Острая кишечная инфекция, диарея.

2. План сестринских вмешательств:

а) обязательно госпитализировать в стационар (в инфекционное отделение при резко выраженной дегидратации);

б) транспортировать пациентку на носилках;

в) промыть желудок (по назначению врача);

г) организовать питьевой режим: раствор- 1 л. кипячёной воды + 20 г. глюкозы + 3,5 г. натрия хлорида + 2,5 г. натрия гидрокарбоната + 1,5 г. калия хлорида – пить (раствор регидрона);

д) проводить инфузии солевых растворов – трисоль, ацесоль и др. (по назначению врача);

е) соблюдать правила личной гигиены;

ж) производить своевременную дезинфекцию рвотных, каловых масс, предметов ухода за пациенткой;

з) строго следить за тем, чтобы пациентка первые сутки соблюдала голод, а в последующие 5-7 дней - диету № 4, дать рекомендации по диете (приём пищи 5-6 раз в сутки, все блюда должны быть приготовлены на пару, протёртые, супы на обезжиренном мясном бульоне, отварах из круп с яичными хлопьями, манной крупой, протёртым рисом; мясо нежирное в рубленом виде, варёное или паровое; каши из протёртых круп на воде или обезжиренном бульоне; сухари из белого хлеба; чай, желе, кисели);

и) проводить контроль за передачами родственников.

Задача № 25

 

1. Приступ удушья (бронхиальная астма, приступ удушья).

Диагностические критерии:

- слабость

- удушье

- данные объективного осмотра (характерное вынужденное положение пациента, экспираторная одышка, тахипноэ, сухие грубые хрипы, которые слышны на расстоянии)

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) вызвать врача;

б) до его прихода:

- обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть стесняющую одежду, открыть форточку);

- начать ингаляции кислорода;

- при наличии у пациента карманного ингалятора с бронхолитиком сделать 1-2 ингаляции препарата (сальбутамол, беротек, астмопен и др., но не более 3 раз);

- приготовить бронхолитики: 2,4 % раствор эуфиллина, 5 % раствор эфедрина; баралгин; гормональные препараты: преднизолон, гидрокортизон; сердечные гликозиды и др.;

- постоянно наблюдать за состоянием пациента (ЧДД, АД, пульс), характером отделяемого бронхов;

в) по приходе врача взаимодействовать с ним, выполняя его указания.

Задача № 26

1. Лёгочное кровотечение (лёгочное кровотечение на фоне бронхоэктатической болезни).

Диагностические критерии:

- наличие бронхоэктатической болезни

данные объективного осмотра (кровавая мокрота с пузырьками воздуха, тахикардия, гипотония)

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) вызвать врача;

б) до его прибытия:

- усадить или уложить пациента в постель, придав возвышенное положение;

- обеспечить ему физический и психический покой;

- подложить ко рту лоток или салфетку;

- положить пузырь со льдом на грудную клетку;

- давать глотать кусочки льда с целью сужения сосудов лёгких и уменьшения их кровенаполнения;

- обеспечить динамический контроль состояния (пульс, АД, ЧДД);

- приготовить шприцы, стерильные шарики, спирт, а также препараты в ампулах (10 % раствор хлорида кальция, 5 % раствор аминокапроновой кислоты, 1 % раствор викасола);

- запретить разговаривать и принимать пищу до прихода врача;

в) по прибытии врача взаимодействовать с ним, выполняя его указания.

Задача № 27

 

1. Существующие проблемы: экспираторнаяодышка, кашель, приступы удушья, беспокойный сон.

Потенциальные проблемы: риск развития бронхиальной астмы, эмфиземы, рака лёгких, очаговой пневмонии.

2. Сестринские вмешательства:

Независимые:

а) применять тёплое, обильное, щелочное питьё (минеральная вода «Боржоми» пополам с молоком или др., которые способствуют разжижению мокроты и её отхождению);

б) выполнять простейшие физиотерапевтические процедуры (горчичники, горчичные ножные ванны, согревающий компресс). При повышении температуры тела выше 37°С, физиотерапевтические процедуры противопоказаны;

в) проводить массаж грудной клетки (для улучшения крово - и лимфообращения в области грудной клетки);

г) обучить пациента выполнению комплекса упражнений дыхательной гимнастики (для улучшения вентиляции лёгких, стимуляции кашля);

д) проводить визуальный осмотр мокроты (при наличии прожилок крови, срочно вызвать врача!);

е) обучить пациента дисциплине кашля, т.е. собирать отделяемой бронхов в индивидуальную плевательницу с последующей дезинфекцией;

ж) обучить пациента технике выполнения постурального (позиционного) дренажа, рекомендовать выполнять постуральный дренаж по 20 минут утром и вечером.

Задача № 28

 

Обморок в результате психоэмоционального перенапряжения и пребывания в душном помещении

Диагностические критерии:

- информация о состоявшемся недавно экзамене

- данные объективного осмотра (отсутствие сознания и фотореакции зрачков, бледность лица, холодные конечности, тахикардия)

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) вынести пациента из автобуса и уложить, приподняв ноги;

б) вызвать «скорую помощь»;

в) до её прибытия:

- обеспечить психический и физический покой;

- расстегнуть воротник одежды, расслабить пояс для улучшения дыхания;

- при наличии аптечки водителя дать вдыхать пары нашатырного спирта;

- похлопать ладонями по лицу пациента с целью рефлекторного изменения тонуса сосудов;

- периодически контролировать состояние пульса, наблюдать за пациентом;

г) по прибытии бригады «скорой помощи» взаимодействовать с ней, выполнять её указания.

 

 

Задача № 29

 

1. Боли в области сердца (инфаркт миокарда, кардиогенный шок).

Диагностические критерии:

- локализация, иррадиация болей и давность болей

- ишемическая болезнь сердца в анамнезе

- данные объективного осмотра (тяжёлое общее состояние, гипотония, тахикардия, пульс слабого наполнения)

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) уложить пациента, приподняв ножной конец;

б) дать больному под язык таблетку нитроглицерина (валидола) и 25-30 капель валокордина или корвалола;

в) вызвать бригаду «скорой помощи»;

г) обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть стесняющую одежду, открыть форточку), физический и психический покой;

д) постоянно контролировать состояние пациента (пульс, АД, ЧДД);

е) выполнять указания прибывшей бригады скорой помощи.

Задача № 30

 

1. Резкое повышение артериального давления (гипертоническая болезнь, кризовое течение).

Диагностические критерии:

- гипертоническая болезнь в анамнезе

- стрессовая ситуация в семье

- жалобы на головную боль, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами

- результаты сестринского обследования (заторможенное состояние, АД = 220/120 мм. рт. ст., напряжённый пульс)

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) вызвать врача;

б) до его прибытия:

- уложить пациента с приподнятым головным концом;

- освободить от стесняющей одежды;

- обеспечить доступ свежего воздуха (открыть форточку);

- применить отвлекающие средства: поставить горчичники на область затылка и к икроножным мышцам, подать грелку к ногам, и сделать горячую ванночку для рук;

- поставить холодный компресс на лоб;

- дать таблетку клофелина, коринфара или анаприлина;

- постоянно контролировать состояние пациента (пульс, АД, ЧДД), отмечать в листе наблюдения АД каждые 30 минут;

- подготовить для инъекций шприцы, физиологический раствор, стерильные салфетки, резиновый жгут, спирт, лекарственные средства: 1 % раствор дибазола, фурасемид, лазикс;

в) по прибытии врача доложить о своих действиях, в дальнейшем выполнять его указания.

Задача № 31

 

1. Существующие проблемы: сильная головная боль в затылочной области, тошнота, расстройства зрения, бессонница вследствие развития гипертонического криза из-за возникновения эмоциональных перегрузок и стрессовых ситуаций на работе, а также одиночество, недостаток знаний о здоровом образе жизни, отсутствие знаний о важности соблюдения лекарственной терапии.

Потенциальные: поражение сосудов головного мозга ведёт к недостаточности мозгового кровообращения. У таких пациентов может возникать тромбоз сосудов, мозга, в результате чего отмечаются нарушение речи, глотания, дыхания, инсульт. Кроме этого, развиваются признаки хронической недостаточности коронарного кровообращения со стенокардией, либо симптомы острого нарушения коронарного кровообращения (инфаркт миокарда). Поражение сосудов почек ведёт к развитию нефросклероза и почечной недостаточности.

2. План сестринских вмешательств:

Независимые:

а) срочно вызвать врача;

б) до его прихода:

- обеспечить доступ свежего воздуха (для снижения степени кислородного голодания миокарда и мозга);

- обеспечить горизонтальное положение в постели с приподнятым головным концом (облегчается работа сердечной мышцы, почек);

- применить отвлекающие средства: поставить горчичники на область затылка и к икроножным мышцам, подать грелку к ногам, и сделать горячую ванночку для рук;

- поставить холодный компресс на лоб (уменьшается головная боль);

- дать таблетку клофелина, коринфара или анаприлина;

- постоянно контролировать состояние пациента (пульс, АД, ЧДД), отмечать в листе наблюдения АД каждые 30 минут;

- подготовить для инъекций шприцы, физиологический раствор, стерильные салфетки, резиновый жгут, спирт, лекарственные средства: 1 % раствор дибазола, фурасемид, лазикс;

- по прибытии врача доложить о своих действиях, в дальнейшем выполнять его указания;

При улучшении состояния пациентки:

а) рассказать ей о важности соблюдения схемы лекарственной терапии, сроках приёма препаратов;

б) рассказать о принципах рационального питания, контролировать соблюдение пациенткой назначенной лечащим врачом диеты;

в) обучить пациентку приёмам релаксации, что способствует отдыху и ускоряет лечение;

г) помочь пациентке нормализовать режим дня и отдыха.

Зависимые:

- по назначению врача применять гипотензивные препараты, диуретики и др.

Задача № 32

 

1. Существующие проблемы пациентки: инспираторная одышка, приступы удушья, отёки, асцит, чувство отчаяния и тревоги, одиночество.

2. План сестринских вмешательств:

а) контролировать строгое соблюдение пациенткой постельного режима;

б) ограничить суточный приём жидкости до 1 литра, объяснить пациентке необходимость такого режима и соблюдения диеты (диета должна быть достаточно калорийной, легкоусвояемой, с включением растительной клетчатки, с повышенным содержанием витаминов и значительным ограничением соли– диета № 10, 10а; пища должны содержать продукты, богатые солями калия (картофель, капуста, курага, инжир) и кальция (молоко и молочные продукты), обладающие мочегонным эффектом; целесообразно питание 5-6 раз в сутки);

в) измерять суточный диурез, выполнять и оценивать водный баланс;

г) ежедневно взвешивать пациентку;

д) при наличии запора применить гипертоническую клизму (по назначению врача);

е) следить за показателями АД, пульсом, общим состоянием;

ж) устроить удобное положение пациентки в постели: возвышенное, с подушкой у спины и скамейкой для ног – при сидячем положении;

з) обеспечить проветривание помещения;

и) выполнять ингаляции кислорода (при приступе удушья – через пеногаситель);

к) обучить пациентку упражнениям дыхательной гимнастики;

л) часто беседовать с пациенткой на отвлечённые темы, обеспечить её чтением литературных произведений жизнеутверждающего характера;

м) обучить пациентку самоуходу (кормлению в постели, чистке зубов и умыванию в постели и др.);

н) обеспечить пациентку мочеприёмником и судном;

о) проводить тщательный уход за кожей, профилактику пролежней, своевременную смену белья;

п) тщательно выполнять назначения врача.

 

 

Задача № 33

1. Физиологические проблемы: боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область и мошонку, учащенное болезненное мочеиспускание, тахикардия.

Психологические проблемы: беспокойство по поводу госпитализации, связанное с проблемами в семье.

2. Приоритетная проблема: боль в поясничной области.