Основные причины, условия и проявления лейкоцитозов

 

Условия	Причины	Проявления
Нейтрофилёз (более 6,5´10^9/л)	1. Физиологические условия	Стресс, физическая нагрузка, перегревание, переохлаждение последний триместр беременности
	2. Воспаление или некроз ткани	Воспаление, хирургические вмешательства, ожоги, пневмония,
		ревматизм, ревматоидный артрит
	3. Инфекции, вызванные грамположительной и грамотрицательной флорой	Стафилококки, стрептококки, пневмококки и другие
	4. Лекарства и биологически активные вещества	Адреналин, стероидные гормоны, гистамин, гепарин и другие
	5. Метаболические нарушения	Диабетический кетоацидоз, эклампсия, подагра, тиреотоксический криз
	6. Гематологические	Острое кровотечение, гемолиз,
	заболевания	миелопролиферативные болезни,
		миелолейкоз
	7. Опухолевый рост	Печень, желудочно-кишечный тракт,
		костный мозг
Эозинофилия (более 0,45´10^9/л)	1. Аллергия	Астма, лихорадка, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь, васкулиты, крапивница и другие
	2. Инфекционные заболевания	Хронические инфекции, включая паразитарные (туберкулез, трихинеллез, дифиллоботриоз, грибковые и другие),
	3. Опухолевый рост	Легкие, желудочно-кишечный тракт,
		яичники, хронический миелолейкоз,
		лейкемоидная реакция эозинофильного типа, лимфогранулематоз
	4. Идиопатический эозинофильный синдром	Болезнь Лёффлера
	5. Дерматозы	Пузырчатка, эксфолиативный дерматит
	6. Лекарственные препараты	Антибиотики (пенициллин и другие), наперстянка, гепарин, пропранолол
Базофилия (более 0,08´10^9/л)	1. Воспаление	Вирусные инфекции (корь, ветряная оспа), гиперчувствительность немедленного типа
	2. Миелопролиферативные заболевания	Хронические лейкозы, эритремия, базофильный лейкоз, идиопатический системный мастоцитоз
	3. Эндокринопатии	Микседема, антитиреоидная терапия
Моноцитоз (более 0,8´10^9/л)	1. Физиологические условия	У нормальных новорожденных
	2. Инфекционные процессы и заболевания	Бактериальные (туберкулез, сифилис и другие), цитомегаловирусные;
		возвратная стадия инфекционного
		процесса, подострый септический
		эндокардит, иммунопатология
		(коллагенозы – системная красная
		волчанка, узелковый периартериит,
		дерматомиозит)
	3. Заболевания желудочно-	Алкогольное поражение печени, не-
	кишечного тракта	специфический язвенный колит, спру
	4. Болезни крови и негематологические опухоли	Миелопролиферативные процессы, лимфогранулематоз, гемолитические
		анемии, идиопатическая тромбоцито-
		пеническая пурпура, агранулоцитоз (нейтропения), саркоидоз
Лимфоцитоз (более 4,0´10^9/л)	1. Физиологические условия	В возрасте 4 месяца-4 года
	2. Острые инфекции (бактерии, вирусы и паразиты)	Инфекционный мононуклеоз, коклюш, гепатит, ВИЧ, токсоплазмоз и другие
	3. Хронические инфекционные и неинфекционные болезни	Бруцеллез, лепра, туберкулез, сифилис, саркоидоз и другие
	4. Эндокринопатии	Тиреотоксикоз, надпочечниковая
		недостаточность
	5. Аллергические заболевания	Проявления гиперчувствительности
		замедленного типа
	6. Лимфопролиферативные	Острый и хронический лимфолейкоз,
	заболевания	Лимфосаркома

Дегенеративный сдвиг. Он характеризуется лейкопенией, увеличенным количеством палочкоядерных форм при отсутствии метамиелоцитов. В лейкоцитах обнаруживаются признаки дегенерации цитоплазмы и/или ядра.

Регенеративно-дегенеративный сдвиг. В крови отмечается лейкоцитоз и более или менее выраженное увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и появление миелоцитов. Эти изменения могут сочетаться со снижением содержания сегментоядерных форм нейтрофилов и признаками дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра. Дегенеративные изменения лейкоцитов проявляются в нарушениях формы клеток (пойкилоцитоз, появлении шиловидных выростов цитолеммы), наличии клеток разного размера (анизоцитоз), вакуолизации и зернистости цитоплазмы, сморщивании, набухании, гиперсегментации ядра, пикнозе и кариорексисе.

Для количественного определения степени ядерного сдвига проводят расчет индекса ядерного сдвига влево (ИЯС). Он определяется суммой всех молодых нейтрофилов (М, Мм, ПЯ – миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные нейтрофилы, соответственно), отнесенной к зрелым (сегментоядерным – СЯ) формам:

ИЯС = (М+Мм+ПЯ) / СЯ

В норме показатель ядерного сдвига равен 0,05-0,1, при патологии он увеличивается.

Ядерный сдвиг вправо отличается снижением относительного содержания палочкоядерных нейтрофилов по сравнению с нормой. Количество сегментоядерных форм может быть любым и может сопровождаться гиперсегментацией ядер нейтрофилов с дегенеративными изменениями их цитоплазмы.

Наконец, полное представление о характере нарушений белой крови дает изучение морфологии пунктата костного мозга с учетом изменений лейкоформулы.

Лейкемоидные реакции. Лейкемоидные реакции относят к числу типовых патологических процессов в системе лейкоцитов, характеризующихся значительным увеличением числа их различных незрелых форм вплоть до бластных клеток и, как правило, повышением общего количества лейкоцитов в периферической крови. Термин «лейкемоидный» свидетельствует о том, что изменения в гемопоэтической ткани и в периферической крови напоминают таковые при лейкозе или лейкемии. Однако лейкемоидные реакции не трансформируются в тот лейкоз, который они напоминают, и бесследно проходят после завершения основного па­тологического процесса.

Этиология. Наиболее частой причиной лейкемоидных реакций являются гнойные инфекции, туберкулез, метастазирующие опухоли, ревматизм, коллагенозы и другие аллергические реакции, инфекционный мононуклеоз, лимфоцитоз и гепатит, паразитозы, ветряная оспа, саркоидоз, ожоги, диабетический кетоацидоз. Возбудителями многих вышеперечисленных заболеваний являются вирусы, микробы, риккетсии, паразиты. В качестве этиологических факторов могут выступать биологически активные вещества, высвобождающиеся при иммунных и аллергических процессах, распаде тканей и опухолей, гемолизе эритроцитов. Таким образом, лейкемоидные реакции являются одним из симптомов других болезней в большинстве случаев инфекционного (ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, аденовирусы) и аллергического характера (ГЗТ – клеточно-опосредуемая аллергия), а также опухолевого роста. Механизм развития лейкемоидных реакций связан с реактивной очаговой гиперплазией различных ростков лейкопоэтической ткани, которая сопровождается стимуляцией лейкопоэза и элиминацией значительных масс лейкоцитов из кроветворной ткани в сосудистое русло. Таким образом, в организме повышаются уровень и активность лейкопоэтинов и снижается содержание агентов, тормозящих деление клеток, в частности, кейлонов. В периферической крови значительно увеличивается число белых клеток, в том числе незрелых, вплоть до бластов одного-двух видов лейкоцитов. Отсюда выделяют миелоцитарные, лимфоцитарные, моноцитарные и смешанные формы лейкемоидных реакций. В зависимости от количества лейкоцитов в крови лейкемоидные реакции делят на (1) лейкопенические (менее 4´10⁹/л), (2) алейкемические (4-9´10⁹/л) и (3) сублейкемические (10-80´10⁹/л). В органах кроветворения обнаруживается гиперплазия гемопоэтической ткани.

Значение лейкемоидных реакций состоит в том, что они повышают резистентность организма за счет увеличения общего числа зрелых функционально полноценных лейкоцитов.

 

Тестовые задания и эталоны ответов на

тестовые задания по теме «Патофизиология лейкоцитов»

 

1. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры. А – физиологический лейкоцитоз, Б – реактивный лейкоцитоз.

1) Стресс-реакция.

2) Миогенный.

3) Лейкемоидные реакции.

4) Новорожденных.

 

2. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры. А – признаки физиологического лейкоцитоза, Б – признаки реактивного лейкоцитоза.

Кратковременность.

Долговременность.

Средней длительности.

Ядерный сдвиг в лейкоформуле влево.

 

 

5) Отсутствие ядерного сдвига влево.

6) Сдвиг вправо.

 

3. Выберите правильные суждения. Эозинофилия встречается при следующих патологических состояниях.

А. Аллергия.

Б. Туберкулез.

В. Острая пневмония.

Г. Миелолейкоз.

Д. Глистные инвазии.

 

Е. Острые вирусные инфекции.

Ж. Дефицит АКТГ и глюкокортикоидов.

 

4. Выберите правильные суждения. Лимфоцитоз встречается при следующих заболеваниях (4).

А. Сепсис.

Б. Сифилис.

В. Туберкулез.

Г. Флегмона.

Д. Перитонит.

Е. Бруцеллез.

Ж. Лимфолейкоз.

 

5. Выберите правильные утверждения. Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилез) встречается при следующих патологических состояниях (4).

А. Гиперчувствительность замедленного типа.

Б. Туберкулез.

В. Сепсис.

Г. Ревматизм.

Д. Флегмона.

Е. Перитонит.

Ж. Миелолейкоз.

 

6. Выберите правильные утверждения. Нейтрофильный лейкоцитоз встречается при следующих заболеваниях и патологических состояниях (3).

А. Инфаркт.

Б. Гемолиз крови.

В. Интоксикации.

Г. Апластическая анемия.

Д. Крапивница.

 

7. Выберите правильные суждения. (3). В лейкоформуле существуют несколько видов ядерного сдвига нейтрофилов влево.

А. Регенеративный.

Б. Арегенеративный.

В. Апластический.

Г. Гиперрегенеративный.

Д. Дегенеративно-регенеративный.

 

8. Выберите правильные утверждения. Базофилия встречается при следующих патологических состояниях (3).

А. ДВС-синдром.

Б. Гемофилия.

В. Эритремия.

Г. Хронический миелолейкоз.

Д. Туберкулез.

 

9. Укажите правильные утверждения. При ядерном сдвиге влево могут встречаться следующие изменения в лейкоформуле (3).

А. Только увеличенное количество сегментно-ядерных нейтрофилов.

Б. Увеличенное количество палочкоядерных нейтрофилов.

В. Уменьшенное количество палочкоядерных нейтрофилов.

Г. Увеличенное количество метамиелоцитов.

Д. Появление в крови миелоцитов и, возможно, миелобластов.

 

10. Выберите правильные суждения. Для регенеративно-дегенеративного ядерного сдвига влево в лейкоформуле характерно (3).

А. Наличие миелоцитов.

Б. Отсутствие миелоцитов.

В. Увеличенное количество метамиелоцитов.

Г. Отсутствие метамиелоцитов.

Д. Повышенное количество палочкоядерных нейтрофилов.

Е. Нормальное или сниженное количество палочкоядерных нейтрофилов.

Ж. Наличие дегенеративных изменений в лейкоцитах.

 

11. Выберите правильные утверждения. Агранулоцитоз встречается при следующих патологических состояниях (3).

А. Аллергия.

Б. Лучевая болезнь.

В. ДВС-синдром.

Г. Отравление токсинами.

Д. Пневмония.

Е. Лимфолейкоз.

 

12. Выберите правильные утверждения. Укажите основные патогенетические механизмы развития лейкоцитозов (4).

А. Опухолевая стимуляция лейкопоэза.

Б. Краевое стояние лейкоцитов на обширных территориях сосудов.

В. Стимуляция лейкопоэза физиологически активными веществами.

Г. Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле.

Д. Трансфузия крови.

Е. Гемоконцентрация.

 

13. Выберите правильные утверждения. К типовым патологическим процессам со стороны белой крови относятся следующие (4).

А. Лейкоз.

Б. Лейкоцитоз.

В. Лейкопения.

Г. Лейкемоидная реакция.

Д. Лимфогранулематоз.

Е. Ядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле.

 

14. Выберите правильные утверждения. К биологическим факторам формирования лейкоцитоза относят (4).

А. Компоненты структур микроорганизмов, простейших и продукты их жизнедеятельности.

Б. Комплексы антиген-антитело.

В. АКТГ и кортикостероиды.

Г. Продукты клеточного распада.

Д. Биологически активные вещества – стимуляторы лейкопоэза.

 

15. Выберите правильные утверждения. В зависимости от преобладания в лейкоформуле определенных видов лейкоцитов выделяют следующие формы лейкоцитозов (3).

А. Базофильные.

Б. Эозинофильные.

В. Плазмоцитарные.

Г. Смешанные.

Д. Ретикулоцитоз.

 

16. Выберите правильные утверждения. Моноцитоз встречается при следующих патологических состояниях (3).

А. Инфекционные заболевания вирусно-бактериальной природы.

Б. Эритремия (болезнь Вакеза).

В. Моноцитарный лейкоз.

Г. Лимфогранулематоз.

Д. ДВС-синдром.

 

17. Выберите правильные утверждения. Нейтрофилез встречается при следующих патологических состояниях (4).

А. Гнойные воспалительные заболевания.

Б. Гиперчувствительность замедленного и немедленного типа.

В. Распад собственных тканей.

Г. Гипоксия, ацидоз.

Д. Иммунодефицитные состояния.

Е. Миелолейкоз.

 

18. Выберите правильные ответы. Лимфоцитоз встречается при следующих патологических состояниях (4).

А. Хронические специфические заболевания.

Б. Нарушение обмена веществ.

В. Микробные инфекции.

Г. Опухоли из различных тканей.

Д. Лимфолейкоз.

Е. Патология эндокринной системы.

 

19. Выберите правильные утверждения. К типовым патологическим процессам со стороны белой крови относят (4).

А. Лейкоцитоз.

Б. Лейкоз.

В. Лейкопения.

Г. Лейкемоидная реакция.

Д. ДВС-синдром.

Е. Изменения в лейкоформуле.

 

20. Выберите правильные утверждения. К основным патогенетическим механизмам развития лейкопений относят следующие (4).

А. Угнетение лейкопоэза.

Б. Опухолевая стимуляция лейкопоэза.

В. Разрушение лейкоцитов.

Г. Перераспределение лейкоцитов.

Д. Гемодилюция.

Е. Гемоконцентрация.

 

21. Выберите правильные утверждения. Лимфопения встречается при следующих патологических состояниях (3).

А. Аллергия.

Б. Хроническое воспаление.

В. Чрезмерная инсоляция.

Г. Острое воспаление.

Д. Стресс-реакция.

Е. Острая лучевая болезнь.

 

22. Выберите правильные утверждения. В зависимости от количества лейкоцитов в крови лейкемоидные реакции делятся на следующие типы (3).

А. Лейкемические.

Б. Сублейкемические.

В. Алейкемические.

Г. Лейкопенические.

 

23. Выберите правильные утверждения. Угнетение функций нейтрофилов могут вызвать:

А. Этиохоланол.

Б. Алкоголь.

В. Голодание.

Г. Гипоферемия.

Д. Катехоламины.

 

24. Выберите правильные утверждения. К лекарственным препаратам, прием которых ведет к лейкопениям, относят (4).

А. Цитостатики.

Б. Сульфаниламиды.

В. Барбитураты.

Г. Иммунодепрессанты.

Д. Катехоламины.

 

25. Выберите правильные утверждения. В зависимости от дефицита в лейкоформуле определенных видов лейкоцитов выделяют следующие типы лейкопений (3).

А. Нейтропения.

Б. Плазмоцитопения.

В. Ретикулоцитопения.

Г. Макроцитопения.

Д. Лимфоцитопения.

Е. Моноцитопения.

 

26. Выберите правильные утверждения. К основным гематологическим признакам лейкемоидных реакций следует отнести (3).

А. Увеличение количества лейкоцитов.

Б. Увеличение количества эритроцитов.

В. Увеличение объема крови.

Г. Увеличение числа незрелых форм лейкоцитов.

Д. Наличие бластных форм.

 

27. Выберите правильные утверждения. Угнетение лейкопоэза может быть результатам одного из следующих механизмов.

А. Генетического дефекта.

Б. Дефицита компонентов, необходимых для лейкопоэза.

В. Метастазирующей в костный мозг опухоли.

Г. Перераспределения лейкоцитов.

Д. Действие N-формилпептидов.

 

28. Выберите правильные утверждения. Причинами лейкемоидных реакций могут быть.

А. Инфекционные начала.

Б. Действие биологически активных веществ – медиаторов аллергии.

В. Ионизирующее излучение высокой интенсивности.

Г. Опухолевый рост.

 

29. Выберите правильные утверждения. В зависимости от преобладания различных видов лейкоцитов в лейкоформуле лейкемоидные реакции подразделяют на следующие типы (4).

А. Миелоцитарные.

Б. Эозинофилоцитарные.

В. Моноцитарные.

Г. Лимфоцитарные.

Д. Базофилоцитарные.

Е. Смешанные.

 

30. Выберав правильные утверждения, укажите перераспределительные лейкопении (4).

А. Вследствие гемодилюции.

Б. Во время шока.

В. Вследствие мышечной работы.

Г. Вследствие генетических дефектов лейкопоэза.

Д. Во время феномена «краевого стояния» лейкоцитов на больших территориях сосудов.

Е. Усиленного выхода лейкоцитов из сосудистого русла в ткани.

 

31. Найдите правильные утверждения. К врожденным лейкопениям относят следующие их виды.

А. Постоянная наследственная нейтропения.

Б. ДВС-синдром.

В. Периодическая или циклическая наследственная нейтропения.

Г. Наследственная моноцитопения.

Д. Хроническая идиопатическая нейтропения.

 

32. Выберите правильное утверждение. Для агранулоцитоза характерно (1).

А. Увеличение числа агранулоцитов.

Б. Отсутствие агранулоцитов.

В. Увеличенное число гранулоцитов.

Г. Отсутствие гранулоцитов.

Д. Увеличение числа плазмоцитов.

 

33. Выберите правильные утверждения. В зависимости от преобладания в лейкоформуле определенных видов лейкоцитов выделяют следующие формы лейкоцитозов.

А. Нейтрофилез.

Б. Плазмоцитоз.

В. Лимфоцитоз.

Г. Моноцитоз.

Д. Миелоцитоз.

 

34. Выберите правильные утверждения. К факторам, вызывающим нейтрофилез, можно отнести следующие агенты (3).

А. N-формилпептид бактериального происхождения.

Б. Высокие дозы ионизирующего излучения.

В. Этиохоланол.

Г. Гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор (КСФ-ГМ).

Д. Иммунодепрессанты.

 

35. Выберите правильные утверждения. К факторам, вызывающим нейтрофилез, можно отнести следующие агенты (3).

А. Компоненты комплемента (С3а, С5а).

Б. Лейкотриены.

В. Цитостатики.

Г. Длительный прием сульфаниламидов.

Д. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (КСФ-Г).

 

36. Выберите правильные утверждения. К факторам, вызывающим нейтрофилез, можно отнести следующие цитокины (2).

А. Факторы активации тромбоцитов (ФАТ).

Б. Избыток интерлекина-6 (ИЛ-6) при септическом шоке.

В. Интерлейкин-8 (ИЛ-8).

Г. Цитостатики.

Д. Колониестимулирующий фактор мегакариоцитов (КСФ-Мег.).

 

37. Выберите правильные утверждения. Базофилия встречается при следующих патологических состояниях (3).

А. Сифилис.

Б. Аллергическая реакция реагинового типа.

В. Гельминтозы.

Г. Хронический миелолейкоз.

Д. Острая почечная недостаточность.

 

38. Выберите правильные утверждения. Продукция базофилов костным мозгом активируется под влиянием следующих цитокинов (3).

А. Интерлейкина-3 (ИЛ-3).

Б. Интерлейкина-4 (ИЛ-4).

В. Цитокина, синтезируемого фибробластами.

Г. Эритропоэтина.

Д. Колониестимулирующего фактора мегакариоцитов (КСФ-Мег.).

 

39. Выберите правильные утверждения. Эозинофилия встречается при следующих патологических состояниях (3).

А. Аллергические заболевания.

Б. Гельминтозы и метазойные инфекции (аскаридоз, филляриоз и другие).

В. Острые вирусные инфекции.

Г. Эндокринопатии, сопровождающиеся избыточной секрецией глюкокортикоидов.

Д. Ревматоидный артрит.

 

40. Выберите правильные утверждения. Продукция костным мозгом эозинофилов активируется под влиянием следующих цитокинов и биологически активных веществ – БАВ (3).

А. Глюкокортикоидов.

Б. Эритропоэтина.

В. Интерлейкина-3 (ИЛ-3).

Г. Интерлейкина-5 (ИЛ-5).

Д. Гранулоцитарно-моноцитарного колониестимулирующего фактора (КСФ-ГМ).

 

41. Выберите правильные утверждения. Продукция костным мозгом моноцитов активируется под влиянием следующих цитокинов (3).

А. Интерлейкина-1 (ИЛ-1).

Б. Интерлейкина-2 (ИЛ-2).

В. Интерлейкина-3 (ИЛ-3).

Г. Усиливающего моноцитоз факторов (УМФ).

Д. Гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (КСФ-Г).

 

42. Выберите правильные утверждения. Продукция костным мозгом эозинофилов активируется под влиянием следующих цитокинов (3).

А. Интерлейкина-5 (ИЛ-5).

Б. Фактора активации тромбоцитов (ФАТ).

В. Фактора эндотелия сосудов.

Г. Интерлейкина-6 (ИЛ-6).

Д. Простагландинов.

 

43. Выберите правильные утверждения. Нейтрофильный лейкоцитоз встречается при следующих заболеваниях и патологических процессах (3).

А. Гиперспленизм.

Б. Ацидоз.

В. Кровотечение.

Г. Лимфолейкоз.

Д. Гипоксия.

 

Эталоны ответов

1. А1,2,4,Б1,3 5

2. А1,5,Б2,4 4

3. А,Г,Д,Ж 4

4. Б,В,Е,Ж 4

5. В,Д,Е,Ж 4

6. А,Б,В 3

7. А Г Д 3

8. Б,В,Г 3

9. Б,Г,Д 3

10. В,Д,Ж 3

11. Б,Г,Е 3

12. А,В,Г,Е 4

13. Б,В,Г,Е 4

14. А,Б,Г,Д 4

15. А, Б, Г 3

16. А,В,Г 3

17. А,В,Г,Е 4

18. А,В,Д,Е 4

19. А,В,Г,Е 4

20. А,В,Г,Д 4

21. В,Д,Е 3

22. Б,В,Г 3

23. Б,В,Г 3

24. А,Б,В,Г 4

25. А,Д,Е 3

26. А,Г,Д 3

27. А,Б,В 3

28. А,Б,Г 3

29. А,Б,Г,Е 4

30. Б,В,Д 4

31. А,В,Г,Д 4

32. Г 1

33. А,В,Г 3

34. А,В,Г 3

35. А,Б,Д 3

36. А, В 2

37. Б,В,Г 3

38. А,Б,В 3

39. А,Б,Д 3

40. В,Г,Д 3

41. В,Г,Д 3

42. Б,В,Г 3

43. Б,В,Д 3

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

 

Гемобластозы – это опухолевые заболевания системы крови, которые характеризуются злокачественным преобразованием гемопоэтических клеток, приводящим к их клональному нерегулируемому росту. Клон (греч.) – срезанная ветка растения, используемая для его воспроизводства. С точки зрения патологии, клон – это совокупностьзлокачественных клеток, являющимися потомками одной малигнизированной клетки. Хорошо известно, что для опухоли свойственна прогрессирующая клеточная гиперплазия, системная метаплазия и анаплазия. К гемобластозам относят лейкозы, гематосаркомы, лимфосаркомы и лимфомы. Далее речь пойдет о лейкозах.

Лейкозы (термин введен Эллерманом) представляют собой опухоли, диффузно поражающие гемопоэтическую ткань, находящуюся главным образом в костном мозге и состоящую из делящихся кроветворных клеток. Если говорить более точно, то речь идет о клетках, сходных по своему виду с клетками крови.

В цивилизованных странах заболеваемость лейкозами составляет около 15, смертность достигает 6,8 на 100000 населения. Рассмотрим основные принципы классификации лейкозов.

I. В клинической практике лейкозы принято классифицировать в зависимости от типа клеток, составляющих основу опухолевой массы. Лейкозы, сопровождающиеся пролиферацией мало дифференцируемых клеток или неспособных к дальнейшей дифференцировке, называют острыми. Обычно масса таких незрелых атипичных клеток в костном мозге и периферической крови достигает 30 % и более от общего их числа. Острые лейкозы крайне злокачественны и протекают стремительно. Лейкозы, основную массу которых составляют дифференцирующиеся или зрелые клетки, называют хроническими. Как правило, хронические лейкозы менее злокачественны и даже имеют относительно доброкачественное течение, а масса таких созревающих лейкозных клеток меньше, чем в случаях острого лейкоза.

II. В свою очередь, острые и хронические лейкозы подразделяются в зависимости от того, какая клетка составляет субстрат опухоли. По виду преобладающих атипичных клеток острые лейкозы классифицируются на две основные категории – острые лимфобластные (ОЛЛ) и острые нелимфобластные. Нелимфобластные относят к острым миелобластными лейкозам (ОМЛ).

Оба вида гемобластозов характеризуются пролиферацией незрелых бластных клеток-предшественников, которые потеряли способность к дифференцировке. Так, ОМЛ объединяет группу болезней, характеризующихся пролиферацией злокачественных бластов миелоидного ряда. К ним относятся миелобласты, промиелобласты, монобласты, эритробласты и мегакариобласты. Все эти клетки представляют собой потомство общей миелоидной стволовой клетки. В норме они дифференцируются в функционально зрелые гранулоциты, моноциты, эритроциты и мегакариоциты. Среди острых миелобластных лейкозов выделяют следующие формы:

а) недифференцируемый (ОМЛ-М₀, где преобладают клетки 1-3 классов гемопоэза; встречается до 50% случаев);

б) миелобластные (ОМЛ-М₁-М_2,, соответственно, из незрелых и зрелых миелобластов – клеток 2-3 классов);

в) промиелоцитарные (ОМЛ-М₃);

г) миеломонобластные (ОМЛ-М₄);

д) монобластные (ОМЛ-М₅);

е) эритробластные (ОМЛ-М₆);

ж) мегакариобластные (ОМЛ-М₇);

Острые лимфобластные лейкозы в зависимости от степени зрелости лимфобластов обозначаются как ОЛЛ-L₁, ОЛЛ-L₂, ОЛЛ-L₃, среди которых выделяют Т-клеточные, В-клеточные и другие.

Среди хронических лейкозов выделяют следующие формы, в основе которых лежит пролиферация любой из пяти зрелой, но атипичной клетки крови:

а) хронический миелолейкоз (встречается до 25% случаев);

б) хронический моноцитарный лейкоз;

в) хронический лимфолейкоз (встречается до 25% случаев);

г) хронический мегакариоцитарный лейкоз;

д) эритромиелоз.

III. По степени дифференцируемости атипичных клеток лейкозы делят на:

(1) морфологически дифференцируемые;

(2) дифференцируемые цитохимически, но не морфологически;

(3) морфологически и цитохимически не дифференцируемые.

В случаях недифференцированных лейкозов используют метод иммунофенотипирования, определяя принадлежность недифференцированных атипичных лейкоцитов к тому или иному ростку костного мозга с помощью иммунологических маркеров. Так, для атипичных клеток при различных формах острого миелобластного лейкоза чаще всего определяют маркеры CD₁₀, CD₃₃. При острых лимфобластных лейкозах T-клеточного типа маркерами являются CD₃, CD₅, CD₇, а для ОЛЛ В-клеточного типа – CD₁₀, CD₁₉ (CD – кластеры дифференцировки).

IV. По общему количеству лейкоцитов и наличию бластных форм в периферической крови лейкозы делятся на:

1) Лейкемические формы (лейкоцитоз более 50-80´10⁹/л – гиперлейкоцитоз);

2) Сублейкемические формы – лейкоцитоз менее 50´10⁹/л;

3) Алейкемические формы с нормальным числом клеток 4-9´10⁹/л;

4) Лейкоцитопенические формы – число клеток менее 4´10⁹/л.

К особенностям лейкозов относят клеточную гиперплазию, атипизмы, или анаплазии, метаплазию.

Этиология. В возникновении лейкозов установлена роль четырех причинных факторов: 1) химических; 2) физических; 3) биологических; 4) генетических.

1. Химические канцерогены. Из 1500 известных химических веществ, относящихся к канцерогенам, среди которых около 100 являются истинными канцерогенами, наиболее часто лейкоз вызывают бензпирен, дибензпирен, метилхолантрен – производные полициклических углеводородов, бензол и т.п. Другую группу химических канцерогенов составляют лекарственные вещества – иммунодепрессанты и цитостатики: алкилирующие препараты миелосан, левомицетин, бутадион и т.п. Наконец, существует еще одна группа уже эндогенных химических факторов – индол, стероидные гормоны, перекиси и радикалы, производные триптофана, тирозина и т.п.

2. Физические канцерогены. Давно замечено, что врачи-рентгенологи болеют лейкозами в 6-10 раз чаще, чем медики других специальностей. У жителей японских городов Хиросимы и Нагасаки после атомной бомбардировки общее число заболевших лейкозами увеличилось на порядок, а в группе облученных жителей лейкоз встречался в 45 раз чаще у тех, кто получил большую дозу радиации. Еще один пример – после рентгенотерапии позвоночника по поводу спондилеза частота возникновения лейкозов у таких больных возрастала на два порядка по сравнению с теми, кто лечился традиционными способами.

3. Биологические факторы. К ним относят онкогенные вирусы. Доказана роль онковирусов в индукции лейкоза при передаче их от больного животного здоровому. Пока установлено вирусное происхождение только двух опухолей человека – Т-клеточного лейкоза и злокачественной лимфомы Беркитта. Получены косвенные свидетельства роли онковирусов в заболевании другими лейкозами у людей, однако прямых доказательств этому пока еще нет.

4. Этиологическую роль в возникновении лейкозов играют генетические особенности кроветворения. Лейкозы часто возникают в семьях, где уже встречались больные с такой же формой гемобластоза и где обнаруживались генетические дефекты с изменениями и без изменений в хромосомном аппарате клетки: разрывы, нерасхождения хромосом, трисомии и т.п. Так, при болезни Дауна, синдромах Клайнфелтера-Тернера, Шерешевского и других лейкозы встречаются в 18-20 раз чаще, чем в популяции в целом. Описаны определенные этнические особенности заболевания лейкозами. Например, у евреев США – выходцев из восточной Европы, лейкоз встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у евреев-аборигенов, а казахи (бывший СССР) болеют лейкозами реже, чем русские, живущие в тех же регионах. У представителей белой расы лейкозы встречаются чаще, чем у негров.

Таким образом, лейкозы имеют генетическую мутационную основу. Речь идет о специфических мутациях, касающихся определенных хромосом, отдельных их участков и локусов, и, значит, определенных генов, ответственных за пролиферацию клеток и за специфические этапы дифференцировки конкретных ростков кроветворения. Так, при ХМЛ у 92-97% больных в ядрах атипичных гранулоцитов обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома (хромосома 22). Определенные хромосомные маркеры найдены и при других лейкозах (ОЛЛ-L₁ – trsl. (9;22), ОЛЛ-L₂ – trsl. (4;11), ОЛЛ-L₃ – trsl. (8;14), ОМЛ-М₂ – trsl. (8;21), ОМЛ-М₃ – trsl. (15;17), ОМЛ-М₄ – invers. 16 и других). Подчеркнем, что такие специфические мутации возникают тогда, когда на клетку действуют радиационные, химические или биологические факторы, либо речь идет о наследственных болезнях, в т.ч. заболеваниях, связанных с дефектами в самой кроветворной ткани.

Патогенез. Популяция полипотентных стволовых клеток не велика – всего одна стволовая клетка на 10⁶-10⁷ клеток костного мозга. Превращение одной-единственной нормальной гемопоэтической клетки в пролиферирующий гемоцитобласт, потерявший способность к дифференцировке, может воспроизвести через 40 последовательных делений (митозов) огромную массу клеток – 10¹² весом около 1 кг. Предполагается, что число клеток, равное одному триллиону, является тем рубежом, с которого начинается стадия развернутых клинических проявлений лейкоза. В клинической практике подобное число клеток у больных лейкозами нарабатывается, как правило, примерно через 1-3 года после начала болезни.

Патогенез нарушений по ходу развития лейкозов аналогичен таковому при других опухолевых заболеваниях. В процессе трансформации клетки приобретают присущие опухолям атипизмы, (размножения, иммортализации, метаболизма, метастазирования и т.д.), становятся автономными, малигнизируются. Малигнизация всегда сопровождается изменениями в клеточном геноме, которые выражаются в следующем:

(1) образование онкогенов;

(2) угнетение функции антионкогенов (гены, исключающие образование онкогенов);

(3) нарушения регуляции программируемой смерти клетки (апоптоза).

Онкогенами считаются аномальные гены клетки, экспрессия которых, как правило, чрезмерна и нерегулируема, что приводит к малигнизации опухоли. В последнее время выявлены гены, участвующие в опухолевом перерождении гемопоэтических клеток. К ним относятся:

1. Онкогены (стимуляторы размножения) – гены пролиферации и роста клеток: Myc, Ras, Fos и другие;

2. А нтионкогены (ведущие к потере функции) – гены супрессии роста и пролиферации: Rb, р-53, DCC;

3. Гены, отвечающие за апоптоз (программируемую смерть клетки):

а) отменяющие апоптоз – Bcl-2 (стимуляторы функции);

б) гены смерти клетки р-53 – (потеря функции).

При лейкозах нарушения идут по всем трем типам генов. Так, онкогены Mys, Ras, Fos отвечают за синтез (1) факторов роста, (2) рецепторов к ним, (3) внутриклеточных факторов, участвующих в транскрипции, репликации и других процессах, имеющих отношение к делению клеток. Понятно, образование этих и других подобных им онкогенов ведет к бесконтрольной стимуляции размножения клеток. Например, при ХМЛ типичным нарушением является транслокация гена ABL с 9-ой на 22-ю хромосому в локус BCR – точку разрыва кластерной области и образование филадельфийской хромосомы. В результате такой транслокации образуется онкоген ABL-BCR, который стимулирует активность одной из двух внутриклеточных аномальных протеинкиназ, не связанных с рецепторами мембран клетки р-210 или р-190. Тип р-210 выявляется при ХМЛ, тип р-190 – при ОЛЛ.

При остром лимфобластном лейкозе происходит повреждение генома, выражающееся в транслокации (5;14), что ведет к выраженной аутокринной стимуляции клеток интерлейкином-3 (который ими синтезируется в избыточном количестве), поскольку на 5-ой хромосоме находится ген, кодирующий синтез ИЛ-3, и этот участок переносится в область гена, кодирующего синтез Ig M. Здесь же на 5-ой хромосоме локализованы гены, кодирующие синтез колониестимулирующих факторов (КСФ-ГМ, КСФ-М) и рецепторов к КСФ-М, а также тромбоцитарный фактор роста (ТФР). Аутокринная регуляция не обязательно требует наличия рецепторов на мембране клеток, поскольку не всегда происходит выделение чрезмерно синтезируемого фактора роста вовне клетки. В некоторых случаях наблюдается избыточное количество рецепторов к факторам роста за счет чрезмерного синтеза какого-либо рецептора. Однако даже при условии нормального количества рецепторов на опухолевой клетке физиологической регуляции цитокинами и факторами роста не происходит. Это связано с тем, что н