Состояние на момент обращения

а) Психическое состояние: к нам обратился опрятно одетый, усталого вида человек, выглядевший соответственно возрасту. На первый взгляд он показался, с одной стороны, подчеркнуто рассудительным и скорее из защитных побуждений «вдумчи­вым», с другой стороны, проявлялась потребность в поддерж­ке. В терапевтической ситуации могла быть выстроена позитив­ная ситуация переноса, которая хорошо контролировалась. Ин­теллект больного может быть оценен как превышающий сред­ний (IQ по результатам теста Амтхауэра: 116). Способность к концентрации внимания пациента (тест на концентрацию d2) также была оценена выше среднего уровня. FPI-методика пока-

зала пациента как агрессивного, нервозного, легко подверга!-щегося фрустрации и зажатого. В WIPPF выявлено акцентирс вание вторичных способностей (справедливость, бережлщ вость, пунктуальность и аккуратность) при одновременное невыраженности первичных способностей (время, терпение^ контакты, доверие и надежда). В общем личность пациент^ может быть оценена с учетом тенденции к навязчиво-депрессив* ной невротической структуре как хорошо дифференцирована ная. Он хорошо способен к регрессии. Возникающие фиксаций ориентированы на имевшиеся конфликтные ситуации. Благодач ря позитивному переносу легче удавалось усилить его веру свой потенциал изменения и роста, а также достичь доверия его стабильной потребности в работе

Патологии восприятия и мышления выявлено не было.| Преобладающие механизмы защиты: направление агрессивных] импульсов против самого себя, отрицание и рационализация.! Возникавшее невротическое сопротивление указывало на тес-| ную связь с контекстом актуальных конфликтных ситуаций и| таким образом способствовало лучшему вхождению в тера-| пию. J

6) Физическое состояние: 34-летний бизнесмен хорошего пита-1 ния и в удовлетворительном общем состоянии. Рост 178 см,| масса тела 72 кг. Терапевтическое обследование в клинике и у| домашнего врача патологии не обнаружило. Кожа и видимые слизистые не изменены. Зев чистый. Щитовидная железа не| пальпируется. Сердце: ритм правильный, тоны чистые, шумов | нет. Артериальное давление: 130/70 мм рт.ст., пульс 72 уд/мин. При аускультации легких — без патологии. Живот мягкий, ненапряженный, печень и селезенка не увеличены. Не­воспаленный рубец после аппендэктомии. Конечности: движе- j ние в полном объеме A. Dorsalis pedis с двух сторон хорошо. пульсирует Коленный рефлекс с двух сторон живой. Черепно-1 мозговые нервы без исследования вегетативных реакций: гипер- | гидроз. |

• 1

4. Психодинамика и содержание конфликта

а) Симптоматика: страхи, депрессия, тревожность, недоста-, точная концентрация внимания, желудочные расстройства, сер- \ дечные жалобы, нарушение сна, цефалГия.:

б) Возникновение жалоб: начало декабря 1989 г.

в) Психологическая констелляция до появления симптомати­ки: для возникновения симптоматики главную роль играли сле­дующие накапливавшиеся факторы: начало симптоматики по времени тесно связано с переходом на другую работу (сентябрь 1989 г.). Новая профессиональная ситуация обусловила эмоци-

опальное перенапряжение, которое основывалось (а) на кон­кретных требованиях достижений и необходимости принятия ответственности, (б) на сложностях взаимодействия с сотруд­никами и (в) на конфликтных отношениях с шефом (собствен­ный дядя). Последнее является также центральным аспектом актуальной конфликтной ситуации Шеф воспринимался доми­нирующим и был в представлении аналогичен образу отца, что по своему содержанию тем же образом касалось требований до­стижения. Базовый конфликт был при этом следующий: излиш­не опекающая позиция матери не допускала открытой конфрон­тации отношений отца и сына, однако вместо этого делало воз­можной в смысле смягчения конфликта (вежливость) возврат к материнской защите. В результате этой констелляции появи­лась скрытая агрессия, прежде всего по отношению к образу отца Произошла частичная интернализация отдельных аспек­тов образа матери, которые прежде всего затрагивали психосо-циальные нормы: «послушание», «вежливость», «усердие» и «терпение». Эти и подобные нормы стали связующими звенья­ми отношений матери и сына. В актуальной конфликтной си­туации эта скрытая агрессия в свою очередь, вероятно, связана с «требовательным характером» шефа. Большое значение имеет также то, что пациент пытался освободиться от реальных отно­шений мать—сын, что в связи с актуальной конфликтной си­туацией (смерть отца в октябре 1989 г.) вызывало чувство вины. Потеря отца носила для больного травмирующий харак­тер. Наряду с сопутствовавшими профессиональными пробле­мами нарастали социальная изоляция, ответственность по отно­шению к матери, школьные проблемы сына, партнерские кон­фликты и страх перед будущим, а также патологическая реак­ция горя с психосоматической переработкой. Актуальная кон­фликтная ситуация первично представляется как проблема обо­собления. Причиной стали потеря отца и неудачи на работе, ко­торые символизировали неудачи в самоутверждении против отца. Критическая и отвергающая позиция отца после неуспеш­ной учебы в школе была генерализована и перенесена на обще­ние с другими людьми. Когда в октябре 1989 г. отец умер, это чувство вины актуализировалось и в результате амбивалентнос­ти возникла устойчивая патологическая реакция на это собы­тие. Подчеркнутое спокойствие и деловитость, которые он со­хранял после смерти отца, можно объяснить как признак все­прощающего поведения и выражение дистанцированного без­различия. Решение возникшей конфликтной ситуации своими силами было больному не под силу.

Диагноз

Речь идет о патологической реакции горя и значительных стра­даниях: депрессивно-тревожное развитие с функциональными психосоматическими нарушениями при навязчиво-депрессивной

ill

структуре личности. Актуальная конфликтная ситуация закл! чается — в сочетании с профессиональной перегрузкой и парт­нерскими трудностями — в проблеме самоценности. Базовым конфликтом являются амбивалентные отношения отец—сын, которые актуализировались со смертью отца. Основная симпто­матика представлена тревогой, депрессией и желудочными рас­стройствами.

План лечения и цель терапии

Планируется 50-часовое индивидуальное лечение с использова-1 нием глубиннопсихологических методов, индивидуальное лече- \ ние 875, более 50 мин с частотой 1—2 сеанса в неделю для про-1 тиводействия склонности к регрессии. Конфликтцентрирован-1 ная терапия должна быть сначала направлена на переработку | патологической реакции горя; прежде всего больной должен ра-, зобраться со своими амбивалентными чувствами и потребностя­ми. Терапевтические отношения могут помочь ему освободиться ^:

от невротических противоречий с отцом и обогатить сферу от­ношений. Аналогичным образом пациент должен осознать свои амбивалентные ощущения и желания в партнерских отношени-, ях, благодаря чему он сможет переоценить их и приобрести ориентирующую помощь в нахождении Ты. Существенной ка­жется мне конфронтация с дефицитарными сферами тела, об­щения и будущего/смысла, для того чтобы дать больному воз­можность найти свой собственный интегрирующий потребности образ и свою Я-идентичность. В терапевтическом переносе в ко­нечном счете особый акцент будет сделан на том, чтобы при по­мощи позитивных толкований, уважения и ситуативного обод­рения усилить все попытки самостоятельного решения жизнен­ных проблем и переработать провоцируемый демонстрацией регрессивной беспомощности директивный контрперенос.

Прогноз

У пациента есть свой взгляд на заболевание. Он готов к сотруд­ничеству. Внутренняя и внешняя мотивация удовлетворитель­ная. Пациент пунктуально и регулярно посещает сеансы психо­терапии. Он в состоянии принять предложение по дифференци-ровке, старается пересмотреть привычные установки ежеднев­ной жизни. Склонность к быстрому разочарованию и пессимиз­му, беспомощность может быть очень хорошо устранена при по­мощи обращения к интактным сферам Я и позитивных интер­претаций. В отношении преморбидной личности пациента, вне­запных приступов болезни, переживания горя, учитывая воз­раст пациента, можно сделать удовлетворительный прогноз. Переструктурирование личности не является целью лечения и будет осуществляться только в том случае, если это будет необ­ходимо для устранения симптоматики.

В. Общее заключение терапевта на промежуточном этапе

а) Основное диагностическое заключение служит выбору тера­певтической стратегии: какое лечение наиболее подходит для конкретного больного с учетом его личностных особенностей, его своеобразной конфликтной ситуации, его мотивации к пси­хотерапии, готовностью и способностью к сотрудничеству? В принципе, выбирать следует техники всех психотерапевтичес­ких методов, эффективность которых доказана научно или, как минимум, оправдала себя на практике. Эти техники использу­ются в рамках пятиступенчатого позитивного процесса.

б) Затраты и возможности психотерапии взаимно уравновеши­ваются. Не каждый пациент нуждается в массивной, длящейся годами психотерапии: одним необходима длительная поддерж­ка терапевта, другим часто, наоборот, бывает достаточно отно­сительно короткого курса лечения, даже просто терапевтичес­кого толчка, который может дать, например, первое интервью.

в) Прогностические размышления необходимы, чтобы средства лечения поставить в соответствие с достижимой целью лечения. Это может быть выздоровление, полная ремиссия симптомов и устойчивость в новых конфликтных ситуациях; она может ог­раничиваться также социальной ремиссией, которую лечение обеспечивает пациенту, позволяя ему в дальнейшем комфортно чувствовать себя в своем социальном окружении. Цель лечения может сводиться также к уменьшению страданий больного, даже к примирению его со своей неизменной, с точки зрения науки, судьбой. Таким образом, психотерапия имеет смысл и у тяжелобольных пациентов.

Вывод: диагноз является не самоцелью, а средством продемон­стрировать научное самодовольство или попыткой увидеть точ­ность там, где могут быть сделаны лишь предположения. Зада­чу диагноза мы в большей степени видим в том, чтобы дать пер­вичное заключение о последующих оптимальных методах.