Приступ почечной колики вследствие физической нагрузки из-за спазма гладкой мускулатуры мочевых путей и движения камня.

Диагностические критерии:

- сведения о мочекаменной болезни в анамнезе;

- боль в поясничной области с характерной иррадиацией;

- учащенное и болезненное мочеиспускание;

- данные объективного осмотра (положительный симптом Пастернацкого, тахикардия при нормальной температуре).

4. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) вызвать бригаду скорой помощи;

б) до её прибытия:

- обеспечить физический и психический покой пациента;

- положить грелку на правую поясничную область для снятия спазма гладкой мускулатуры;

- подготовить пациента к возможной госпитализации (проверить у него наличие документов, оказать психологическую поддержку, помочь найти пути решения проблемы в семье);

в) по прибытии бригады «скорой» взаимодействовать с ней, выполнять её указания.

Задача № 34

 

1.Существующие проблемы:

- уменьшение количества выделяемой мочи и появление отеков;

- сухость кожи, зуд кожи, связанные с нарушением функции почек;

- потеря аппетита;

- масса тела, ниже долженствующей;

- диспепсические расстройства (тошнота, рвота).

Потенциальные проблемы:

- ограничение подвижности из-за необходимости соблюдения постельного режима (из-за слабости);

- дефицит самоухода и зависимость из-за ограниченной подвижности;

- риск развития пролежней из-за состояния кожи и ограничения двигательной активности;

Планирование сестринских вмешательств и действия медсестры

а) следить за соблюдением постельного режима пациентом;

б) проводить контроль за питанием и питьевым режимом пациента;

в) измерять ежедневно суточный диурез и подсчитывать водный баланс;

г) проводить взвешивание пациента через день;

д) контролировать прием пациентом мочегонных препаратов;

е) провести беседу с пациентом о причинах изменения аппетита и необходимости соблюдения диеты;

ж) провести беседу с родственниками пациента о характере передач;

з) ежедневно проводить гигиенический уход за кожей, мероприятия по профилактике пролежней.

Задача № 35

 

Острая задержка мочеиспускания.

2. Независимые вмешательства:

а) пригласить врача;

б) оставить пациентку одну в палате;

перевести её (по разрешению врача) из горизонтального в обычное положение для мочеиспускания;

в) вызвать мочеиспускание рефлекторным путём (шумом вытекающей из крана воды, орошением наружных половых органов тёплой водой, применением сухого тепла на низ живота);

Зависимые вмешательства:

а) катетеризация мочевого пузыря;

б) введение лекарственных средств, повышающих тонус мышцы, выталкивающей мочу.

Задача № 36

 

1. Существующие проблемы: зябкость конечностей, слабость в ногах, сухость кожи в области стоп вследствие микроангиопатии нижних конечностей.

Потенциальные проблемы: риск инфицирования повреждённой кожи стопы, язвы стоп,сухая и влажнаягангрена

2. Рекомендации пациентке:

А. Рекомендации по осмотру.

1. Осмотр стоп (пальцы, ногтевые пластинки, межпальцевые промежутки) должен проводиться ежедневно.

2. Подошвенную поверхность необходимо осматривать с помощью зеркала. При плохом зрении для осмотра необходимо привлекать родственников.

3. Тщательно ощупывать стопы для выявления мозолей, участков гиперкератоза, мокнущих участков, а также с целью определения их чувствительности и кожной температуры.

Б. Рекомендации по уходу.

1. Ежедневно мыть ноги теплой водой.

2. Не парить ноги. Горячая вода способствует развитию сухости кожи.

3. Стопу и межпальцевые промежутки промокать мягким полотенцем, не допуская грубого растирания.

4. Кожу стоп, за исключением межпальцевых промежутков после промокания смазывать нежирными кремами.

5. Ногти на ногах подстригать прямо, не закругляя углы. Это препятствует врастанию ногтей в кожу.

6. Не ходить босиком, тем более на пляже. Поскольку при сниженной чувствительности стоп они легко подвергаются термическому и механическому повреждению.

7. Не пользоваться горячими грелками, не греть ноги у огня и обогревательных приборов.

8. При возникновении потертостей, опрелостей, пузырей срочно обратиться к медицинскому работнику, не прибегая к самолечению (это может привести к осложнениям).

В. Рекомендации по подбору обуви.

1. Обувь целесообразно подбирать вечером, поскольку стопа к вечеру отекает и уплощается.

2. Обувь должна быть изготовлена из мягкой натуральной кожи или войлока (хорошо подходят кроссовки со сплошной шнуровкой).

3. Обязательно применение индивидуально изготовленных корригирующих стелек.

4. Перед каждым надеванием обуви проверить рукой, нет ли внутри обуви инородных предметов.

5. Носить с обувью хлопчатобумажные носки без резинки.

Задачи № 37

1. Существующие проблемы: язвенный дефект на подошве правой стопы как следствие нейропатической формы диабетической стопы, снижение тактильной, температурной и болевой чувствительности в стопах, дефицит знаний и навыков для осуществления адекватного ухода за стопами, ухудшение зрения, слуха, памяти, головокружение, запоры, избыток массы тела, периодические боли в сердце, состояние эмоциональной неустойчивости.

Потенциальные проблемы: риск инфицирования повреждённой кожи стопы,сухая и влажнаягангрена, атеросклероз, диабетическая ретинопатия (причина слепоты), диабетическая нефропатия (ведёт к хронической почечной недостаточности), диабетическая нейропатия (полинейропатия черепномозговых нервов и вегетативной нервной системы) и др.

2. План сестринских вмешательств:

Независимые:

а) обучить пациентку уходу за стопами: ежедневный осмотр своих ног на наличие повреждённой кожи; приобретение только удобной обуви на 1 размер больше; смазывание кожи ног кремами (нельзя смазывать кремом кожу между пальцами); аккуратной подстригание ногтей (ножницами с закруглёнными концами или специальными щипцами) нельзя обрезать ногти на уровне с кожей, если ногти толстые, то предварительно подержать их в тёплой воде с добавлением уксуса); ходьба только в обуви; ежедневный осмотр обуви;

б) разъяснить пациентке важность соблюдения низкокалорийной диеты и поощрять следованию диеты, обучить принципам подбора и приготовления продуктов, дать рекомендации по диетическому питанию (введение в рацион продуктов, ускоряющих опорожнение кишечника), проводить контроль за передачами родственников;

в) проводить контроль за своевременным приёмом лекарственных препаратов, объяснить необходимость приёма пищи в течение 20-30 мин после приёма противодиабетических средств;

г) проводить контроль за соблюдением лечебно-охранительного режима (отдельная палата, устранение раздражающих факторов, тишина, соблюдение деонтологических принципов и др.);

д) взвешивать пациентку 2 раза в неделю, проводить режим за питьевым режимом, ежедневно измерять суточный диурез и подсчитывать водный баланс;

е) следить за регулярностью и характером стула, обучить пациентку самомассажу живота, рекомендовать занятия ЛФ;

ж) проводить контроль за уборкой и проветриванием помещения;

з) оказывать помощь во время передвижения, обеспечить освещение в палате в ночное время, освободить проходы и коридоры, проследить, чтобы в необходимых местах были сделаны поручни;

и) провести беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки близкого им человека;

к) провести беседу с пациенткой о её заболевании, предупреждении возможных осложнений, рекомендовать посещать занятия в «Диабетической школе»;

л) получить консультацию врача.

Зависимые:

а) обеспечить своевременный приём противодиабетических лекарств;

б) по назначению врача применять слабительные средства;

в) выполнять назначения врачей - хирурга и эндокринолога.

Задача № 38

Гипогликемия.

2. Возможные последствия: нарушения мозгового кровообращения, параличи, инфаркт миокарда – ближайшие; энцефалопатия, эпилепсия, паркинсонизм – отдалённые.

3. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) вызвать врача;

б) до его прихода:

- быстро дать пациентке съесть 1 ст.л. мёда, варенья или 1 ст.л. (1-2 кусочка) сахара;

- дать выпить сладкий чай;

в) при развитии комы:

- уложить удобно пациентку в постель;

- глюкометром определить уровень глюкозы в крови (менее 3 ммоль/л);

- экспресс методом определить в моче наличие глюкозы (её нет) и ацетона (нет);

- приготовить для внутривенного введения 2-3 ампулы по 20 мл 40 % раствора глюкозы, адреналина гидрохлорида 0,1 % раствора по 1 мл, преднизолона 30-60 мг;

- подать пациентке увлажнённый кислород;

- если нет врача, и есть показатель глюкозы в крови менее 3 ммоль/л, ввести в/в 20 мл. 40 % раствора глюкозы;

г) по прибытии врача:

- выполнять все его назначения;

д) после улучшения состояния пациентки разъяснить ей причины, признаки гипогликемического состояния и приёмы самопомощи (съесть сахар, белый хлеб, конфеты, мёд, выпить сладкий чай; эти продукты пациентка должна иметь при себе), объяснить механизм действия назначенных лекарственных препаратов.

Задача № 39

 

1. Проблема беспокойства по поводу заболевания и предстоящего обследования.

2. Правила подготовки пациента к ректороманоскопии:

а) настроить пациента на благоприятный исход заболевания и предстоящего исследования;

б) объяснить пациенту цель, ход предстоящего исследования, получить согласие;

в) за 2-3 дня до исследования пациенту рекомендовать исключить продукты, вызывающие газообразование (чёрный хлеб, кисломолочные продукты, овощи и фрукты, и соки из них);

г) накануне дня исследования не ужинать;

д) в 18-20-22.00 ч. поставить очистительные клизмы;

е) утром в 8-10.00 также поставить очистительные клизмы;

ж) информировать, что исследование проводится утром натощак, непосредственно перед исследованием пациент должен опорожнить мочевой пузырь.

Задача № 40

1. Существующая проблема: кровоточивость дёсен.

Потенциальная проблема: недостоверность данных анализа, вследствие неправильной подготовки.

2. Правила подготовки пациента к исследованию:

а) проинформируйте пациентку о том, что за три дня до исследования исключаются мясные и рыбные блюда, зелёные овощи, свеклу, гречневую кашу и препараты, содержащие железо, бром, йод;

б) уточните у пациентки, нет ли у неё другого источника кровотечения (кровохарканье, геморрой, менструация);

в) дайте рекомендации, позволяющие исключить попадание крови в кал (не чистить зубы в течение 3 дней, полоскать рот 2 %-ным раствором соды);

г) объясните, что кал следует брать утром в день исследования после опорожнения кишечника в судно или горшок.

Задача № 41

1. Существующие проблемы пациента: боли в поясничной области с обеих сторон, повышение температуры тела, олигурия, гематурия, отёки, головная боль, тошнота, тахикардия, тахипноэ.

Потенциальные проблемы: острая почечная недостаточность, острая почечная энцефалопатия, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая).

2. Рекомендации пациенту по рациональному питанию и физическим нагрузкам:

а) рекомендации по питанию: в первые дни можно разрешить лишь стакан воды с вареньем, виноградный сок, клюквенный морс, немного сладкой манной каши, молоко, исключается поваренная соль, экстрактивные вещества, острые приправы. В последующие дни назначается диета с ограничением соли (1-2 г на руки). Все блюда протёртые, вареные или паровые. Хлеб белый и отрубной. Мясо и рыба в количестве не более 50 г варёные, рубленые и протёртые. Овощи в варёном и отварном виде. Фрукты сырые и варёные только в протёртом виде. Количество жидкости ограничить: пациент должен употреблять жидкости не больше, чем выделяется мочи за это же время;

б) рекомендации по физическим нагрузкам: необходим строгий постельный режим, что способствует равномерному распределению тепла организмом и предупреждению охлаждений.

3. Правила подготовки пациента к сбору мочи по-Нечипоренко:

а) установить доверительные отношения с пациентом;

б) накануне вечером объяснить цель процедуры, получить его согласие;

в) дать пациенту сухую чистую банку и объяснить, что в 6.00 часов утра он должен провести тщательный туалет наружных половых органов (так как пациенту назначен постельный режим, медсестре необходимо обеспечить проведение туалета наружных половых органов в постели);

г) затем, не прерывая мочеиспускание, среднюю струю мочи в количестве не менее 10 мл. выделить в банку;

в) завершить мочеиспускание в судно или мочеприёмник;

г) банку с мочой необходимо поставить в отведённое в туалете место.

Задача № 42

1. Существующие проблемы пациента: дефицит знаний о заболевании, трудности в принятии изменения диеты в связи со сложившимися ранее привычками, беспокойство, связанное с предстоящим исследованием.

Потенциальные проблемы пациента: острый или хронический пиелонефрит, ОПН, калькулёзный гидронефроз, артериальная гипертензия, ХПН, потенциальная угроза здоровью, связанная с дефицитом информации о заболевании.

2. Рекомендации пациенту по диете:

а) провести беседу с пациентом о влиянии диетического питания на течение заболевания;

б) разъяснить суть диеты № 7 (с ограничением поваренной соли, жидкости и белка), поощрять пациента следовать этой диете. Чтобы определить диету, выясняют основной состав конкрементов. При фосфатных камнях, щелочной реакции мочи рекомендовать углекислые минеральные воды, кисломолочные продукты, лимон, можно мясо в умеренном количестве. При мочекислых камнях показаны щелочные минеральные воды, преобладание в меню овощей и ограничение мяса. Рацион должен быть разнообразным и полноценным (белки, жиры, углеводы, витамины);

в) проводить контроль за передачами родственников пациента.

3. Правила подготовки пациента к экскреторной урографии:

а) проинформируйте пациента о том, что за два дня до исследования он должен соблюдать бесшлаковую диету: исключить из рациона овощи, фрукты, чёрный хлеб, молочные продукты, соки, бобовые, сладости, газированные напитки, но не голодать. Можно есть супы, отварное мясо, колбасу, белый хлеб, сыр, чай;

б) объясните, что надо принимать карболен (эспумизан) по 2-3 таблетки 4 раза в день или активированный уголь 4 таблетки однократно (по назначению врача);

в) объясните, что накануне дня исследования вечером в 22.00 ч. и утром в 8.00 ч. нужно сделать очистительную клизму;

г) предупредите пациента, чтобы он за час до исследования выпил стакан несладкого чая с кусочком белого хлеба.

Задача № 43