Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Нарушение тромбоцитарного звена гемостазаСодержание книги
Поиск на нашем сайте
По современным представлениям, выделяют два механизма гемостаза – (1) тромбоцитарно-сосудистый (первичный) при повреждении сосудов диаметром до 100 мкм с образованием белого тромба и (2) коагуляционный (вторичный) при повреждении артерий и вен с образованием белого тромба. В целом процесс свертывание крови протекает в три фазы: образование кровяной протромбиназы (длится 5-10 мин.); образование тромбина (2-5 с); образование фибрина (2-5 с). Вместе с тем, сосудисто-тромбоцитарный, или микроциркуляторный, гемостаз может рассматриваться как профаза, а ретракция сгустка и последующий его фибринолиз – как послефаза. В профазе свертывания крови (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз) основное значение имеют тромбоциты, в которых сосредоточены 12 факторов свертывания крови: 1. Рецептор для Cа фактора (идентичен V плазменному фактору) ускоряет процесс превращения протромбина в тромбин; 2. Акцелератор тромбина стимулирует процесс превращения фибриногена в фибрин; 3. Тромбоцитарный тромбопластин; 4. Антигепариновый фактор инактивирует гепаринсульфат на поверхности эндотелиальных клеток; 5. Тромбоцитраный фибриноген участвует в агрегации пластинок; 6. Тромбостенин (ретрактозим) участвует в изменении формы тромбоцитов и ретракции сгустка; 7. Антифибринолитический фактор; 8. Активатор фибринолиза эффективен в присутствии стрептокиназы; 9. Фибринстабилизирующий фактор идентичен по действию CIII фактору; 10. Серотонин обладает вазоконстрикторным действием; 11. АДФ – индуктор агрегации тромбоцитов. Кроме того, тромбоциты содержат фактор Виллебранда (участвует в адгезии пластинок к поврежденному участку эндотелия), b-тромбоглобулин (препятствует синтезу простациклина – PgI2 в сосудистой стенке), фибронектин и тромбоспондин (модулируют реакции адгезии и агрегации пластинок). Тромбоциты выполняют 4 основные функции: 1) свертывания крови – формирование тромбоцитарного тромба; 2) адгезивно-агрегационную; 3) поддержания спазма поврежденных сосудов; 4) ангиотрофическую. В образовании тромбоцитарного тромба выделяют ряд последовательных фаз: 1. Активация тромбоцитов и адгезия пластинок к сосудистой стенке; 2. Агрегация тромбоцитов; 3. Реакция высвобождения тромбоцитарных факторов из гранул тромбоцитов; 4. Образование и последующее уплотнение тромбоцитарного тромба. Адгезия и агрегация тромбоцитов. В зоне повреждения эндотелия сосуда через 1-2 с наблюдаются скучивание и адгезия тромбоцитов, которые взаимодействуют с обнаженными субэлементами эндотелия – коллагеном и микрофибриллами. Наиболее выраженными адгезивными свойствами обладают коллагены I и III типов и фактор Виллебранда эндотелия благодаря наличию у кровяных пластинок соответствующих к ним рецепторов. В процессе адгезии происходит активация тромбоцитов, внешним проявлением которой является изменение дисковидной формы пластинок в распластанные многоотростчатые клетки. Активация тромбоцитов идет в три фазы – (I) индукции, (II) трансмиссии и (III) специфической реакции. Агрегация тромбоцитов. Одновременно с адгезией идет процесс агрегации тромбоцитов – объединение пластинок в конгломераты разной величины и плотности под влиянием индукторов агрегации: арахидоновой кислоты, тромбина, тромбоксана А2, коллагена, АДФ, серотонина, катехоламинов – адреналина, норадреналина. Индукторы агрегации стимулируют реакции высвобождения тромбоцитарных факторов из гранул пластинок и синтеза в них циклических эндоперекисей (b-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4, фактор Виллебранда, фактор роста тромбоцитов, антигепариновый фактор и другие). Процесс агрегации протекает в две фазы – обратимую и необратимую. Обратимая агрегация включает в себя образование рыхлых агрегатов пластинок, не обеспечивающих полного гемостаза. К тому же рыхлые тромбы подвержены спонтанной дезагрегации под влиянием АТФ, АМФ, аденозина, продуктов деградации фибриногена и фибрина и, особенно простациклина (Pg I2), который образуется преимущественно в эндотелии сосудов из циклических эндоперекисей. Необратимая фаза агрегации связана с образованием стойких тромбоцитарных компонентов под влиянием мощных пластиночных агрегантов – арахидоновой кислоты, тромбоксана А2, тромбина, коллагена. В механизмах агрегации тромбоцитов исключительную роль играют циклические эндоперекиси и тромбоксаны. Под влиянием тромбина и коллагена активируется фосфолипаза А2 мембран пластинок, которая запускает процесс перекисного окисления липидов, приводя к циклоокигеназному расщеплению фосфолипидов мембран и синтезу простагландинов (PgG2, PgH2) и тромбоксанов (TxA2, TxB2). Простагландины и тромбоксаны оказывают мощное агрегирующее действие путем угнетения активности цАМФ. Необратимая агрегация завершается формированием вязкого метаморфоза – комплекса морфологических и биохимических изменений тромбоцитов, включающих образование прочных «мостиков» между ними, увеличение проницаемости их мембран, дегрануляцию и разрушение пластинок. По ходу агрегации активируется сократительный белок кровяных пластинок – тромбостенин, который изменяет их форму, сближает и притягивает их друг к другу, уплотняет тромбоцитарную массу, делает их малопроницаемыми для крови, что дает началу стабилизации тромба. Дальнейшая стабилизация пластиночного тромба обеспечивается нитями нерастворимого фибрина, образующегося в зоне повреждения эндотелия сосудов, чему способствует ретракция фибрина. Патологические изменения в системе тромбоцитов заключаются в следующем: Тромбоцитопении (уменьшение числа тромбоцитов); Тромбоцитопатии (изменение функциональных свойств кровяных пластинок); Тромбоцитозы (увеличение числа тромбоцитов); Сочетание указанных отклонений. Гематологи часто встречаются с тромбоцитопенииями – снижением числа тромбоцитов в периферической крови менее 150´109/л. Тромбоцитопении относят либо к самостоятельным заболеваниям (первичные тромбоцитопении), либо к синдромам, сопутствующим другим болезням (вторичные тромбоцитопении). Первичные тромбоцитопении существуют в нескольких вариантах – (1) острая, (2) хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – ИТП (болезнь Верльгофа), патогенез которой связывают с аутоиммунными процессами. (3) В рожденные формы тромбоцитопении могут наблюдаться при таких хромосомных аномалиях, как трисомия по 13-й, 18-й и 21-й парам хромосом. Острая форма чаще встречается у детей и взрослых людей молодого возраста. Возникновению этой формы тромбоцитопении предшествуют вирусные инфекции. Болезнь Верльгофа (ИТП) – хроническое волнообразно протекающее заболевание, не имеющее провоцирующего фактора, которое характеризуется петехиями и экхимозами на коже, слизистых, геморрагиями урогенитального и желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся постгеморрагической, иногда аутоиммунной гемолитической анемией. В патогенезе ИТП лежит образование Ig G-класса к гликопротеинам тромбоцитарных рецепторов Ib-IIIa. В костном мозге увеличено количество гигантских мегакариоцитов. В крови – гигантские тромбоциты. Коагуляционный гемостаз не нарушен. В селезенке обнаруживаются признаки гиперплазии лимфоидной ткани. Причинами вторичных тромбоцитопений являются различные факторы физического, химического и биологического генеза. I. Среди физических факторов называют: 1. Ионизирующее излучение (вызывающее гипоплазию или аплазию костного мозга); 2. Механические повреждения тромбоцитов, ведущие к их разрушению: (а) при гемангиомах; (б) при гиперспленизме; (в) при искусственных клапанах сердца или протезах сосудов. II.К биологическим факторамотносят: а) антитромбоцитарные иммунные антитела; б) Т-цитотоксические лимфоциты; в) цитолитические факторы опухолевых клеток; г) переливание «старой» консервированной крови при сроке хранения более 5 суток; д) вирусные заболевания, включая СПИД, туберкулез, сепсис и другие; е) тромбоцитопатии и вазопатии, сопровождающиеся интенсивным потреблением тромбоцитов в процессе микротромбообразования. III.Среди химических факторов выделяют: а) промышленные и бытовые химические вещества (соли золота, этанол, уксус); б) лекарственные препараты (содержащие золото, антибиотики, сульфаниламиды, цитостатики, гепарин, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты и другие). Одной из самых распространенных клинических форм снижения числа пластинок является лекарственная тромбоцитопения, вызванная парентеральным введением гепарина. Она встречается в 1-30 % случаев гепаринотерапии. Патогенез гепарин вызванной тромбоцитопении объясняют повышением содержания в крови под влиянием гепарина тромбоцитарного фактора 4 и его взаимодействие с гепарином, а наличие в крови Ig G к данному комплексу способствует фиксации всех выше перечисленных веществ на мембране тромбоцита. Пластинки активируются и разрушаются, что, с одной стороны, приводит к тромбоцитопении, а с другой – к высвобождению из тромбоцитов пластиночных факторов свертывания крови и последующему развитию тромбоза вследствие повреждения эндотелиальных клеток или ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови). Механизм развития тромбоцитопений заключается в реализации одного или нескольких следующих процессов: 1) Угнетения тромбоцитопоэза; 2) Усиленного разрушения тромбоцитов; 3) Повышенного потребления тромбоцитов; 4) Гемодилюции. Подавление тромбоцитопоэза наблюдается при гемобластозах, метастазах опухоли в костный мозг, лучевой болезни, приема лекарственных препаратов, гиповитаминозах (фолиевой кислоты, витамина В12 и т.п.), дефицит мегакариоцитарных колониеобразующих единиц в костном мозге, в результате чего развивается амегакариоцитарная тромбоцитопения. При некоторых тромбоцитопатиях можно обнаружить наследственный дефект структуры мембран тромбоцитов (мембранопатии), либо снижение активности ферментов гликолиза или цикла Кребса (энзимопатии), в связи с чем значительно укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов – до нескольких часов вместо 7-10 дней. Одновременно с этим отмечается резкое (в 2-6 раз) увеличение скорости образования тромбоцитов. Причина – значительное повышение уровня тромбоцитопоэтинов в связи с тромбоцитопенией. В целом в костном мозге преобладает процесс разрушения мегакариоцитов в сравнении с их образованием, что и проявляется в виде тромбоцитопении. Повышенное разрушение тромбоцитов больше характерно для вторичных симптоматических тромбоцитопений, основными звеньями патогенеза которых являются: 1. Подавление тромбоцитопоэза на уровне стволовой, полипотентной, бипотентной, унипотентной клеток, мегакариобласта, мегакариоцита и образования самого тромбоцита. 2. Повышенное потребление пластинок, которое наблюдается при генерализованном тромбообразовании (например, при ДВС-синдроме на этапе образования большого числа тромбов). 3. Усиленное разрушение тромбоцитов. Оно характерно для таких патологических состояний, как (1) гемобластозы, в частности в связи с вытеснением тромбоцитарного ростка гемопоэза лейкозным субстратом при метастазах новообразований в костный мозг, что ведет к уменьшению массы гемопоэтической ткани; (2) образование сенсибилизированных цитотоксических Т-лимфоцитов или антитромбоцитарных антител; (3) действие ионизирующего излучения, (4) массированное тромбообразование и агрегация тромбоцитов, в том числе ДВС-синдром в связи с интенсивным включением тромбоцитов в процесс формирования тромбов. 4. Избыточное депонирование тромбоцитов в селезенке. Этот синдром называется гиперспленизмом. В норме в селезенке находится до 30 % всех тромбоцитов. Если селезенка увеличивается в размерах (спленомегалия), масса депонированных в ней тромбоцитов может достигать 90 % всего пула. Оставшиеся в кровотоке тромбоциты продолжают циркулировать в течение всего периода их жизни (7-10) суток. Гиперспленизм характеризуется умеренной тромбоцитопенией, нормальным количеством мегакариоцитов в костном мозге и значительным увеличением селезенки. Проявления тромбоцитопений. В костном мозге выявляются признаки гиперплазии мегакариоцитарного ростка – увеличение в физиологическом диапазоне количества мегакариобластов и мегакариоцитов. В периферической крови наблюдается снижение числа пластинок. Иногда они отсутствуют вовсе. Если тромбоцитопения достигает уровня 50-60´109/л, то появляются признаки геморрагического синдрома – кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы: сердце, мозг, печень, почки и т.п. При резко выраженной тромбоцитопении (менее 40´109/л) уменьшается образование протромбиназы вследствие дефицита тромбоцитарного фактора 3, снижения потребления протромбина и угнетения первой и второй стадий коагуляционного гемостаза. Если количество пластинок падает ниже 20´109/л, то замедляется и ретракция сгустка, которая осуществляется при участии тромбоцитарного фактора тромбостенина. Тромбоциты часто изменены структурно и функционально: увеличены и/или уменьшены в размерах (анизоцитоз), имеют неправильную, часто причудливую форму (пойкилоцитоз); время кровотечения удлиняется, степень ретракции кровяного сгустка уменьшается, что проявляется снижением эффективности механизма гемостаза. Тромбоцитопатии. Тромбоцитопатии – это состояния, характеризующиеся нарушениями (1) адгезивных, (2) агрегационных, (3) коагуляционных функций пластинок с (4) признаками расстройства гемостаза (геморрагический диатез). В отличие от тромбоцитопений тромбоцитопатиям свойственны стабильные, длительно сохраняющиеся (1) функциональные, (2) биохимические и (3) морфологические изменения тромбоцитов, которые наблюдаются даже при нормальном их количестве. По происхождению тромбоцитопатии делятся на две группы: (1) наследственные, или врожденные, и (2) приобретенные. Причинами наследственных тромбоцитопатий (например, болезнь фон Виллебранда, тромбастения Гланцмана) являются генетические дефекты, ведущие к нарушениям в системе тромбоцитов: Дефекты мембран (мембранопатии); Дефекты в синтезе, депонировании и выделении из тромбоцитов факторов свертывания крови, Расстройство процессов адгезии (прилипание пластинок к поврежденной или чужеродной поверхности) и агрегации (взаимодействие друг с другом и последующего скучивания тромбоцитов), Дефицит ферментов пластинок (энзимопатии), Дефицит некоторых плазменных факторов свертывания крови (например, фактора Виллебранда). Причинами приобретенных тромбоцитопатий могут быть многочисленные факторы физического, химического и биологического характера. Среди физических факторов ведущее значение имеет действие лучистой энергии, которая нарушает генетическую программу клетки, структуру и активность клеточных ферментов. Из химических факторов отметим дефицит витаминов C и В12, избыток креатинина, прием многих лекарства – нестероидные противовоспалительные препараты (например, индометацин), антидепрессантов (ингибиторы МАО), антибиотиков (левомицетин и другие), антигистаминных средств, сердечных глюкозидов и прочее. К биологическим факторам, вызывающих тромбоцитопатии, относят (1) вещества опухолевого происхождения (при лейкозах, метастазах опухолей в костный мозг), (2) продукты деградации фибриногена и фибрина в высоких концентрациях в крови (например, при ДВС-синдроме), (3) гиперпротеинемии за счет нормальных или аномальных белков (макроглобулины при болезни Вальденстрема, парапротеины при миеломной болезни, иммуноглобулины A- и G-классов и т.п.), которые способны окутывать своими молекулами тромбоциты и нарушать их адгезивно-агрегационные свойства, препятствуя реакции высвобождения из пластинок биологически активных веществ, (4) повышенное содержание в крови плазменных коагуляционных факторов (при переливании значительных объемов крови, плазмы, прокоагулянтов). Патогенез тромбоцитопатий. В основе развития врожденных и приобретенных тромбоцитопатий лежит расстройство одного или нескольких процессов: 1. Образование и накопление тромбоцитарных факторов и включение их в гранулы пластинок; 2. Реакции высвобождения тромбоцитарных факторов из тромбоцитов; 3. Физико-химических свойств и структуры мембран пластинок. Все три механизма характеризуют нарушения контактной активности тромбоцитов. Нарушение контактной активности тромбоцитов касается расстройств синтеза и накопления таких биологически важных веществ, как АДФ, серотонина, адреналина, ионов кальция, которые относятся к первой группе небелковых факторов гранул пластинок, а также фибриногена, фактора Виллебранда, антигепаринового фактора, фосфолипидного компонента – тромбопластина. Возможно расстройство механизма дегрануляции включений и высвобождения тромбоцитарных БАВ в процессе взаимодействия тромбоцитов с агрегирующими факторами – АДФ, катехоламинами, тромбоксаном А2, коллагеном и другими. Это приводит к нарушению активности цАМФ и цГМФ, депонированию и высвобождению кальция и других факторов. Одновременно снижается контактная, т.е. адгезивная и агрегационная, а также прокоагулянтная активность тромбоцитов, т.е. их способность запускать процесс тромбообразования. Что касается аномалий физико-химических свойств или биохимического состава пластинок, то речь идет о снижении содержания альфа-актина, нарушении структуры и соотношения различных фракций фосфолипидных мембран, которые могут сопровождаться дефицитом гликопротеиновых рецепторов Ib к фактору Виллебранда (при болезни Бернара-Сулье), гликопротеиновых рецепторов IIb-IIIa к фибриногену (при тромбастении Гланцмана). Эти изменения сопровождаются нарушениями адгезивно-агрегационной активности пластинок Патогенез врожденных тромбоцитопатий характеризуется преимущественным нарушением свертывающей (прокоагулянтной) активности тромбоцитов и связывается с уменьшением содержания и сниженной активностью фосфолипидного фактора 3 – тромбопластина. Снижение тромбоцитарного тромбопластина обусловлено (1) нарушением биосинтеза фактора 3, (2) дефицитом в тромбоцитах фракции фосфолипидов, активирующих фактор 3, (3) нарушением выхода фактора 3 из пластинок. Наконец, следует иметь в виду высокую вероятность сочетания одновременного нарушения и контактной, и прокоагулянтной активности тромбоцитов. Подобные нарушения сопровождаются расстройством адгезивной, агрегационной и прокоагулянтной активности тромбоцитов. Патогенез приобретенных симптоматических тромбоцитопатий аналогичен таковому врожденных форм. Проявления тромбоцитопатий. Главными проявлениями тромбоцитопатий являются 1. Геморрагический синдром. Он характеризуется кровоизлияниями в различные органы и ткани, длительными кровотечениями, в том числе в полости полых органов (желудок, кишечник, матку, мочевой пузырь и т.п.). 2. Расстройство микрогемоциркуляции – изменения объема, скорости и характера кровотока в сосудах микроциркуляторного русла. 3. Капиллярно-трофическая недостаточность вследствие нарушения обмена веществ в тканях. При исследовании функций тромбоцитов обнаруживается: снижение (1) адгезивной, (2) агрегационной, (3) прокоагулянтной активности, (4) изменения содержания в пластинках тромбоцитарных факторов и гранул, (5) торможение высвобождения из гранул пластинок БАВ, (6) изменения размеров и формы тромбоцитов и мегакариоцитов. Тромбоцитозы. О тромбоцитозах говорят тогда, когда число кровяных пластинок в периферической крови становится выше 400´109/л. По механизму развития тромбоцитозы делят на (1) первичные и (2) вторичные. Вторичные тромбоцитозы носят перераспределительный и гемоконцентрационный характер. Перераспределительный тромбоцитоз является следствием действия на организм физической нагрузки, стресса, острой кровопотери, ожогов, травм, повреждений стенок микроциркуляторного русла (васкулиты), овуляции. Гемоконцентрационные тромбоцитозы развиваются в результате плазморрагий (ожоги) или других форм потери жидкости (диарея, рвота, полиурия, обильное потоотделение). Вторичные тромбоцитозы могут возникать также в результате (1) кровопотери с последующей усиленной пролиферацией клеток гемопоэтической ткани – мегакариоцитов и эритроцитов. Например, при усиленном эритродиерезе или геморрагиях наблюдается стимуляция эритропоэза и тромбоцитопоэза, что ведет к появлению в периферической крови избыточного числа тромбоцитов; (2) спленэктомии; (3) ревматоидном артрите; (4) опухолевом росте. Первичные тромбоцитозы развиваются при генетических дефектах, усиленной стимуляции тромбоцитопоэза (увеличение содержания тромбоспондина, тромбопоэтина, фактора активации тромбоцитов – ФАТ, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11), миелопролиферативных заболеваниях, характеризующихся патологической гиперплазией мегакариоцитарного ростка (опухолевая активация пролиферации атипичных мегакариоцитов при гемобластозах). Последнее наблюдается либо (а) при лейкозах (например, из клеток мегакариоцитарного, эритроидного и других ростков костного мозга), либо (б) при метастазировании опухоли в гемопоэтическую ткань. Значение тромбоцитозов. Первичные тромбоцитозы чаще всего носят адаптивный характер. Поэтому они называются физиологическими. Реже тромбоцитозы являются следствием патологически усиленной продукции тромбоцитов в гемопоэтической ткани, например, в результате лейкоза или метастазирования злокачественной опухоли в костный мозг. Такие патологические формы тромбоцитозов могут вызвать гиперкоагуляцию – усиление свертываемости крови и тромбоз сосудов периферического кровеносного русла (особенно пальцев) или печеночных, мезентериальных и легочных артерий и вен. Другим проявлением тромбоцитоза является нарушение микроциркуляции.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-21; просмотров: 278; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.78.12 (0.01 с.) |