Гипертермия, второй период лихорадки.

Диагностические критерии:

- сведения о заболевании гриппом

- температура 39,5 °С, чувство жара

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) вызвать врача;

б) до его прихода:

- обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть стесняющую одежду, открыть форточку);

- придать удобное положение пациенту;

- обеспечить контроль за соблюдением постельного режима;

- применить физические методы охлаждения (полуспиртовые обтирания, холодный компресс на лоб, прохладное витаминизированное питьё в объёме до 3-х л/сут. – соки, морсы, тёплый чай с лимоном, чёрной смородиной, настоем шиповника);

- производить орошение слизистой полости рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20 % раствором буры в глицерине;

- постоянный контроль состояния (пульс, АД, ЧДД, температура тела), регистрация данных в листе наблюдения;

- обеспечить смену постельного и нательного белья, туалет кожи;

в) по приходе врача взаимодействовать с ним, выполняя его указания.

 

Задача № 11

III период лихорадки, падение АД (коллапс) на фоне критического снижения температуры

Диагностические критерии:

- сведения о введении жаропонижающих препаратов 20 минут назад

- резкая слабость

- данные объективного осмотра (нитевидный пульс, АД=80/40 мм.рт.ст., холодные конечности, холодный липкий пот)

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) вызвать врача;

б) до его прибытия:

- приподнять ножной конец кровати, убрать подушку;

- обложить пациента тёплыми грелками, укрыть, дать тёплый чай;

- приготовить необходимые лекарственные препараты: 10 % раствор сульфокамфокаина или 10 % раствор кофеин-бензоата натрия; шприцы, спирт, стерильные шарики;

- обеспечить динамический контроль состояния (пульс, АД, ЧДД);

- при улучшении состояния провести влажное обтирание пациента, сменить нательное и постельное бельё;

в) по прибытии врача взаимодействовать с ним, выполняя его указания.

Задача № 12

Гипертермия, I период лихорадки

Диагностические критерии:

- сведения о заболевании

- резкая слабость, недомогание

- озноб

- «ломота» в костях, мышцах

- температура тела 40,3 °С

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) вызвать врача;

б) до его прибытия:

- уложить пациента в кровать;

- тепло укрыть, положить к ногам тёплые грелки;

- дать сладкий горячий чай;

- обеспечить динамический контроль состояния (пульс, АД, ЧДД);

в) по прибытии врача взаимодействовать с ним, выполняя его указания.

Задача № 13

 

1. Постинъекционное осложнение – абсцесс.

2. Сообщить врачу. Лечение хирургическое.

3. Меры профилактики: использовать иглы соответствующей длины, менять места инъекций, соблюдать правила асептики.

Задачи № 14

1. Осложнение: гематома.

2. Причина осложнения: возникает при неправильной венепункции, игла проколола обе стенки вены, и кровь проникла в ткани.

3. Сестринские вмешательства: в этом случае пункцию данной вены следует прекратить и прижать место венепункции на несколько минут спиртовым шариком. Забор крови произвести из другой вены.

Вечером на область гематомы следует положить полуспиртовый согревающий компресс.

Задача № 15

 

Желудочное кровотечение.

Диагностические критерии:

- сведения о заболевании язвенной болезнью желудка

- слабость

-головокружение

-данные объективного осмотра (бледность и влажность кожи, болезненность в эпигастрии, гипотония, рвота «кофейной гущей»)

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) вызвать врача;

б) до его прихода:

- придать больному «стабильное боковое положение» (предупреждение возможной аспирации);

- обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть стесняющую одежду, открыть форточку);

- подложить ко рту лоток или салфетку;

- положить пузырь со льдом на эпигастральную область;

- постоянно контролировать состояние пациента (пульс, АД, ЧДД, температура тела, цвет кожных покровов), отмечать в листе наблюдения, контролировать кровопотерю;

- подготовить шприцы, жгут, салфетки, спирт, а также в ампулах 1 % раствор викасола, 10 % раствор хлорида или глюконата кальция, дицинон, аминокапроновую кислоту;

- подготовить всё необходимое для определения группы крови;

в) по приходе врача взаимодействовать с ним, выполняя его указания.

 

Задача № 16

Рвота центрального генеза, связанная с нарушением мозгового кровообращения

Диагностические критерии:

- сведения о наличии заболевания

- тошнота

- слюнотечение

- рвота, не приносящая облегчения

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) вызвать врача;

б) до его прибытия:

- уложить пациента на бок, если невозможно изменить положение;

- повернуть голову набок во избежание аспирации (попадания) рвотных масс в дыхательные пути;

- убрать подушку;

- удалить зубные протезы (если они есть);

- накрыть клеёнкой или полотенцем шею и грудь пациента;

- подставить ко рту почкообразный лоток;

- отсосать электроотсосом или грушевидным баллончиком из полости рта, носа рвотные массы (при необходимости);

- осуществить уход за полостью рта и носа после каждого акта рвоты;

- оставить рвотные массы до прихода врача.

 

Задача № 17

Рвота, связанная с основным заболеванием и нарушением рекомендуемой диеты

Диагностические критерии:

- сведения о наличии заболевания

- сведения о приёме жирной, жареной пищи

- тошнота, слюнотечение, рвота

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) вызвать врача;

б) до его прибытия:

- усадить пациента, надеть на него клеёнчатый фартук или прикрыть грудь клеёнкой;

- дать полотенце, поставить к ногам таз;

- придерживать голову пациента во время акта рвоты, положив на его лоб свою ладонь;

- обеспечить полоскание полости рта водой после каждого акта рвоты;

- вытереть лицо пациента салфеткой;

- оставить рвотные массы до прихода врача;

- обеспечить динамический контроль состояния (пульс, АД, ЧДД);

в) по прибытии врача взаимодействовать с ним, выполняя его указания.

 

Задача № 18

 

1. Проблема: запор из-за ограниченной подвижности.

2. Независимые сестринские вмешательства:

а) дать рекомендации пациенту и родственникам по диетическому питанию (введение в рацион продуктов, ускоряющих опорожнение кишечника: фруктовые и овощные соки, чернослив, свежий кефир, мед);

б) следить за регулярностью и характером стула;

в) обучить пациента самомассажу живота и ЛФК.

3. Зависимые сестринские вмешательства:

а) по назначению врача применить слабительные средства;

б) поставить пациенту очистительную клизму.

 

Задача № 19

1. Проблемы: вздутие живота (метеоризм), боль в животе.

2. Независимые сестринские вмешательства:

а) пригласить для консультации врача;

б) рекомендовать пациенту диету с ограничением продуктов, вызывающих газообразование (молоко, картофель, яблоки, капусту, чёрный хлеб и др.).

Зависимые сестринские вмешательства:

а) по назначению врача поставить газоотводную трубку;

б) давать активированный уголь, настой ромашки или семян укропа для уменьшения газообразования.

Задача № 20

1. Причина данного осложнения: зонд введен не в глотку и пищевод, а в гортань или трахею.

2. Тактика медицинской сестры:

а) немедленно извлечь зонд;

б) успокоить пациента и убедить в необходимости промывания желудка;

в) приступить к процедуре промывания желудка повторно.

Задача № 21

1. Проблемы пациента:

Существующие: боль в эпигастральной области, диспепсические расстройства (изжога, тошнота, рвота), дефицит знаний о язвенной болезни и влиянии вредных факторов на его здоровье, беспокойство, связанное с отсутствием на работе и денежными затруднениями.

Потенциальные: возникновение осложнений язвенной болезни желудка, дефицит знаний об осложнениях язвенной болезни желудка и их предупреждению.

2. Приоритетные проблемы: боль в эпигастральной области, диспепсические расстройства.

3. Цель: улучшить состояние пациента, уменьшить болевые ощущения.

Независимые сестринские вмешательства:

а) рассказать пациенту о важности соблюдения схемы лекарственной терапии, сроках приёма препаратов. Например, антациды следует принимать через 1-3 часа после еды;

б) контролировать соблюдение пациентом принципов рационального питания и назначенной лечащим врачом диеты;

в) обучить пациента приёмам релаксации, что способствует отдыху и ускоряет лечение;

г) помочь пациенту нормализовать режим дня и отдыха;

д) обсудить с пациентом пути избавления от вредных привычек;

е) оказать психологическую поддержку;

ж) при необходимости предоставить информацию о диагностических исследованиях и правилах подготовки к ним;

з) устранить дефицит знаний о язвенной болезни и её осложнениях.

Зависимые: выполнение врачебных назначений (применение обезболивающих и спазмолитических средств, проведение противоязвенного лечения).

Задача № 22

1. Существующие проблемы: боли в области правого подреберья, тошнота, ощущение горечи во рту, избыток массы тела.

Потенциальные проблемы: ожирение вследствие нерационального питания и малоподвижного образа жизни, печёночная колика, желчнокаменная болезнь, характерные нарушения деятельности кишечника, понижение половой активности, атеросклероз, гипертоническая болезнь.

2. Рекомендации по рациональному питанию и физическим нагрузкам:

а) ограничение поваренной соли до 5-7 г/сут, умеренное употребление жидкости до 1 – 1,2 литра и кондитерских изделий, исключение пряностей, копчёностей, солений (возбуждают аппетит), исключение газированных и алкогольных напитков, режим 5-6 разового питания;

б) назначается индивидуальная диета и 1-2 раза в неделю разгрузочные дни;

в) рекомендуются плавание, гребля, коньки, прогулки, водные процедуры, массаж;

г) контроль массы тела.

Задача № 23

1. Рекомендации родственникам: в первые сутки после операции – голод. На 2-3 сутки – лёгкие мясные бульоны с сухарями из белого хлеба, рисовый отвар, жидкие протёртые каши, кисели, вода без газов. Начиная с четвёртых суток, супы с протёртыми овощами, паровые котлеты из тощего мяса и рыбы, каши жидкие, протёртые, молочные, яйца всмятку, некрепкий чай. Исключить: растительную клетчатку, грибы, пряности, закуски, кофе, газированные напитки.

2. План сестринских вмешательств:

а) провести первичную оценку реакций пациента при кормлении;

б) оказать психологическую поддержку пациенту методом убеждения в приёме пище, исключения продуктов для предупреждения осложнений;

в) организовать кормление, подготовить всё необходимое и организовать помощь при кормлении;

г) установить наблюдение за пациентом после кормления.

Задача № 24