Терапевтическая функция первого интервью

Пятиэтапная схема исходит из модели процесса конфликта! Это можно наглядно представить на таком примере:

Когда мы сердимся на кого-нибудь, например, из-за его не­вежливости, это близко к тому, что мы ощущаем внутреннюю тревогу, открыто браним его или говорим с другими о его сла­бостях. В дальнейшем мы вдруг перестаем воспринимать его как человека со своими разнообразными способностями, а видим в нем только невежу, грубияна, который унизил нас своей неучтивостью. Мы уже не в состоянии замечать его полот жительные качества, так как негативные переживания будто бросили тень на отношения с этим человеком. Следствием будет то, что мы не будем готовы объясниться с ним, и любое объяс­нение превратится в конечном счете в борьбу за власть или взрыв эмоций. Коммуникация нарушена. В конце концов, это заходит настолько далеко, что люди начинают ограничивать собственные цели.

Ступени в этой модели конфликта, как и модель лечения в позитивной психотерапии, соответствуют возможностям, кото­рыми располагает человек для решения конфликтов и проблем. | Но гипотетическая модель конфликта не должна ограничивать- j ся только этим. Мы в большей степени направляем свое внима-1 ние на исключительные особенности каждого конфликта, кото­рые предполагают свои особенные возможности решения. Эти возможности решения тем не менее появляются не изолирован­но рядом друг с другом, а связаны один с другим в терапевти­ческом процессе, так как одна ступень может служить подготов­кой и развитием другой. Практически это означает, что хотя пятиступенчатая стратегия может быть применена для каждого '. пациента, то пространство, которое занимают отдельные этапы, как и специально используемые методы, должны соответство-1 вать потребностям конкретной ситуации: \

Уже первое интервью охватывает две ступени дифференциаль­но-аналитического процесса: наблюдение /дистанцирование и инвентаризацию. Однако эти ступени прежде всего касаются те­рапевта: они обеспечивают ему полный обзор конфликтной си­туации пациента. Процесс, в который включается здесь тера­певт, захватывает затем и пациента. Он учится при помощи на­блюдения/дистанцирования узнавать конкретные условия своего конфликта и в дальнейшем при инвентаризации полу­чать доступ к менее конфликтным личностным сферам. Это формирует многонаправленное терапевтическое отношение, в котором участвуют терапевт, пациент и окружающий мир в ка­честве равноправных партнеров психотерапии, собственно гово­ря, психосоциотерапии.

Практика в дальнейшем будет описана подробнее.

а) Ступень 1: наблюдение и дистанцирование

Симптоматика, позитивное толкование симптомов, факторы, способствующие их проявлению, первое их возникновение, транскультурный подход, поговорки и притчи (дополнитель­ные перспективы).

Терапевтические акценты: развитие способности слушать и воспринимать всецело. Как участники конфликта, члены семьи пациента, как правило, потеряли дистанцию от своих противо­речий. Это способствует развитию невротических и психосома-. тических расстройств. Участники конфликта ведут себя точно так же, как и тот, кто стоит перед картиной, почти уткнувшись в нее носом: он видит лишь маленькую часть, зато очень четко. В каком содержательном и цветовом сочетании находится эта часть, он не видит. Он потерял из виду картину как целое и вместе с этим ее смысл.

Опросник «Первое интервью в позитивной психотерапии» в составе WIPPF (Висбаденский опросиик к методу позитивной психотерапии и семейной терапии по Peseschkian, Deidenbach, 1988) дает всеобъемлющее представление о пятиступенчатом процессе. На этом этапе с его помощью выясняются важные ас­пекты.

Симптоматика, факторы, способствующие проявлению симп­томов, и их первое возникновение. Терапевт устанавливает от­ношения с пациентом и при известных обстоятельствах с его се­мьей (привязанность). Он уделяет им время, приглашает на бе­седу, наблюдает ситуацию, которая представляется ему при встрече, и выслушивает их. Наряду с этим он структурирует эту информацию и выясняет собственные чувства, которые воз­никают у него в ответ на высказывания пациента.

Мы стараемся использовать все доступные источники, кото­рые дают нам ситуативную и анамнестическую информацию о представленных симптомах и сопутствующем им поведении. При наблюдении внутри терапевтической ситуации происходит нечто очень важное: каждый член семейной группы получает сначала возможность представить себя сам, не ожидая при этом негативной реакции или даже наказания со стороны терапевта.

Позитивное толкование: параллельно с выяснением симптома­тики терапевт дает (сначала для себя) общую позитивную пере­интерпретацию имеющегося расстройства. Она должна учиты­вать, какое значение.имеет болезнь для пациента и его семьи. Этот процесс помогает терапевту дистанцироваться от своих собственных восприятия и модели мышления; вместе с этим он позволяет избежать повторения невротической концепции паци­ента. Терапевт в подходящей ситуации сообщает результаты своего мысленного эксперимента пациенту и его семье. Впос-

ледствии он дает то толкование, которое обеспечивает практи­чески эффективнейшее изменение точки зрения. Успех этого процесса, разумеется, не должен приводить к соблазну нетерпе­ливо выделить позитивную переинтерпретацию из ее живых связей, так как при таких обстоятельствах она может быть вос­принята как циничная насмешка (терапевт может при возника­ющих здесь трудностях отрефлексировать свои собственные проблемы с четырьмя измерениями идеалов).

Позитивный процесс в своей альтернативной концепции приводит к новым исходным ситуациям, которые основательно могут изменить устои семьи. Одновременно с этим происходит нечто большее: семья учится преодолевать свои конфликты иными способами и отказываться от патологических фиксаций. Это первый шаг к самопомощи. На практике это выглядит сле­дующим образом: мы спрашиваем о том значении, какое имеет симптом для человека и его социальной группы, выделяя при этом также «позитивную» сторону: какие позитивные аспекты имеет покраснение? Какие преимущества создает заторможен-ность? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что я боюсь? и т.д. (примеры Вы можете найти в ч.II, i-39HBPeseschkian, 1983, S.139-180).

Мы применяем другие оценочные возможности (переоценка, позитивное толкование, изменение точки зрения) не потому, что они объективнее: при этом мы преследуем цель сделать нашу систему отношений, взаимосвязей пациента и окружаю­щего его мира относительной и инициировать альтернативные возможности решения. На этом мы оставляем исходный симп­том и двигаемся к тем областям, где пациент чувствует себя «позитивно», т.е. малосимптомно, относительно Я-сильным и способным к сопротивлению. Таким образом, здесь выделяются два аспекта: переинтерпретация симптома и подход к способ­ностям пациента.

Транскультурный подход. Мы спрашиваем о том, как одно и то же нарушение или заболевание воспринимается и оценивается в различных культурных традициях, как другие люди той же куль­туры, что и пациент, и его семья, преодолевают эти состояния и какое особое значение имеют для них конфликты и каково их со­держание. Эта относительность понимания болезни важна, поми­мо прочего, и для семейной динамики. В этом содержится опреде­ленная функция болезни; она вносит существенный вклад в отно­шения между членами семьи. При этом второстепенное значение имеет психический, психосоматический, психотический или сома­тический характер болезни. (Примеры Вы можете найти в ч.II, 1-39 и в Peseschkian, 1983, S.139-180.) ^

Поговорки. Богатый арсенал для мобилизации ресурсов паци- | ента, вместо того чтобы упорно решать давно известные пробле­мы, — притчи и народная мудрость, которые терапевт может

предлагать как контрконцепции: здесь покидается улица с односторонним движением в коммуникативной структуре паци­ент—терапевт.

В межличностных отношениях, так же как и в переживаниях и душевной переработке, при сопоставлении притч начинаются процессы, которые мы описываем как «функций» этих исто­рий: функция зеркала, функция модели, медиаторная функ­ция, депонирование, истории как носители традиций, как меж­культурные посредники, как помощь в регрессии, как контр­концепции, как побуждение к изменению точки зрения (ср. Ре-seschkian^ 1979, S.29 ff.). Притчи применяются в позитивной • терапии не произвольно, а целенаправленно в рамках пятиэтап­ного лечения.

б) Ступень 2: инвентаризация

Терапевтические акценты: развитие способности целенаправ­ленно ставить вопросы. Проблемы в последние 5 лет (10 пунк­тов)? Как перерабатывались проблемы? Пациенту коротко представляются 4 формы переработки конфликтов, которые в то же время играют важную роль при их возникновении. В дан­ной ситуации его спрашивают: «Что произошло с Вами, Вашей семьей и Вашим окружением в этих областях в последние пять лет?» При этом терапевт принимает во внимание время возник­новения симптомов или их прогрессирование. Кроме того, па­циента информируют о значении микротравм согласно девизу «Капля камень точит!».

Механизмы реакции на конфликты: какое влияние оказывают проблемы и заболевания на состояние общего благополучия, профессиональную деятельность, партнера, семью и другие межличностные отношения, планы на будущее? Какое значение имеют тело и здоровье, профессия и работа, социальные кон­такты, общественные события, вопросы о смысле и планах на будущее для пациента и его семьи?

Модели для подражания: «путешествие в прошлое» или корни конфликтов: отношения с отцом, матерью, братьями, сестрами и другими значимыми лицами в детстве; время, терпение, идеал родителей, брак родителей, контакты с внешним миром, «жиз­ненная философия» родителей, семейные девизы, обычаи.

Актуальные способности: какие оказывают микротравматичес­кое воздействие? Задерживались ли способности в своем разви­тии, пренебрегали ими или они сформированы односторонне? Какое влияние оказывает это в психодинамическом, семейном и социальном аспектах?

Задача терапевта прояснить содержание конфликта и его ди­намику во всех трех аспектах. Например, с пациенткой, стра-

дающей анорексией (симптом: сфера, «тело/ощущения»), при помощи позитивной интерпретации (например, «способность разделить тяготы мирового голода»), транскультурного сравне­ния, поговорок и притч исследуются актуальные способности, которые содержательно связаны с симптомом (например, не­верность партнера), как она на это реагирует (механизмы реак­ции на конфликты) и когда она обучилась этому способу реаги­рования (измерения идеалов). Результаты представляются с точки зрения пациента, в присутствии партнера также с его точки зрения (ср. Peseschkian, 1980, S.I 17— 121): что означает, например, болезнь жены для партнера, какое влияние оказыва­ет это на профессиональную деятельность, контакты и перспек­тивы на будущее для других? Какое значение имеет «верность»! или «неверность» для партнера и какие стереотипы (измерение ' идеалов) наблюдаются у него? На этой основе происходит ана-j лиз конфликта, который способствует пониманию существен­ных конфликтных потенциалов в этих партнерских отношениях как для терапевта, так и для самих партнеров, независимо от того, присутствует второй участник конфликта или нет. Этим;

обеспечивается начало терапевтической работы.

в) Ступень 3: ситуативное ободрение

Терапевтические акценты: развитие способности выделять малоконфликтные составляющие и позитивные аспекты симп­томатики. Какие позитивные аспекты имели эти события для Вас и Вашего окружения? Как Вы преодолевали предшество­вавшие события и проблемы?

Делая акцент на тех моментах, которые мы переживаем как позитивные и вдохновляющие, нам становится легче считаться с теми моментами, которые мы воспринимаем как неприятные и негативные. Кратко говоря, это и есть основной принцип ситуа­тивного ободрения в позитивной психотерапии. Я имел возмож­ность постоянно убеждаться, что если партнер или семья посто­янно сталкиваются с конфликтами и проблемами, то ситуация зачастую накаляется до такой степени, что она становится не­контролируемой. Если же мы заинтересуемся тем, что объеди­няет семью, несмотря ни на что, то мы ободрим членов семьи, способствуя восстановлению уже давно ушедших в прошлое по­зитивных отношений. Тем самым мы создаем общий базис, на котором семейные конфликты могут конструктивно преодоле­ваться, даже если ситуация в конце концов решится разводом или расставанием.

г) Ступень 4: вербализация

Терапевтические акценты: развитие способности целенаправ­ленно обращаться к не пережитым до конца событиям и кон­фликтам.

Какие проблемы еще открыты для Вас, какие (2—3) долж­ны быть решены в ближайшие 4—6 недель? При помощи тех­ник позитивной психотерапии конкретизируются те конфлик­ты, которые до сих пор оставались невысказанными или неосо­знанными. Терапевт может рассмотреть ключевой конфликт в семье пациента как отношения сдержанность-открытость и совместно с членами семьи выработать стратегию поведения. Мы спрашиваем конкретно: по отношению к кому и как часто возникают конфликты в области сдержанности-открытости? Как и когда они проявляются? Каких актуальных способностей они касаются («Какое отношение это имеет к справедливости,' бережливости?» и т.д.)?

В то время как на предыдущих ступенях мы создавали ситу­ативные предпосылки, старались расшатать застывшие позиции и поощряли способность к пониманию, теперь начинается непо­средственное семейное обсуждение: у каждого расширился соб­ственный базис, икаждый приобрел при помощи техник пози­тивной психотерапии тот язык, которому он доверяет решать конфликты, вместо того чтобы просто пассивно терпеть их. Тот искаженный язык, который или полностью исключает чувства, или состоит лишь из стереотипов, знаменует нарушение меж­личностных отношений.

д) Ступень 5: расширение системы целей

Развитие способности вкладывать энергию не только в пробле­мы, но и в другие жизненные сферы. Что бы Вы сделали, если бы у Вас больше не стало проблем? О чем Вы мечтаете? Чему бы Вы могли научиться у людей, которые ведут себя иначе, чем Вы?

Умный торговец не станет вкладывать весь свой капитал в один-единственный проект. Он вложит его в различные проек­ты. Нарушенные коммуникации обычно приводят к ограниче­нию контактов. Партнера наказывают тем, что ему что-то запре­щают или отстраняются от него. Следствием этого становится охлаждение или отчуждение в межличностных отношениях. Этот процесс мы называем служением цели. Основным принци­пом расширения цели является то познание, что наши партнеры обладают еще целым рядом возможностей, помимо тех облас­тей, которые в настоящий момент конфликтны. Основой для расширения цели служит контрконцепция, или концепция рас­ширения. Уже сама по себе каждая встреча с партнером, кото­рый представляет иные концепции, является по крайней мере потенциальным расширением цеди: что бы Вы сделали, если бы у Вас не стало проблем? О чем Вы мечтаете? Что бы Вы хотели сделать, если бы Вы однажды смогли позволить себе стать не­разумным? Чему Вы можете научиться у других людей, кото­рые ведут себя иначе, чем Вы?