ІІІ. Екіншілік аурулар стадиясы.

А. Дене салмағы 10%-ға азайған тері мен шырышты қабықтың беткейлі микозды, бактериалды немесе вирусты зақымдануы (белдемелі лишай, қайталамалы фарингит, синуситтер);

Б. Дене салмағының 10%-дан көп үдемелі азаюы, 1 айдан артық себепсіз диарея немесе қызба, шашты лейкоплакия мен өкпе туберкулезінің болуы, қайталанған немесе бактериямен, микозбен, вируспен және қарапайымдылармен ішкі органдардың тұрақты зақымдануы (диссеминациясы) немесе тері мен шырышты қабықтың астыңғы қабаттарының зақымдануы, белдемелі лишай, шектелген Капоши саркомасы кіреді.

В. Генерализацияланған бактериалды, вирусты, грибті, қарапайымды аурулар, пневмоцисты пневмония, өңеш кандидозы, атипті микобактериоз, өкпеден тыс туберкулез, кахексия, денеге жайылған Капоши саркомасы, орталық нерв жүйесінің әр түрлі этиологиялы зақымдануы жатады.

ІV. Терминалдық стадиясы.

Диагностикасы. АИТВ - жұқпасының негізгі зертханалық диагностикасы - вирусқа қарсы түзілген антиденелерді иммундық фермент әдісі арқылы анықтау. Науқастарды АИТВ - жұқпасында тексеру мына жағдайларда жүргізіледі: 1 айдан ұзаққа созылған қызба, 1 ай бойы болған диарея, еш себепсіз дене салмағының 10%-ға және оданда көп төмендеуі, 1 ай бойы жөтелу, созылған, қайталанған ем қонбаған пневмония; созылмалы қайталанған вирусты, бактериалды, паразитарлы жұқпалар; 1 айдан асқан 2 және одан көп лимфа түйіндері тобының үлкеюі, жеделдеу энцефалит, бұрын сау болған адамның деменциясы және ЖИТС индикаторлы аурулардың да деменциясы.

АИТВ-қа қарсы антиденелер науқастардың 90-95%-ында ауру жұққаннан кейін 3 ай ішінде, 5-9%-ында 6 айдан кейін, ал 0,5-1%-ында одан кейін пайда болады.

ИФА-ның нәтижесі оң болғанда оның арнайылығын иммундық блотинг әдісімен вирус белоктарына қарсы антиденелерді анықтап дәлелдейді.

АИТВ – жұқпасының ауыр-жеңілін болжап, «вирус жүктемесін» анықтау үшін, плазмадағы АИТВ РНҚ-ның копиясын полимеразды тізбекті реакциямен (ПЦР) тексереді. Белок-24 - плазмадағы, жасушадағы АИТВ-виремиясы және басқадай жұқпа маркерлерін анықтайды. Иммунологиялық әдістер жұқпаның стадияларын анықтауға көмектеседі. Ол үшін лимфоциттердің, Т-хелперлердің (СД4), Т-супрессорлардың (СД8) жалпы санын, СД4/СД8 салыстырмалы қатынасын тексереді. СД4/СД8 дені сау адамдарда 1,8-2,2, ал оның 1-ге дейінгі төмендеуі ЖИТС стадиясында болады. СД4 клеткаларының 1 мкл-де 500-ге дейін азаюы, дамыған иммуносупрессияны көрсетеді. АИТВ-жұқпасының диагнозы эпидемиологиялық, клиникалық, зертханалық тексерулердің нәтижесіде, оның стадиясы мен екіншілік ауруларды көрсету арқылы қойылады.

Емдеуі. Қазіргі уақытта ауырғанды толық емдеп жазатын дәрі жоқ. Дегенмен аурудың дамуын тоқтататын емдеу схемалары бар.

Негізгі емдеу қағидалары: психологиялық режимді сақтау, дер кезінде басталатын вирусқа қарсы ем, екіншілік аурулардың диагнозының ерте қойылуы мен емі.

Вирусқа қарсы ем де бірнеше бағытта жүргізіледі: сау жасушаларға вирустарды кіргізбеу, ішіне кірген вирустарды өлтіру немесе оның көбеюін тоқтату. Қазіргі уақытта вирустың көбеюін тоқтататын антиретровирусты препараттар қолданылады. Бұл препараттарда екі топтан тұрады: кері транскриптаза ингибиторы, протеаза ингибиторы. Кері транскриптаза ингибиторы провирустық ДНК-ның синтезін тоқтатады. Бұған жататын дәрілер: азидотимидин (син. АЗТ, зидовудин, Ресей препараты-тимозид), эпивир (син. ЗТС, ламивудин) және хивид (зальцитабин). Кері транскриптаза ингиборы АИТВ-жұқпасының дамуын баяулатады, иммундық жүйенің функциясын жақсартады. Бірақ, бұл препараттарға вирус тез төзімді (резистентті) болып бейімделіп алады. Протеазаның ингибиторлары: саквинавир (инвираза), индинавир (криксиван), ритонавир, нельфинавир. Бұлар жаңа вирустың пайда болуын тоқтатады. Үш және одан да көп препараттарды қосып емдегенде жақсы нәтиже береді. Клиникада «тритерапия» кең қолданылады, қалыпты жағдайда екі кері транскриптаза ингибиторы (ретовир және эпивир) және бір протеаза ингибиторы (криксиван) тағайындалады. Мысалы, АЗТ 200 мл 3 рет тәулігіне, ЗТС 150 мг 2 рет тәулігіне, криксиван 600 мг 4 рет тәулігіне. Сонымен бірге пациенттерге иммунитет көтеретін, иммунокоррекция беретін дәрілер де беріледі.

АИВ-инфекциясын емдеуге, вирустардың нысана-торшаға жабысуын (адсорбциясын) бөгеу үшін гепарин, декстрансульфат, троволол, СД4–ге қарсы антиденелер пайдаланылады. Вирус белоктарына қарсы антиденелер қолдану қолайлы. Екіншілік аурулардың алдын алып емдеудің маңызы зор. Пневмоцисты пневмонияның алдын алу үшін, СД4 бір мкл-да 200-ден азайса, бисептол, септрин (көтере алмаса-дапсон) тағайындалады. Грибтік зақымдауда кетоконазол, флюконазол пайдалы. Герпес вирусты инфекцияларда алдын–алуға және емдеуге ацикловир, ганцикловир, фоскарнет тағайындалады. Манту оң болғанда изониазид химиопрофилактикасы жүргізіледі. Дамыған туберкулезді стрептомицин, рифампицин, изониазид, этамбутолдардың әр түрлі қосынды препараттарымен емдейді. СД4 – 100/мкл болғанда, атиптік микобактериоз даму қауіпі болғанда рифампицин тағайындайды. Бактериалды инфекциялардың еміне кешенді антибиотиктерді (хинолондар) қолданады. Капоши саркомасын проспидинмен емдейді. ЖИТС кезеңін емдеу күрделі жүргізіледі: гемосорбция, иммуносупрессорлар, интерферон, интерлейкиндер, айырша без препараттары, донорлардың лимфоидты клеткаларын егу, имутпол және амплиген, аурудың денесін 42°С-қа қыздыру, сойған малдың ұйқы безінің препараттары (вирустың репликациясын басады), өт қышқылдары, мембранотропты липидтер (12-метокси-ли-деканоат, амфитерицин В), антиоксиданттар (дитиокарб, бутилды гидрокси-анизол), шайқурай және басқалар.

Бұл емдер ауруды толық сауықтырмайды, емдегендердің ЖИТС кезіндегі ремиссиясы екі жылға дейін созылады (емделмегендер - алты айда өледі).

16.2. Өзге жұқпалы ауруларда болатын иммундық өзгерістер

Қандай инфекция болмасын иммундық жүйенің жұмысын бұзады. Олардың ішінде иммундық жүйеге өте әсер ететін вирустар. Қызылша, грипп, қызамық, паротит, гепатиттердің жедел кезінде Т-лимфоциттердің белсенділігі төмендейді, баяу жүретін аллергиялық реакциялары теріс, митогенге бласттрансформация жауабы басылған, қызылша мен гриппте нейтрофилдердің функциялары бұзылады.

Респираторлық аурулармен жиі ауыратындарда Т-жасушалардың (оның ішінде белсенді Т-лимфоциттердің); Т-хелперлердің саны азаяды, секреторлы ІgA деңгейі және мұрын секретіндегі лизоцимнің белсенділігі төмендейді, лейкоциттердің интерферон шығару қабілеті де нашарлайды.

Вирусты инфекциялардың иммунитетке әсер ететін себептері:

а) вирустардың иммун жүйесіне тікелей келтіретін әсері, оның ішінде ЕВ-вирусының әсері жоғары;

б) вирустар Т-супрессорларды белсендіріп, иммунологиялық реакцияларды жаппай басып тастайды;

в) вирустар лимфоциттердің мембранасын өзгертіп, олардың функцияларын бұзады.

1. Бауыр аурулары және иммундық тапшылық.

Бауырдың диффузиялы аурулары үш топқа бөлінеді: гепатиттер, фиброздар және цирроздар. Жедел және созылмалы гепатиттердің себептері – вирусты гепатиттер (А,В,С,Д, басқалар), арақ гепатиті, дәрі және басқадай улы заттардың әсері. Иммунитет жүйесінің бұзылуы созылмалы активті гепатитте (ХАГ) айқын білінеді. Бұл жағдайда жалпы Т-лимфоциттердің саны аз, Т-хелперлер көбейіп, Т-супрессорларда азайып, қан сарысуындағы ІgA мен ІgG-қалыптан артық топтасады. Сонымен бірге бауырдың арнайы А антигеніне немесе адам бауырының липопротеидтеріне қарсы антиденелер құрылады, Т-жасушалардың кон-А-демеуші супрессияна төмендеуі, РБТЛ-дің ФГА-да тежелуі, фагоцитоз жүйесінің басылуы байқалады.

Аутоиммундық ХАГ-та қан айналымында Т-супрессорларды тежейтін иммунды комплекстер пайда болады.

Кейде бауыр циррозының инфильтратында табиғи және антидене бағынышты киллерлік жасушалар табылады.

Т-лимфоциттерінің азаюы аурудың ауыр-жеңілін көрсетеді, В-лимфоциттерінің денгейінің көтерілуі - аутоиммунды процесте байқалады. Т-супрессорлар санының көбеюі организмнің қорғанысының төмендегенін көрсетсе, ал азаюы мен Т-хелперлердің көбеюі-аутоаллергияның дамуын білдіреді. Ауру ағымында жасушалық сенсибилизация пайда болады. Белсенген гепатитте, циррозда арнайы бауыр антигендеріне, гепатоциттердің субклеткалық компоненттеріне және вирустар антигендеріне лимфоциттердің сенсибилизациясы 33-67% ауруларда кездеседі. Бауырдың ауыр зақымдануында иммуноглобулиндердің барлық кластары немесе кейбір түрлері көбейеді. Белсенген гепатитте ІgG, кейде ІgМ көп. Ілкі билиарлық циррозда ІgМ, алкогольмен зақымданған бауырда ІgА көбейеді. Бауыр ауруларының иммунологиялық бұзылыстарында қан сарысуындағы нуклеотидтер азайып-диснуклеотидоз дамиды.

Бауыр ауруларында спецификалық иммундық реактивтілігінің өзгерістері бар. Гепатоцеллюлярлы ракта қан сарысуында альфа-фетопротеин пайда болады. Бауырға келген метастаздық ракта және холангиомада альфа-фетопротеин (АФП) болмайды. Жедел және созылмалы гепатитте АФП-ның деңгейі шамалы ғана. Гепатит А-ның антигені нәжісте пайда болады, қандағы оның концентрациясы аз. Ауру басталғаннан кейін 4-аптада қан сарысуында ІgМ-нен тұратын антиденелер табылады. Антиденелер қанда бірнеше ай сақталады.

Вирусты гепатит В-ның үш антигены бар: үстіңгі (НВsАg), ядролық (НВсАg) және инфекциялық (НВеАg). Үстіңгі НВsАg ерте, клиникалық көрінісі басталғанша қанда пайда болып 2-8 апта бойы қан айналымында табылады. НВsАg-ге қарсы антиденелер реконвалесценция кезеңінің аяғында немесе ауру басталғаннан 3-4 ай өткенде ғана пайда болады. Төменгі титрде өмір бойы сақталады. НВсАg қанда табылмайды, оны тек ауру қызған кезінде бауыр тінінен кездестіреді. Бұл антигенге қарсы антиденелер ерте құрылады. Антиденелер ІgМ құрамында табылса, инфекцияның белсенділігін көрсетеді (вирустың өрбу кезі). Егер антиденелер ІgG-құрамында болса, аурудың сауығу кезі немесе бұрын өткен инфекциялық процесс болып саналады. НВеАg мен НВsАg бір мезгілде, ерте жасырын кезеңінде табылады. Сарғаю кезеңі басталғаннан кейін, бірнеше күн өткенде НВеАg жоғалып, оған қарсы қанда антиденелер шығады. Бұл антиденелердің пайда болуы жедел гепатит В-ның қолайлы өтетінін көрсетеді. Аурудың созылмалы түрінде қанда көп уақыт НВеАg және НВсАg-ге қарсы антиденелер табылады. Антиденелер ІgG-құрамында табылса, вирустық көбеюі шамалы екенін көрсетеді. Ал антиденелер ІgМ-құрамында табылса, ол инфекцияның белсенділігін көрсетеді.

Вирусты гепатит С – созылмалы гепатит, цирроз дамытады. Гепатит С-ның антигенінің қандағы мөлшері өте аз. Тек вирус РНК-сын ПТР реакциясымен ғана табуға болады.

Антиденелер ауру басталғаннан 6-8 апта өткен соң табылып, қан айналымында көп уақыт сақталады. Антиденелер созылмалы гепатитте 62-77%, біріншілік билиарлы циррозда-11-12%, аутоиммунды гепатитте-33-66%, себебі белгісіз циррозда - 67% табылады.

Антиденелер ІgМ-құрамында табылса, ол инфекцияның белсенділігін көрсетеді, егер ІgG-құрамында болса – бұрын өтіп кеткен инфекцияны көрсетеді.

Вирусты гепатит Д – басқа гепатиттерге (В және С) қосылып, олардың клиникалық көріністерін ауырлататын гепатит. Вирусты Д-гепатитының қосылғанын білу үшін аурулардан оған қарсы антиденелерді табады. Өйткені антигенді табу өте сирек кездеседі. ІgМ-ді табу - инфекцияны, ал ІgG- табу вирус сақтаушылықты көрсетеді. Ауруларға иммуитеті орнына келтіретін емді қолданатын жағдайлар: созылмалы белсенді бауыр қабынуы (10 апта бойы клиникалық және биохимиялық көрсеткіштері нәтижесіз немесе бауырда цирроз морфологиясы табылған); биохимиялық көріністері белсенген:

а) аланинаминотрансфеза қалыптан 10 есе жоғары;

б) тым жоғары гипергаммаглобулинемия, қалыптан бес есе жоғары (қайталағанда);

в) патологиялық процесте гистологиялық белсенділік белгілері-орташа немесе ауыр некроз;

г) препубертанттық жас;

д) арнайы диета пайдаланбайтын ауруда энцефалопатияның жоғы; бауыр алкоголь ауруының болмауы (Х.М. Вехслер, 1985); Қолданылатын иммундық әсерлі дәрілер: кортикостероидтар, лейкинферон, интерферонның басқадай препараттары, левамизол, миелопид, кварцетин, дибазол, витаминдер (В₆,В₉,В₁₂,В₁₅,Е,А,С), натрий нуклеинаты, айырша без препараттары, продигиозан, пирогенал, пирацетам, нуклеин алмасуының белсендірушілері (В-топты витаминдері, калий оротаты, метилурацил, пентоксил, рибоксин және басқалар).

2. Герпес вирусты инфекциялар (вирустар әулетінің саны 80-ге жуық), өмір бойы адам денесінде сақталып көптеген әр түрлі ауруларды иммундық тапшылықты жағдайында дамытады.

 

7-кесте. Адам герпес вирустары инфекцияларының

негізгі клиникалық көріністері

Адам герпес вирустары	Белгілері	Герпес вирустарына байланысты аурулар
Қарапайым герпес вирустарының І –түрі	ВПГ-1	Ерін герпесі Тері және шырышты қабық герпесі, генитальдық герпес Офтальмогерпес Герпесті энцефалиттер Пневмоцистер
Қарапайым вирусының 2-ші түрі	ВПГ-2	Генитальдық герпес Неонатальдық герпес
Варицелла-Зостер (белдеуше) вирусы	ВВЗ (ВОГ)	Жел шешек Белдеуше герпес
Эпштеин-Барр вирусы	ВЭБ	Жұқпалы мононуклеоз, назофаригеальдық карцинома Беркитт лимфомасы
Цитомегаловирус	ЦМВ	Орталық жүйке жүйесінің туа зақымдануы Ретинопатия Пневмопатиялар Гепатиттер
Адам герпес вирусының 6-және7-түрі	ВГЧ-6 ВГЧ-7	Лимфотропты вирустар, ВГЧ-6 кенет пайда болатын экзантемаға, ал ВГЧ-7-созылмалы болдыру синдромымен байланысты
Адам герпесінің 8-түрі	ВГЧ-8	АИВ-пен ауыратын серонегативті кісілердің Капоши саркомасы ЖИТС-стадиясындағы Капоши саркомасы.

 

Персистенті вирустар инфекциясы 4 түрлі иммунитет тежеуін береді (Вотяков В.И., Коломиец А.Г., 1992): Вирустардың және оның бөлшектерінің лимфоциттер құрылысына және оның қызметіне тікелей әсері; герпесвирустарының Т-, В-лимфоциттерге, макрофагтарға және ЕК-жасушаларына келтірген әсерінен лимфоциттер функциялары әлсіреп, өздері ыдырауы мүмкін.

Кейбір вирустар барлық лимфоциттерге, кейбіреулері арнайы лимфоциттердің субпопуляцияларына кері әсер етеді.

 

8–кесте. Лимфоциттерге тіке әсер бар вирустар

(А.Г. Коломиец және басқалар, 1992)

Вирус	Т-лимфоциттері	В-лимфоциттері	К-жасушалары	Макрофагтар
Қызылша	+	+	+
HTLV-1	+	+
АИВ-1-2	+			+
ЦМВ	+	+	+	+
ВЭБ	+	+
ВПГ	+			+

 

Ескерту: HTLV-1-адам лимфотропты вирусының 1-түрі.

Вирустың немесе жасушалық ертінді факторларының иммундық жүйесіне тежегіштік әсері бар.

Вирустар (ВПГ, ЦВГ, ВГЧ-6, АИВ, поливирус, шешек вакцинасы, денеге және басқалары) макрофаг жүйесін зақымдайды.

Жоғарыда келтірілген өзгерістердің салдарынан иммун жүйесі жұмысының дисбалансы дамиды.

ЦМВ экспериментте 8 күнге дейін бауырда сақталып, онда ошақты некроздар пайда болады. ЦМВ-Т- және В-лимфоциттердің, макрофагтардың, көкбауырдың жетілмеген мононуклеарларын зақымдайды. Макрофагтардың зақымдануы ИЛ-1-дің, интерферон секрециясын бұзады (RodgersL.A. 1985). Реттеуші Т-жасушалардың зақымдануы ИЛ-2-нің синтезін және жасушалардың ИЛ-2 байланыс – қатынасын нашарлатады. Хелпер-супрессор индексі азаяды, ЦМВ-инфекциясында жасушалық иммунитеттің төмендеуі көп мүшелердің зақымдануына да байланысты. Клеткалық иммунитет тапшылығы бар адамдарда ЦМВ зәрмен шығып жатады (Савицкий Г.И. 1984). Оларда ЦМВ - инфекциясы латентті жүреді (Демидова С.А.1982). Қазіргі уақытта ЦМВ - инфекциясы иммунды тапшылығын беретін жұқпалар тобына жатады.

Ересектерде ЦМВ-жұқпасы созылмалы аурулары бар адамдарда, гемотрансфузия, трансплантациядан кейін, қатерлі ісіктерде, цитостатикалық және кортикостероидты препараттармен емдегеннен кейін, олардың асқынулары ретінде екіншілік ауру болып қосылып, кейбір жағдайда кісі өліміне әкеледі.

3. Бактериальды инфекциялардың салдарлық иммундық тапшылықтар

Бактериальды инфекциялардың иммунитет өзгерістері әрбір инфекцияның ерекшелігіне қарай әр түрлі.

1. Туберкулездің ұзаққа созылған немесе денеге жайылған түрінде Т-лимфоциттері қалыпты немесе азайған, тері сынама көрсеткіштері төмен. В-лимфоциттерінің деңгейі қалыпты. Иммуноглобулиндердің саны қалыпты немесе көбейген. РБТЛ-дың ЛПС-қа беретін реакциясы, иммундық комплекстер концентрациясы, IgE және секреторлық IgА деңгейіде, мононуклеарлардың кенеттен ИЛ-1 синтезі де жоғары. Туберкулезге қолданылатын емнің иммунитетке оң әсері жоқ. Сондықтан туберкулездің емінде міндетті түрде иммунитеттің Т-звеносын көтеретін айырша без препараттарын, натрий нуклеинат, т.б. пайдаланған жөн.

2. Бруцеллезде макрофаг – нейтрофилдер жүйесінің қызметі әлсіреген. Бруцеллалар макрофагтар ішінде ұзақ уақыт тірі сақталып көбеюінен баяу жүретін аллергиялық реакция дамиды. Сол себептен иммундық тапшылық қалыптасып, ауру созылмалы түрге көшеді.

Бруцеллездің жедел және жеделдеу түрінде улану сүйек миының қызметін нашарлатады (Беклемишев Н.Д. 1965). Нейтропения дамып фагоцитарлық реакциялардың және басқадай бейспецификалық қорғаныс факторларының дәрменсіздігін береді.

Бруцеллалар денеге тараған кезеңінде барлық иммундық жүйе органдарына орналасып, оларды зақымдайды да бруцеллез иммундық жүйесі инфекциясына ұқсас ауруға айналады. Жасушалық иммундық жүйесін тексергенде Т-лимфоциттері, оның ішінде СД4-Т-лимфоциттері, Т-киллерлер азайған, ал СД8-Т-лимфоциттері қалыптан жоғары. Осы жасушалық иммунитет тапшылығы созылмалы бруцеллезде тұрақты. Созылмалы бруцеллезде митогенге және бруцеллинге лимфоциттер өнімдері азайып, лимфоциттер қызметінің әлсірегенін (тежелген) көрсетеді.

Антибиотикотерапия иммундық бұзылыстарды қалпына келтірмейді және иммунитет көтеретін қосынды дәрілерсіз жақсы нәтиже болмайды.

Пайданылатын препараттар: витаминдер, айырша без және интерферон препараттары т.б..

3. Жыныстық хламидиоз бастапқы кезінде жалпы иммунитеттің, оның ішінде В-жүйесінің белсенуімен жүреді. Хламидийлердің торша ішінде ұзақ сақталуымен аурудың созылмалы жүруімен жиі дамитын асқынуларынан салдарлық жасушалық иммундық тапшылық пайда болып, оған гормональдық бұзылыстар қосылады.

4. Токсоплазмозда жасушалық иммунитеттің маңызы зор. Ауру негізінде созылмалы жүреді. Нейтропения-фагоцитоз басылған. Тұрақты ЖСБТ (баяу жүретін гиперсезімталдық), гранулемалар дамуы қоздырушылардың ұзақ уақыт жасуша ішінде сақталуына байланысты. Т-лимфоциттерінің азаюы көбінесе хелперлерге байланысты, супрессорлар көбейген. Жасушалық иммундық тапшылықтың емі керек.

5. Дизентериямен ауырғандардың жедел стадиясында жалпы Т-жасушалары азайып, Т-супрессорлар көбейген. Т-лимфоциттері қызметі (тері сынамасымен) басылған. Созылмалы дизентерияда Т-лимфоциттері көбейіп, В-жасушалық иммундық тапшылық пайда болады. Аурудың басында IgA-ның деңгейі азаяды да артынан барлық иммуноглобулиндер көбейеді. Т-жүйесі иммунитеті бойынша параметрлері қалыпты: Т-жасушалар-тек 7-17%, Т-суперссорлар-21-28%, Т-хелперлер-тек 13-18%. Арнайы антишигеллездік антиденелердің титрлері шамалы. Дизентеринмен қойылатын тері сынамасы көбінесе жедел дизентерияда оң болады. Сөйтіп, бұл ауруда болатын иммундық тапшылық Т-супрессорлар звеносының басымдығымен жүреді.

Емдеп жазылғандардың тек 20%-ында Т-лимфоциттері, 15%-ында В-лимфоциттері қалыпты жағдайға келеді.

Ауырып жазылғандар бірінші жылы басқадай жұқпалы аурулармен жиі ауырады.

Дизентерияның емінде иммунитет түзететін дәрілерді (натрий нуклеинат, миелопид, продигиозан, зимозан, т.б.) қоса қолдану керек.

 

17. ҚАТЕРЛІ ӨСПЕЛЕР ЖӘНЕ ИММУНДЫҚ ТАПШЫЛЫҚ ЖАҒДАЙЛАР

Қатерлі өспелерге қарсы күресті организмде табиғи қорғаныс факторлары жүргізеді және организм арнайлы иммунитет түзеді. Өсінді жасушалар аурудың иммунды жүйесіне иммунитет тежейтін әсер етеді.

Организмде кісі туғаннан өлгенге дейін тәулік сайын 1 млн. мутант жасушалар пайда болады. Олардың ішінде әрқашанда рак жасушалары бар. Иммундық бақылауды иммунитет жүйесі атқарады. Атиптік жасушаларды жою иммундық және иммундық емес реакциялармен жүреді. Иммундық бақылау екі деңгейде жүреді: жедел және кеш. Жедел бақылау табиғи киллерлермен (ЕК-жасушалары), цитотоксикалық моноцит пен макрофагтар, гранулоциттер және мес жасушаларымен жүреді. Бұл жасушалар бірең-сараң өзгерген рак жасушаларын жедел жояды. Бақылаудың екінші деңгейі арнайы ісікке қарсы иммунитеттің құрылуымен жүреді. Бұларға қатысатындар-цитотоксикалық лимфоциттер, макрофагтар, антиденелер, интерферон және басқалар.

Қатерлі өсінді жасушалар ауруларда иммундық тапшылық дамытады. Өсінді жасушалар көпклонды митогендерге демеу беріп, организмнің бейспецификалық қорғаныс факторларын шығаруын көбейтіп, иммундық жүйені әлсіретеді. Метастаз беретін өсінділердің мутациялары 5-7 есе көбейеді. Клеткалардың мембраналары белоктармен жабылып, цитотоксикалық заттар кіре алмайды. Сонымен бірге өсінді жасушалар ісіккке қарсы пайдаланатын дәрілерге тез арада төзімді болып алады.

Қатерлі ісік жасушалары айырылысу реакцияларын басатын әр түрлі заттарды шығарады. Оларға ертінді супрессорлық және басқа факторлар жатады; табиғи киллерлердің және Т-киллерлердің рецепторларын жауып, адастырады.

Онкологиялық ауруларда ИЛ-2 өнімі аз. Кейбір ауруларда жүкті әйелдердің иммунитетін басатын хорион гонадотропин пайда болады, Т-супрессорлары, макрофаг-супрессорлары, В-супрессорларын тежейтін механизмдер үнемі белсеніп, иммунды реакциялардың үйлесімі бұзылады.

Кейбір қатерлі жасушалар простагландиндер синтездеп (ПГЕ2), иммунитетті белсенді түрде басады. Аурулардың қанында ұсақ молекулярлы нуклеин қышқылы азайып, организмнің жалпы зат алмасуын нашарлатады. Қатерлі ісіктің дамуы генетикалық өзгерген бағдарламаның пайда болуына байланысты. Қорғаныс механизмдері атипті жасушалардың саны 10-нан 1000 болғанда ғана, оларды өлтіреді. Егер саны аз немесе көп болса, оларды тану қиындайды. Мұны «тайғанақ феномен» - дейді. Кейде рак жасушаларына қарсы цитотоксикалық антиденелер құрылады, егер комплемент болмаса; олар рак жасушаларын өлтіре алмайды және рак жасушаларын жасушалық иммунитет әсерінен қорғайды (блок феномені).

Егерде В - супрессорлары Т - лимфоциттерімен бірге белсенсе, Т-лимфоциттері ісік өсуін күшейтеді. Кейде цитотоксикалық лимфоциттердің азаюы неоплазмның көбеюіне әкеледі.

Тышқандардың сүт безінің ісігі иммунитеттің қалыпты жағдайында пайда болғаны белгілі. Ісіктің экстерпациясы немесе радиациялық емдеуі ісік клеткаларын азайтады да организмде теңбе-теңдік процесі пайда болады.

Ісікте пайда болатын салдарлық иммундық тапшылық мына жағдайларға байланысты:

Т-лимфоциттердің санының азаюы;

Т-супрессорлардың саны көбейіп, функциясының белсенуі;

лимфоциттер бластогенезін тоқтататын заттардың пайда болуы;

IgM класының синтезінің IgG-ге көшу механизмінің бұзылуы.

Егер ісік асқынған метастаз берсе иммунитет жүйесінің жұмысы күшті бұзылады.

Ісік иммунологиясы

Ісік пен организмнің өзара байланысы өте күрделі (Прен, 1971).

Ісік дамуында төрт түрлі факторлар қатысады: (Г.Н. Дранник, 2003)

1. антибластомдық факторлар;

2. ісіктің иммунитетке резистенттілігі;

3. иммунитет басатын, пробластомды факторлар;

4. ісік өсуін күшейтетін факторлар.

Антибластомдық иммундық факторлар:

1. Жасушалық: Т-жасушалық – киллерлер; ЕК – және К – жасушалары; белсенген макрофагтар

2. Гуморальдық: арнайы антиденелер, ИЛ – 1, ИЛ – 2; ісік некроз факторы (ФНО); интерферондар.

Өсіп келе жатқан ісік иммунитетке тұрақтылық дамытып иммундық жүйесінің бақылауынан шығып кетеді.

Ісіктің имунитетке резистенттілік факторлары:

1. ісік антигендерінің нашар иммуногендігі;

2. иммунитетке тұрақты жасушалардың пайда болуы;

3. HLA жүйесінің 1 класс антигендерінің экспрессиясын жоғалтуы;

4. ісік антигендерінің ертінді түрлерінің шығуы;

5. ісік жасушаларының үстінде әр түрлі өсу факторларының рецепторларының экспрессиясы;

6. антигендерінің жиі өзгеріп отыруы;

7. апоптозға тұрақтылық дамуы, ФНО-ға рецепторлардың жоғалуы; мембранада Fasil-дің пайда болуы.

8. ісік жасушалары ИЛ-6, ИЛ-10. ФНО өндіруі.

Ісік өсуінің белгілі бір кезеңінде организмнің иммундық жүйесі өз иммунитетін басатын, ісіктің өсуін белсендіретін пробластомдық факторларды шығара бастайды.

Иммунитет басатын пробластомдық факторлар:

1. макрофагтар мен лимфоциттер өндіретін тежегіш заттар;

2. блок беретін антиденелер;

3. айналымдағы иммунды комплекстер (ЦИК)

4. простагландиндер, ПГЕ2

5. интерлейкин -10

6. бета - өсу факторының трансформациясын (TGF beta), басуы:

а) ИЛ – 12 өнімі;

б) Т – хелперлердің жетілуі;

в) цитокиндерге рецепторлардың экспрессиясы.

Ісіктің өсуін күшейтетін факторлар:

1. Макрофагтардың ісік өсуін белсендіретін фактор шығаруы;

2. Интерлейкин – 2;

3. Интерлейкин – 6;

4. Гамма – интерферон;

5. Қан тамыры эндотелийінің өсу факторы;

6. Иммундық тапшылық жағдай:

а) Т – киллерлердің жетілуінің бұзылуы.

б) антиген көрсететіп беретін жасушалар жұмысының бұзылысы.

Қалыпты жасушалардың ісік жасушаларына айналуы көптеген физиологиялық өзгерістермен жүреді:

1) жанасулық ингибициясын жоғалтады;

2) өсіп–көбею жылдамдайды;

3) клетканың антигендік қасиеті өзгереді.

Жаңа антигендер ядрода, жасуша сыртында болып, қан айналымына да түседі. Бұл антиген сол ісікке ғана арнайы болады. Қазір осы антигенді ісіктің диагностикасына пайдалану жөнінде ғылыми іздену жүргізілуде.

 

9-кесте. Әр түрлі ісікпен ауырған науқастардан алынған арнайы антигендер

Антигендер	Патология
Антигендер қарапайымдылығы	Обыр қарапайымдылары
Белок, молекула салмағы, 5,3 х 10^3 Д (т.н. Р – 53)	Қуық ісігі
Жалпақ жасушалы обыр (SCC)	өкпе, өңеш, тік ішектің жалпақ жасушалы обыры
СА 19-9	Ұйқы безінің обыры
СА 125	Аналық без обыры
СА 15-3	Емшек безі обыры

Эмбриондық ісік антигендері

Альфа - фетопротейн	Ілкі бауыр обыры, аналық бездің герминативтік ісігі, қарапайым обыры, бауыр циррозы
Эмбриондық обыр	Тік ішек, ұйқы безі обыры, сирек – асқазан, емшек безі, өкпе, жатыр, аналық без обыры
Бета хориондық гонадотропин	Жатыр, аналық және аталық бездің трофобласт ісігі

Мұндай антигендер ұрықтың қалыпты дамуында жасушалар үстінде болып өсу процесінде жоғалады. Егерде ісік дамыса антигендер жасуша үстінде қайта пайда болады. Сондықтан эмбриондық антигендерді анықтау ісік диагностикасын ерте қоюға пайданылады.

Онкологиялық ауруларды емдеудің қағидалары:

1) науқастың иммундық жүйесіне әсер етіп иммунореабилитация жүргізу;

2) ісікке әсер ету, иммунореабилитация мынандай үлгімен жүргізіледі:

1. операцияға дейінгі иммуномоноторинг – иммунитет жағдайын және арнайы ісік антигенін анықтау, керекті жағдайда иммунитет реттейтін кең спектрлі ем тағайындау

2. операциядан және химиорадиотерапиядан кейінгі иммунды бақылау (ИЛ – 10, ИЛ – 6 анықтау), детоксикация (энтеросорбция, плазмоферез), иммунограмма көрсеткіштеріне байланысты ұзақ уақыт иммунитет реттейтін ем жүргізу керек.

Бірінші рет онкологияда науқасты емдеуге Розенберг (АҚШ) интерлейкин - 2 қолданды. Қазіргі заманның иммунотерапиясы:

1. Цитокиндерді пайдалану: а) интерлейкин – 2; б) интерферондарды; в) цитокиндер қосындыларын пайдалану: (ИЛ – 2 + гамма ИНФ; ИЛ – 2 + ИЛ – 4 + ИЛ – 12; ФНО + ИЛ – 2 т.б.). Ем жүгізгенде кері әсерлері болады.

2. Иммуноциттерді пайдалану: а) лимфокинмен белсенген жасушаларды пайдалану (ЛАК); б) ЛАК + цитокиндерді; в) ісікке сіңетін лимфоциттерді пайдалану (ЛИО); г) аутолимфоцитотерапия.

3. Цитокиндерді цитостатиктермен бірге пайдалану.

4. Апликациямен пайдалану: ЛАК + цитокиндердің аздаған дозасымен.

Иммунотерапия жақсы нәтиже беретін ісіктер:

1) меланома;

2) бүйрек рагы;

3) неходжкин лимфомасы;

4) шашты клеткалық лейкоз;

5) тік ішектің рагы;

6) аналық без рагы;

7) глиома;

8) жұмсақ ұлпаның саркомасы.

 

18. ЗАТ АЛМАСУЫ БҰЗЫЛҒАНДАҒЫ САЛДАРЛЫҚ ИММУНДЫҚ ТАПШЫЛЫҚТАР.

Ел арасында темір жетіспеушілігінен анемия жиі кездеседі. Олар әр түрлі аурулармен көп ауырады және инфекциялық аурулар асқынуымен жүреді. Иммундық тапшылық – жасушалық иммунитет тапшылығымен білінеді: ФГА-ға лимфоциттер жауабы төмендеп, лимфокиндердің шығуы азаяды. Сол сияқты баяу жүретін гиперсезімталдықтың тері сынамасы да төмендейді. Миелопероксидазаның белсенділігінің жетіспеушілігімен нейтрофильдердің функциясы да нашарлайды. Гуморальдық иммунитет өзгермейді.

Тағамда цинктің жетімсіздігінен немесе оның денеге сіңуінің бұзылуынан (мальабсорбция) энтеропатиялық актодерматит дамиды. Цинктің айырша бездің функциясына ерекше әсері болғандықтан жасушалық иммунитет бұзылады. Ауруларда лимфоидты тіндер атрофияға шалдығып, лимфоциттер митогенге жауап бермейді, тері сынамасы (баяу аллергиялық) төмендейді. СД4-Т-лимфоциттері азаяды, ЕК-жасушаларының белсенуі төмендеп, нейтрофилдер қызметі бұзылады. Бұл өзгерістер қайтымды, цинк жеткілікті тағамдар ішіп-жегенде қалпына келеді.

Кісі арып (гипотрофия), белокты тағамды аз қолданса (квашиоркор) жасушалық иммунитет кемиді. Т-лимфоциттердің жалпы саны азайып, олардың функциясы да нашарлайды (митогенге, тері сынамасына жауабы болмайды). Иммуноглобулиндер көпке дейін өзгермейді. Кейіннен олар да азайып, иммундық жауап нашарлайды. Айырша без атрофияға шалдығып, паракортикальдық зоналарындағы жасушалар жоғалады.

Салдарлық иммундық тапшылықтың дамуының бір себебі қант диабеті. Нейтрофильдердің функциялары бұзылып теріде микроабсцестер пайда болады. Хемотаксиста, киллингта нашарлайды. Инсулинотерапия жүргізгенде де иммундық тапшылық қалыпты жағдайға келмейді. Левамизол қолдану жақсы нәтиже береді.

 

19. КӨЗ АУРУЛАРЫНДАҒЫ ИММУНДЫҚ ТАПШЫЛЫҚТАР.

Увеопатия ауруларында тін антигендеріне (көздің тор қабығына, бұршағына, тамырлы қабығына) сенсибилизация пайда болады. Көздің алғы камерасына циркуляторлық иммунды комплекстер жиналып, антинуклеарлы антиденелер құрылады. РБТЛ реакциялары митогендерге, антигендерге жылдамдайды.

Созылмалы увеитте Т-лимфоциттердің Т-хелпері мен Т-супрессордың (әсіресе Т-супрессорлардың) саны азаяды. В-лимфоциттердің деңгейі қалыпты, кейде шамалы төмен.

Сөйтіп, созылмалы увеиттегі иммундық тапшылық синдром супрессорлық түрде аутоиммундық компонентпен байланысты дамиды.

Медикаментозды және хирургиялық емдеу иммунитеті бұзылған ауруларға жақсы тұрақты нәтиже бермейді. Еміне Т-лимфоциттердің супрессорлар звеносын көтеретін дәрілер (натрий нуклеинат және басқалар) қолданылады.

Глаукомада - Т-лимфоциттердің жалпы саны азайып, нөлдер деңгейі көбейіп, аутоиммунды процестерді реттейтін Т-супрессорлар көбейген, қан сарысуында ІgA көбейіп, көздің жас ағар аймағында аутоиммунды комплекстер пайда болады. Көз сұйығының секрециясымен патологиялық және аутоиммунды процесті реттеуші ІgA және Т-супрессорлары бар сұйықтың ағып кету қысымы арасында тікелей корреляциялық байланыс табылған. (И.А. Захарова, 1990). Бұған нуклеин қышқылының (оның ішінде РНК) белгілі өзгерістері қосылады.

Глаукома иммунитеті өзгерген, табиғи тежеуіш механизмі н