Функциональная локализация нарушения

Нейропсихология детства еще только формируется в отдель­ную область знаний'. В своем развитии она проходит те же этапы, что и детская неврология и психиатрия. Вначале — нахождение

1 Нейропсихологический подход к анализу нервно-психических нарушений у

детей применялся в разные годы рядом авторов: Т. В.Ахутиной, Н.М. Пылае-вой, Ю.Г.Демьяновым, Д.Н.Исаевым, А.Н.Корнеевым, Н.К.Корсаковой, Ю.В.Микадзе, Е.Ю.Балашовой, В.В.Лебединским с соавт., И.Ф.Марковской, Э.Г.Симерницкой, А.В.Семенович и др.

клинических симптомов, которые бы подтверждали сходный ха­рактер отдельных болезней у взрослых и детей, а затем, уже на следующих этапах, выделение специфической симптоматики, на­блюдаемой только в детском возрасте.

При описанииморфо-фунщиональной организации мозга, как правило, применяют два подхода.

Согласно первому— ^горизонтальному — мозг делится на пра­вое и левое полушария. По этой классификации левое полушарие доминирует в заданиях, требующих вербализации и категориза­ции информации; правое обеспечивает опознание образных сти­мулов, обладающих качествами гештальта (т. е. целостной струк­турой, несводимой к сумме элементов).

По мнению ряда авторов, левополушарная специализация по речи существует с рождения [Lenneberg E.H., 1964]. Однако до­минирование левого полушария по речи не означает, что другое, субдоминантное, остается «немым» в отношении речевых процес­сов. Паралингвистические компоненты речи — ритм, темп, эмоци­ональная выразительность — преимущественно связаны с правым полушарием. Благодаря этим компонентам не только дополняется смысловая сторона речи, но и появляется важный источник сведе­ний о говорящем. Хотя паралингвистические средства прямо не входят в систему языка, без них речевое сообщение не может стать фактом коммуникации. В детском возрасте, пока речевая система еще слабо развита, паралингвистические средства приобретают осо­бое значение в общении ребенка со взрослыми и другими детьми.

Правое и левое полушария различаются также скоростью пе­реработки информации [Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меер-сон Я.А., 1997; и др.]. Этологически это понятно — в процессе ориентировки прежде всего необходимо обнаружить объект (пра­вое полушарие), а затем уже отнести его к определенному классу явлений и вербализовать (левое полушарие). Последняя задача бо­лее сложная и поэтому требует большего времени для своего реше­ния. Еще одно различие — левое полушарие более чувствительно к вредным воздействиям, поэтому чаще повреждается, особенно у мальчиков.

~1Госнову второго подхода классификации положен принцип иерархическо й организ ации головного мозга: деление его на первич­ные, вторичные и третичные гюляГТГервичйые поля/ построен­ные по экранному принципу, имеют непосредственный выход на сенсомоторную периферию (входные и выходные ворота коры го­ловного мозга); вторичные анализируют и обобщают информа­цию, полученную от первичных центров; третичные синтезируют различные потоки информации и тем самым обеспечивают цело­стный характер психической деятельности. Из этого деления сле­дует важный вывод: чем ближе к первичным полям находится очаг нарушения, тем более четкой и определенной становится

топическая диагностика. И, наоборот, чем дальше от первичных полей находится очаг поражения, тем сложней организация по­врежденных систем и, следовательно, тем больше факторов мо­жет привести к сбоям в их работе. Таким образом, отдельные моз­говые системы работают по двум основным принципам — жест­кому и вероятностному. Чем ближе к периферии, тем больше оснований для жесткой локализации функций (пример — экран­ный принцип работы первичных мозговых полей, в которых от­дельные участки точка за точкой представляют соответствующие периферические области восприятия и моторики).

При повреждении этих областей мозга возникают трудновос-полнимые повреждения. Чем дальше от периферии, тем сложней и разнообразней процессы, происходящие в головном мозгу; тем интенсивней предпосылки межсистемных взаимодействий, а сле­довательно, и больше возможностей для перестроек и компенса­ций. Однако правомерна и другая закономерность: в случае пато­логии высокоразвитые функциональные системы утрачивают свою пластичность и возвращаются к более жесткому принципу реаги­рования. Так, например, в случае нарушения сенсомоторики руки теряется пластичность движений, возникают синкинезии — при­соединение непроизвольных движений к произвольному; на пред­ложение поднять один палец больной поднимает всю руку (явле­ние генерализации).

В иерархической организации головного мозга наиболее слож­ными образованиями явля ются третичн ыелшдя, к которым прежде всего отно сятся лобная и теменная област и.

Лобная область занимает третью часть мозга и имеет множе­ственные связи с другими отделами коры и подкорковыми обра­зованиями. Поэтому она является одной из самых чувствительных областей, обладающей повышенной «откликаемостью» на все со­бытия, происходящие не только в нервной системе, но и в орга­низме в целом. Вертикальные связих оюдкорковыми стр уктурами обеспечивают участие лобных отделов в регуляции уровня бодр­ствования и общей активизации коры, модификации и направ­ленности внимания. Физиологическая мотивация, зарождающая­ся в подкорковых структурах в виде влечений, преобразуется на уровне лобной коры в целенаправленные акты. Взаимодействие базально-лобных отделов с подкорковыми системами определяет динамику аффективных процессов.

Таким образом, лобная кора имеет тесные связи с подкорко­выми структурами, прежде всего с ретикулярной формацией (ак-тивацияУГ1т1ггасадамо-лимбической системой (физиологическая мотивация), экстрапирамидной системой и мозжечком (мотори­ка). В случае патологии субкортикальных моторных центров нару­шается координация движений, страдает их выразительность, из-под контроля коры высвобождаются элементарные автоматизмы.

В случае большей распространенности патологического процесса на глубинные области спектр симптоматики расширяется: возни­кают нарушения равновесия, неустойчивость движений, гипер-кинезы, гипо- и гипердинамические персеверации, эхопраксии, а в речи даже явления мутизма.

Из этого следует, что перечисленные симптомы не всегда яв­ляются результатом первичной дисфункции лобных долей и, сле­довательно, не всегда могут оцениваться как специфически лоб­ная симптоматика. Они могут возникать вторично вследствие па­тологических воздействий подкорковых систем, тесно связанных с лобными отделами. Этот момент особенно требует учета при нейропсихологической диагностике детей, у которых лобные си­стемы особенно чувствительны к патологическим воздействиям со стороны других областей головного мозга.

При первичной дисфункции лобных отделов мозга клиниче­ская симптоматика более разнообразна, чем нейропсихологиче-ская. Наблюдаются два основных синдрома. При поражении кон-векситальной^{^}шрь^{^}схтщашш „общая активность (сиштгомьтгъя-лость7 апатия, отсутствие побуждений), страдают произвольность внимания, целенаправленность речи и мыслительных процессов, движений и действий, поведение в целом. При этом остается от­носительно сохранной область автоматизмов в двигательной и мыс­лительной сферах'.

В сдучае^{^}исфункции„добдо-ба^{^}адьных отделов, наоборот, на^{^} блюдаются двигательная и психическая расторможенность, бес-порадбчная^{^}активнбсть, эйфория, нарушение критики.

Выделяются два варианта лобно-базального синдрома [Шма-рьян А. С, 1949]. Первый — с явлениями эйфории, дурашливо­сти, расторможенности влечений и глубоким нарушением крити­ки. Второй — с неприятными соматическими ощущениями: немо­тивированной тревогой и страхами, что указывает на вовлечение в патологический процесс глубинных структур.

В некоторых случаях тяжесть лобного синдрома не может быть оценена только на основании лабораторного нейропсихологиче-ского исследования. Так, в эксперименте могут наблюдаться негру­бые нарушения в двигательной и мыслительной сферах. Однако при наблюдении за обычным поведением больного обнаруживаются

1 Так, например, больные с опухолью коры лобной области довольно легко

решали задачи на нахождение аналогий (род—вид, целое—часть и т.д.), если задание давалось в свободной форме (например, лошадь—жеребенок, корова—? и т.д.). Однако в другом варианте, когда больному предлагалось выбрать нуж­ное слово из трех (рога, молоко, теленок), возникали непреодолимые трудно­сти. В первом варианте не требовался активный выбор нужного слова, задание решалось на основе имеющихся у больного автоматизированных ассоциаций; во втором варианте необходим был целенаправленный поиск нужного слова [Лу-рия А. Р., Лебединский В. В., 1968].

дезориентировка в окружающем, эмоциональное уплощение, снижение критики. Поэтому нейропсихологическое исследование должно включаться в более широкий контекст, учитывать лично­стные и поведенческие особенности больного.

Другое наиболее сложное морфо-функциональное образование расположено в задних, гностических отделах головного мозга. Если морфологически отдельные гностические поля (чувствительные, зрительные, слухоречевые) четко отделены друг от друга, то функ­ционально они тесно связаны между собой. Однако и здесь дей­ствует принцип иерархичности, поскольку теменная область (осо­бенно ее нижняя часть), расположенная на стыке гностических полей, осуществляет наиболее сложный синтез различных пото­ков информации.

Как показывают клинические и нейропсихологические иссле­дования, при тторажении задних отделов головного мозга возни -кают разнообразные патологические явления: одно из них на­прямую связано с нарушением работы отдельных гностических систем (з рительной ^{^^}лу ховой, тактил ьной); в других, более слож­ных, вариантах страдает способностьТс синтезу различных пото­ков информации. В результате возникают трудности в осмыслении пространственных отношений, предметов и схем действия с ними, символических представлений, которые находят свое высшее вы­ражение в речи, письме, счетных операциях.

Распространение патологического процесса на подкорковые образования, прежде всего на область зрительного бугра — центра первичного синтеза сенсорной информации, — сопровождается нарушением протопатической чувствительности с тягостными, не­приятными ощущениями, которые могут сочетаться с немотиви­рованным изменением настроения, депрессивными состояниями, тревогой и страхами. При нарушении связей базально-височной области с подкорковыми образованиями наблюдаются разнооб­разные психосенсорные расстройства в виде обонятельных, вку­совых, зрительных и слуховых галлюцинаций. В более сложных случаях возникают нарушения синтетического порядка: чуждость своих ощущений, самого себя и окружающего (симптомы депер­сонализации, дереализации). Так, нарушения памяти проявляют­ся в зависимости от локализации: в одних случаях страдает кора по модально-специфическому типу, в других — нарушение носит более общий характер по типу корсаковского синдрома.

Рассмотренные выше данные касаются преимущественно па­тологии уже сформированных мозговых систем. Возникает зако­номерный вопрос: в какой мере данные, полученные при изуче­нии патологии взрослого возраста, могут быть распространены на детский возраст? В пользу решения этого вопроса положи­тельно указывает ряд моментов; главный из них тот, что от­дельные мозговые структуры начинают функцио-

нировать у детей задолго до окончательного их морфологического созревания. Поэтому симптоматика, характерная для патологии взрослого мозга, обнаруживает себя и у детей. При этом характер ее будет зависеть от возраста и степени зрелости отдельных психофизиологических образований.

Так, к рождению у ребенка наиболее сформированными явля­ются подкорковые области и проекционные (первичные) зоны коры головного мозга. Постцентральная область коры (кожная, осязательная, мышечно-суставная чувствительность) начинает функционировать уже в период внутриутробного развития, а окон­чательно оформление первичных полей завершается к 2 годам, вторичных (верхнетеменная область) — к 7 годам. Высокой чув­ствительностью обладают центры обоняния и вкуса.

К моменту рождения корковый конец зрительного анализато­ра и его подкорковые структуры также уже подготовлены к дея­тельности, первичное поле по своей площади уже к 4 годам при­ближается к его размерам у взрослого человека, а вторичные до­стигают этих соотношений к 7 годам. Височная область и ее подобласти начинают выделяться уже на 5-м месяце внутриут­робного развития. После рождения корковая часть, обеспечиваю­щая анализ и синтез слуховых сигналов, развивается раньше дру­гих участков и достигает своего полного оформления к 2 годам. А к 7 годам величина поверхности височной коры почти равна ее размерам у взрослого человека.

Нижнетеменная область, обеспечивающая синтез гностической информации, развивается несколько медленнее, значительные количественные и качественные изменения наблюдаются в 2 года и 7 лет. От 8 до 12 лет рост коры в левом полушарии (речевом) происходит быстрее, чем в правом, и окончательно созревание завершается в 11 — 13 лет.

Созревание двигательной коры к рождению еще не вполне за­вершено; первичные образования приобретают структуру, сходную со взрослой, между 2—4 годами, а вторичные — между 7— 11 года­ми. При этом между 2—3 годами особо впечатляющими являются достижения в области речевой моторики.

Наиболее поздно завершается созревание лобной коры — в 18 — 20 лет. Однако и здесь наблюдаются пики роста: 3—4 года и 7— 8 лет (к 7 годам поверхность лобных долей ребенка составляет уже 23,1 % всей коры, взрослого — 25,1 %), хотя развитие лобных до­лей имеет длительный характер и завершается за чертой детства.

В целом задние отделы быстрее заканчивают период своего со­зревания и приближаются по своей структуре, размерам и функ­ции к мозгу взрослого человека. Это позволяет использовать ней-ропсихологические классификации и методы, разработанные на базе взрослой клиники, в детской неврологии, однако с учетом ряда моментов.

Патологическая симптоматика, наблюдаемая у детей, схожа со взрослой, но значительно беднее по своему характеру. Это вызва­но следующими причинами:

во-первых — у детей еще не выстроены необходимые межфунк­циональные связи. Поэтому патологическая симптоматика чаще все­го отличается недостаточной очерченностью, фрагментарностью, мозаичностью. Так, мозговые системы, уже в основном завершив­шие свое развитие, будут реагировать на вредность симптомами повреждения (как мозг взрослого человека); системы, еще фор­мирующиеся, — симптомами повышенной возбудимости, двига­тельной расторможенности, страхами и т.д., а также отставанием в речевом и сенсомоторном развитии;

во-вторых — доминируют симптомы задержки и нарушения раз­вития. Только ближе к школьному возрасту патологическая сим­птоматика становится сложнее и ближе к тому, что встречается в практике взрослого возраста;

в-третьих — пластичность мозговых систем у детей намного выше, чему взрослых.

Однако это не отменяет общего положения: компенсаторные возможности выше в тех случаях, когда страдают ограниченные участки головного мозга. При диффузных же поражениях мозго­вой ткани, захватывающих большие территории мозга, компен­саторные возможности ограниченны. Это относится даже к тем случаям, когда тяжесть патологических изменений незначитель­на. Так, например, при синдроме ММД (минимальной мозговой дисфункции) наблюдается выраженное расхождение между об­ширностью патологической симптоматики и невыраженностью неврологических проявлений.