБ до начала целенаправленного лечения, тем больше должна быть длительность и интенсивность лечения.

Появилось больше свидетельств тяжелого разрушительного эффекта одновременного приема иммуноподавляющих медикаментов, в том числе и стероидов, при активной Bb-инфекции. Категорически противопоказано применение стероидов или других иммунодепрессантов пациентами, даже в отдаленном прошлом перенесшими болезнь Лайма, иначе можно нанести серьезный, трудноисправимый вред, особенно при длительном применении. Если иммуноподавляющая терапия абсолютно необходима, следует начать лечение антибиотиками как минимум за 48 часов до ее начала.

Устойчивость к лечению

Bb содержит бета-лактамазы и цефалоспориназы, которые могут у некоторых ее штаммов развить устойчивость к цефалоспоринам и пенициллинам. Это медленно работающая ферментная система, которую можно побороть большим количеством или более длительным применением медикаментов, особенно при непрерывных вливаниях (цефотаксим) или приеме пролонгированных антибиотиков (бензатин пенициллин). Тем не менее, есть некоторый процент неудачного лечения пенициллином и цефалоспоринами, когда эффективен сульбактам/ампициллин, имипенем и ванкомицин, которые взаимодействуют с клеточными мембранами посредством других механизмов.

Bb-инфекцию связывают с эндокардитом с вегетациями (?), но его проявления могут быть слишком малы, чтобы обнаружить их с помощью эхокардиографии. Нужно иметь это в виду при постановке диагноза пациентам, у которых наблюдаются шумы в сердце, поскольку это, возможно, объясняет, почему у некоторых пациентов не прекращаются обострения даже после длительных курсов антибиотиков.

Комбинированная терапия

Лечение хронической БЛ, как правило, требует комбинирования антибиотиков. Для этого существует четыре причины:

1. ДВА ОЧАГА ЛОКАЛИЗАЦИИ – Bb локализуется как в жидкостях, так и в тканях организма, но на настоящий момент не известно ни одного антибиотика, применяемого для лечения инфекции Bb, который был бы эффективен в обоих случаях. Это одно основание для применения комбинированной терапии к больным на поздней стадии. Логичной комбинацией будет, например, азитромицин плюс пенициллин.

2. ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ ИНКАПСУЛЯЦИЯ – другим основанием, которое обсуждается ниже, является факт, что Bb может проникать и быть жизнеспособной в клетках, и поэтому оставаться недоступной для внешних препаратов. Типичные сочетания включают экстрацеллюларный антибиотик плюс интрацеллюларный препарат, такой, как эритромицина дериват или метронидазол. Заметим, что некоторые эксперты не одобряют сочетания бактерицидных препаратов и бактериостатиков, следовательно, рекомендуется избегать сочетания медикаментов, действующих через клеточную мембрану, с тетрациклинами.

3. L-ФОРМЫ (СФЕРОПЛАСТ) – было обнаружено, что Bb может существовать как минимум в двух, а возможно и в трех различных морфологических формах: спирохета, сферопласт (или L-форма) и недавно открытая цистическая форма (на настоящий момент существуют противоположные мнения на предмет того, есть ли различия между цистой и L-формой). L-формы и цистические формы не имеют клеточных стенок, следовательно, бета-лактамные антибиотики на них не действуют. На сферопласты, судя по всему, действуют тетрациклины и младшие производные (advanced derivatives) эритромицина. Можно видеть, что Bb может переходить из одной формы в другую в течение существования инфекции. Поэтому может потребоваться циклическое применение различных классов антибиотиков и/или сочетание разнородных препаратов.

4. ЦИСТИЧЕСКАЯ ФОРМА – во враждебной среде, например, при недостатке питательных веществ, в позвоночной жидкости или сыворотке с добавлением определенных антибиотиков, Bb может изменить форму со спиральной ("спирохета") на цистическую. Такая циста может оставаться в пассивном состоянии, но, попадая в более благоприятную для роста среду, Bb может вернуться в первоначальную форму. Антибиотики, обычно применяемые против болезни Лайма, не уничтожают Bb в цистической форме. Однако есть лабораторные свидетельства, что метронидазол и тинидазол эффективны против такой формы. Следовательно, для пациента-хроника с устойчивой инфекцией может потребоваться метронидазол (или тинидазол) дополнительно к режиму. Более подробно читайте в разделе, посвященном выбору средств лечения.