Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Нарушения коагуляционного гемостаза.Содержание книги
Поиск на нашем сайте
Вслед за профазой, обусловленной функцией тромбоцитов, наступает следующая закономерная стадия свертывания крови, определяемая плазменными коагуляционными факторами. В настоящее время известно 13 плазменных факторов свертывания крови: I фибриноген; II протромбин; III тканевой тромбопластин; IV кальций; V проакцелерин; VI акцелерин; VII конвертин; VIII антигемофильный глобулин А; IX антигемофильный глобулин В; X фактор Стюарта-Прауэра; XI плазменный предшественник тромбопластина; XII фактор Хагемана; XIII фибринстабилизирующий фактор. Сюда же относятся плазменные факторы Виллебранда (фW), Фитцджеральда – высокомолекулярный кининоген, Флетчера – прекалликреин. Коагуляционный гемостаз протекает в три фазы: 1) образование активной протромбиназы; 2) образование тромбина; 3) образование фибрина. В формировании протромбиназы выделяют внешнюю (тканевую) и внутреннюю (кровяную) системы. Внешняя система запускается тканевым тромбопластином, внутренняя – кровяным тромбопластином. В первую фазу образуется (1) тканевая, (2) тромбоцитарная, (3) эритроцитарная протромбиназа. Для образования тканевой и тромбоцитарной протромбиназы требуется 5-10 с, кровяной протромбиназы – 5-10 мин. Для формирования тканевой протромбиназы необходимы X, VII, V, IV и III факторы; для образования кровяной протромбиназы – факторы XII плюс XI (образуется продукт контактной активации) и затем факторы X, IX, VIII, V и IV. Появление активной протромбиназы знаменует начало второй фазы свертывания – образование тромбина из протромбина при участии факторов X, V, IV и II (время образования тромбина 2-5 с). Образование тромбина ведет к превращению фибриногена в фибрин при участии факторов XIII, IV и I (время образования фибрина 2-5 с). Как отмечалось выше, нарушения свертывания крови, обусловленные дефицитом или дефектами плазменных коагуляционных факторов и получившие наименование коагулопатий, могут выражаться гипокоагуляцией, гиперкоагуляцией и тромбогеморрагическим синдромом. Гипокоагуляция – снижение свертываемости крови. Она проявляется повышенной кровоточивостью – гематомами, повторными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими как самопроизвольно, так и при незначительных травмах (геморрагический диатез). Причинами гипокоагуляций являются дефицит тромбоцитарных, сосудистых и плазменных факторов свертывания крови. Патогенез гипокоагуляций можно связать со следующими механизмами: (1) уменьшение или извращение синтеза плазменных факторов; (2) торможение или повышенное потребление плазменных факторов; (3) увеличение эндогенных антикоагулянтов; (4) передозировка антикоагулянтов, фибринолитических и дефибринизирующих препаратов; (5) активация фибринолитической активности; 6) тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Первая фаза – образование активной протромбиназы нарушается в следующих случаях: 1) Наследственный дефицит фактора VIII – антигемофильного глобулина А (что ведет к гемофилии А); 2) Дефицит фактора IX – антигемофильного глобулина В (что ведет к развитию гемофилии В); 3) Дефицит фактора XI – плазменного предшественника тромбопластина (что ведет к развитию гемофилии C); 4) Дефицит фактора XII (фактора Хагемена); 5) Дефицит фW (ведет к развитию болезни Виллебранда); 6) Возможен приобретенный дефицит VII и/или IX, C факторов, вызванный угнетением их биосинтеза или ускорением элиминации вследствие распада, потребления, связывания, в том числе иммуноглобулинами G-классов (ревматизм, системная красная волчанка, сепсис, лейкозы, гепатит, цирроз, токсические поражения печени, амилоидоз, протеинурия, гиповитаминоз K, использование консервированной крови). Гипокоагуляция, связанная с нарушением свертывания крови во вторую фазу – образование тромбина из протромбина, обусловлена снижением в крови факторов II, IV, V, VII и X. Подавляющее большинство из перечисленных факторов – протромбин, проакцелерин, проконвертин синтезируются печенью. Отсюда причинами нарушения свертывания являются (1) заболевания печени и (2) гиповитаминоз (или авитаминоз) K, когда дефицит этого жирорастворимого витамина изменяет процесс образования I, V, VII и других плазменных факторов (желтуха, энтерит, резекция тонкой кишки, лекарственный дисбактериоз); (3) заболевания почек, сопровождающиеся потерей с мочой II и/или VII плазменных факторов; (4) образование иммунных антител к II и/или VII плазменным факторам; (5) наследственный дефицит плазменных факторов II и V; (6) увеличение в крови компонентов противосвертывающей системы крови – антитромбина III, гепарина и других (что имеет место при заболеваниях соединительной ткани, лейкозах, анафилактическом шоке, передозировке гепарина). Витамин K необходим для синтеза протромбина (фактор II), VII, IX, X факторов, а также C-протеина и S-белка. Дефицит витамина K наблюдается при недостаточном его поступлении с пищей, синдроме мальабсорбции в тонкой кишке, лекарственном дисбактериозе или отсутствии солей желчных кислот, ахолии и неадекватной реабсорбцией витамина K. У новорожденных также может наблюдаться его дефицит. Парентеральное введение витамина K или трансфузия свежезамороженной плазмы нормализует содержание II, VII, IX и X факторов свертывания. В третью фазу – образование фибрина из фибриногена (факторы I, IV, XIII) нарушение свертывания крови связано с уменьшением синтеза фибриногена в результате наследственных или приобретенных заболеваний печени и легких, а также дефицита фибринстабилизирующего фактора – фактор XIII (болезнь Лаки-Лорана). Однако чаще всего нарушение свертывания крови в третью фазу обусловлено активацией фибринолиза, что имеет место при травмах, оперативных вмешательствах, особенно на легких, заболеваниях матки, поджелудочной железы, ожогах, шоке. Фибринолиз – это растворение образовавшегося в процессе свертывания крови сгустка. Фибринолиз (гиперфибринолиз) усиливается при повышенном поступлении в кровь тканевых активаторов профибринолизина (ТАП) – плазминогена, тканевых и микробных фибринокиназ, лейкоцитарных и эритроцитарных активаторов фибринолиза, компонентов калликреин-кининовой и комплементарной систем, комплексов гепарина с фибриногеном и профибринолизином, адреналина, а также при ослаблении синтеза основного ингибитора фибринолиза альфа2-антиплазмина (болезнь Миасато). Выделяют первичный и вторичный гиперфибринолиз. Первичный гиперфибринолиз наблюдается у пациентов с опухолевым ростом, печеночной недостаточностью из-за прогрессирующего снижения синтетической функции печени и уменьшения в крови антиплазминов и прокоагулянтов, ожогами, стрессами, при назначении препаратов никотиновой кислоты. Вторичный гиперфибринолиз может быть связан с с избыточным образованием в крови фибрина, что имеет место при ДВС-синдроме. Особое место среди геморрагических синдромов занимает болезнь Виллебранда. Известно, что синтез специфического белка свертывающей системы – фактора Виллебранда (фW) осуществляется эндотелиоцитами, мегакариоцитами и тромбоцитами, а VIII фактора (VIIIф) коагуляции – гепатоцитами. В плазме крови оба белка нековалентно связываются друг с другом, образуя комплексное соединение фW–VIIIф. Уже указывалось, что VIIIф ответственен за гемофилию А (необходим для активации Х фактора). Поэтому фW обеспечивает стабилизацию и транспорт VIIIф, а его дефицит приводит к коагулопатии – гемофилии А. С другой стороны, фW является важнейшим связующим звеном между тромбоцитами и коллагеном эндотелиальной стенки, обеспечивая адгезию пластинок к поврежденному участку эндотелия и запуская тромбоцитарный гемостаз. Индукторами синтеза и высвобождения фW являются эстрогены, вазопрессин, стрессы (травмы, физические нагрузки), некоторые цитокины. Отсюда, количественные и/или качественные дефекты фW неминуемо ведут к формированию геморрагического синдрома, получившего наименование болезни Виллебранда. Она встречается в 1 % случаев наследственных геморрагических диатезов и характеризуется спонтанными геморрагиями из слизистых оболочек внутренних органов, избыточным кровотечением из ран, гематурией, а также меноррагиями, удлинением времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов в единице объема крови. Таким образом, пациенты с белезнью Виллебранда страдают геморрагическим синдромом, включающим в себя и тромбоцитопатии, и коагулопатии, и вазопатии. Гиперкоагуляция – повышение свертываемости крови проявляется тромбофилией, которая характеризуется предрасположенностью к тромбозу. Патогенез и механизмы повышения свертывания крови разнообразны. Гиперкоагуляция возникает при (1) увеличении в крови активных прокоагулянтов и/или (2) снижении антикоагулянтной активности, (3) повышении функциональной активности тромбоцитов и/или тромбоцитозах, (4) изменений тромбогенной активности и тромборезистентности сосудов, (5) повреждении сосудистой стенки, (6) угнетении фибринолиза. Активация свертывающей системы наблюдается при следующих патологических состояниях: (1) повышение тонуса симпатоадреналовой системы (боль, эмоциональное перенапряжение, стресс). Так, стресс характеризуется выбросом адаптивных гормонов, которые мобилизуют прокоагулянты – глюкокортикоиды и адреналин. Катехоламины стимулируют синтез фибриногена, а глюкокортикоиды – протромбина, фибриногена, проакцелерина; (2) повышенное поступление в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови при массивном повреждении тканей (травма, шок, отслойка плаценты ведут к внутрисосудистой активации XII фактора) или без них (например, гиперлипидемия создает условия для спонтанной активации XII фактора и ускорения образования протромбиназы); (3) снижение антитромбических свойств сосудистой стенки вследствие нарушений метаболизма в эндотелиоцитах, механического или иммунологического повреждения эндотелия (гиперлипопротеинемиии и атеросклеротический процесс, воспаление и септицемия, печеночная, почечная и панкреатическая недостаточность, повреждение иммунными комплексами, повышенный уровень антифосфолипидных антител при антифосфолипидном синдроме, массированные травмы тканей и т. д.). Подобные нарушения ведут к дефициту естественных антикоагулянтов и, прежде всего, антитромбина III. Нарушения метаболизма антитромбина III может быть врожденным и приобретенным; (4) наследственная или приобретенная недостаточность протеинов C и S (печеночная недостаточность, сахарный диабет, лейкозы, обширные травмы и т.п.). (5) повышение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и уменьшение способности эндотелия связывать тромбин и переводить его в неактивную форму (усиление тромбоцитарно-микроциркуляторного гемостаза при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, тромбоцитозах при миелопролиферативных заболеваниях – болезнь Вакеза, а также гиперлипидемиях). Гиперкоагуляция развивается в результате снижения активности противосвертывающей системы. Этот механизм запускается пониженным содержанием в крови антикоагулянтов, например, гепарина, протеинов C и S, развитием резистентности фактора V к активированному протеину C и, особенно антитромбину III. Он формируется также при угнетении фибринолиза (стресс, атеросклероз, алкогольная интоксикация). Одним из факторов, способствующих тромбозу, является угнетение фибринолиза, причиной которого служит нарушение метаболизма в сосудистой стенке тканевых активаторов плазминогена (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит) или дефицита урокиназ (болезни почек). Возможно повышение активности ингибиторов фибринолиза (инфаркт миокарда, воспалительные процессы в эндотелии, опухолевый рост и другие), а также усиление фибринолиза вследствие дефицита XII фактора, прекалликреина, факторов Флетчера и Фитцджеральда (васкулиты, ДВС-синдром, лечение стрептокиназой). Гиперкоагуляция проявляется локальным и/или генерализованным внутрисосудистым свертыванием: локальным тромбозом и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Если распространенный характер приобретает артериальный тромбоз, то наблюдается тромботическая тромбоцитопеническая пурпура с симптомами гемолиза и ишемии преимущественно в церебральных артериокапиллярных сосудах; если подобная ситуация имеет место в ренальных сосудах, возникает гемолитико-уремический синдром. ДВС-синдром – это динамический патологический процесс, который запускается активированным коагуляционным каскадом с конечным результатом появления внутри сосудистого русла избытка тромбина. Иными словами, ДВС-синдром представляет собой такую реакцию системы коагуляции, когда в сосудистом русле одновременно сосуществуют гиперкоагуляция (тромбозы) и гипокоагуляция (геморрагии). ДВС-синдром встречается в одном случае на 1500 больных, а летальность до недавнего времени колебалась в пределах 50-90 %. ДВС-синдром развивается при повреждении тканей и высвобождении ими прокоагулянтных факторов. Пободное встречается при острых гипотензиях, гипоксемии, ацидозе, стазе крови и, в целом, связывается с тремя патологическими процессами: (1) повреждением эндотелия, (2) высвобождением тканевого тромбопластина и (3) прямой активации фактора X. Повреждение эндотелия. В результате повреждения эндотелия обнажаются отрицательно заряженные структуры мембраны, приобретающие гемостатические свойства сосудистого русла. Подобное состояние характерно для сепсиса, вызванного грамотрицательной микрофлорой, септического и других видов шока, замедления кровотока с развитием гипоксических состояний вследствие гемодинамических нарушений в большом и малом кругах кровообращения, акушерских синдромов. Во всех выше перечисленных патологических состояниях первым активируется внешняя система свертывания крови. Эндотоксины грамотрицательной микрофлоры дополнительно активируют и внутреннюю систему гемокоагуляции. Высвобождение тканевого тромбопластина. Выход тканевого тромбопластина наблюдается при обширных травматических повреждениях (ожоги, гемозиз эритроцитов, черепно-мозговая травма, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства, опухолевый рост, патология беременности и родов, острые и подострые деструктивные процессы и другие). Избыточное его количество в сосудистом русле запускает коагуляцию путем активации внешней системы свертывания через активацию VII плазменного фактора. Прямая активация фактора X. Активация фактора Стюарта-Прауэра осуществляется многочисленными химическими агентами, поступающими в кровоток из различных источников (например, при остром панкреатите, заболеваниях печени, укусах ядовитых насекомых и пресмыкающихся). Кроме указанных выше трех групп патологических процессов, ДВС-синдром встречается при переливании крови (разведение естественных антитромбинов и/или посттрансфузионная гемолитическая реакция), анафилактических реакциях (образование комплексов антиген-антитело), гипотермии, эмболии легочной артерии, передозировке аспирина, язвенно-некротическом энтероколите, использовании экстракорпорального мембранного оксигенатора и некоторых других ургентных ситуациях. В патогенезе ДВС-синдрома (Схема 9) выделяют две основные стадии: гиперкоагуляции, гипокоагуляции. Гиперкоагуляции возникает при поступлении в кровь активированного фактора Хагемана (фактор XII), большого количества тканевого тромбопластина и других прокоагулянтов. Она длиться 15-20 мин и характеризуется генерализованной внутрисосудистой коагуляцией, образованием тромбов рыхлой консистенции, фиксированных на стенках сосудов, нарастающим потреблением факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, а также тромбоцитов. В результате усиленного потребления плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания, нарушения функций кровяных пластинок, активации противосвертывающей и фибринолитической систем, расширения мелких сосудов наступает фаза коагулопатии потребления. Здесь выделяют две подфазы – (1) истощения плазменных, сосудистых и тромбоцитарных факторов свертывания крови и (2) прогрессирующая активация фибринолиза с нарастающей гипокоагуляцией. Далее наблюдается развитие следующей стадии ДВС-синдрома – гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови. Некоторые авторы называют ее стадией дефибриногенизации и патологического фибринолиза в связи с истощением практически всех плазменных факторов свертывания крови и глубокой тромбоцитопенией. В этот период наблюдается усиленная кровоточивость. Заключительная фаза называется восстановительной. В зависимости от особенностей патологического процесса ДВС-синдром может проявляться генерализованным внутрисосудистым свертыванием, или же при кратковременности первой его фазы ведущим звеном патогенеза ДВС-синдрома может быть геморрагия. Проявления ДВС-синдрома складываются из симптомов как основной патологии, так и самого синдрома. При остром течении первая гиперкоагуляционная стадия протекает быстро и в считанные минуты может смениться гипокоагуляцией. Внезапное появление признаков полиорганной недостаточности, не характерных для фоновой патологии, в виде цианоза, одышки, кашля, застойных хрипов, анурии, желтухи, расстройства сознания и других, свидетельствует о тромбозе сосудов заинтересованных органов. Например, кровоизлияние в надпочечники ведет к развитию острой надпочечниковой недостаточности (синдрому У отерхауса-Фридериксена). На стадии гипокоагуляции ДВС-синдрома выявляются признаки геморрагического синдрома – петехии, экхимозы, кровотечения из операционных ран или различных органов: носовые, желудочно-кишечные, маточные, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, паренхиматозные органы. При выраженной кровопотере часто формируется гиповолемический шок, усугубляющий тканевую гипоксию и ацидоз и заканчивающийся коматозным состоянием. Вазопатии. К вазопатиям относят болезни Рандю-Ослера-Уэбера и Шёнлейна-Геноха, а также первичные васкулиты. Болезнь Рандю-Ослера-Уэбера (телеангиэктазия наследственная, геморрагическая ангиома, наследственная геморрагическая болезнь Ослера-Уэбера, болезнь Ослера) – наследственная ангиопатия, проявляющаяся множественными телеангиэктазиями и геморрагическим синдромом. Причину болезни связывают с дефектом одного из двух генов: первый тип – с геном ENG, кодирующего белок эндоглии, связывающегося с трансформирующим фактором роста TGF-β. Второй тип обусловлен мутацией гена ACVRLR1, кодирующего киназу рецептора активина. Болезнь характеризуется расширением венул (телеангиэктазии) на лице, губах, слизистых оболочках ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, внутренних органах, кончиках пальцев, сопровождающемся кровотечением из указанных телеангиэктазий. Кровоточивость приводит к развитию хронической постгеморрагической анемии с исходом в железодефицитную. Симптомы заболевания наступают после полового созревания. Геморрагический васкулит (капилляротоксикоз, болезнь Шёнлейна-Геноха, анафилактоидная пурпура, иммунокомплексный васкулит) – кровоточивость, обусловленная поражением сосудов малого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента (системный иммунопатологический васкулит, приводящий к вазопатии, геморрагическому петехиально-пурпурному синдрому, а также к другим нарушениям). Этиологию заболевания связывают с перенесенной накануне стрептококковой инфекцией за 2-3 недели до капилляротоксикоза (постстрептококковый иммунокомплексный и цитотоксический васкулит). Болеют чаще всего дети и подростки. Патогенез связан с формированием аутоантител класса Ig A по механизму антигенного перекрёста, спровоцированными определенными штаммами стрептококка, пищевыми или лекарственными антигенами. Определенное значение имеет нарушение элиминации циркулирующих иммунных комплексов, которые фиксируются на эндотелии с последующей активацией комплемент-зависимого цитолиза. Чаще всего поражаются сосуды кожи, желудочно-кишечного тракта, суставов и почек. В последнем случае развивается тяжелый диффузный или очаговый гломерулонефрит с отложением в мезангии Ig A и комплемента. Описаны 4 формы клинического течения – от самой легкой до крайне тяжелой фульминантной. Тестовые задания и эталоны ответов на тестовые задания
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-21; просмотров: 240; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.188.227.192 (0.012 с.) |