Психозы возраста обратного развития (предстарческие и старческие).

Инволюционные психозы возникают в возрасте 45–60 лет преимущественно, у женщин и часто совпадают с периодом климакса. В их генезе, наряду с эндокринными сдвигами могут иметь значение психологические и социальные моменты, потеря трудоспособности и изменение положения в семье. Психозы в пресенильном возрасте протекают обычно в форме депрессии (инволюционная меланхолия), бреда (инволюционный параноид), кататонического синдрома.

Инволюционная меланхолия. В картине болезни доминирует угнетенно подавленное настроение с тоскливостью, тревогой, идеями самообвинения греховности, иногда бредовыми идеями преследования. Нередко имеют место приступы двигательного возбуждения с тревогой и страхами (тревожно-тоскливое состояние с ажитацией – raptus melancholicus). Больные, как правило, очень опасны в плане суицидальных тенденций. Для развернутой картины инволюционной меланхолии характерен депрессивно-ипохондрический бред громадности – синдром Котара. Больные уверяют, что у них нет сердца, желудка и других органов (нигилистический бред), что они в таком состоянии будут вечно мучиться, и никогда не умрут (бред мучительного бессмертия), они способны причинить вред всему человечеству (бред греховности), мир гибнет, все рушится, люди умирают от голода и болезней (бред гибели мира). Заболевание носит хронический характер, по мере течения, периоды светлых промежутков укорачиваются, а обострения затягиваются. Даже при благоприятном течении происходит снижение личности.

Инволюционный параноид. При этом психозе доминируют бредовые идеи отношения, преследования, ущерба. Характерно, что бред связан с окружающими лицами, соседями по квартире, сослуживцами, родными (бред малого размаха, обыденных отношений, кухонный бред). Как правило, бред не выходит за рамки возможного. Поведение больных соответствует содержанию бреда. Может иметь место ипохондрический бред, бред разности и др. Вслед за бредовыми идеями появляются галлюцинаторные расстройства, как правило, преобладают слуховые, тактильные вкусовые и обонятельные галлюцинации. Течение болезни хроническое, приводит к характерологическим изменениям (эгоизм, эгоцентризм) и снижению уровня личности.

Поздняя кататония – встречается значительно реже других инволюционных психозов. В этом случаев пресенильном возрасте возникают психические расстройства с кратковременным двигательным и речевым возбуждением, вслед за которым развивается длительный ступор с мутизмом, отказом от пищи и выраженным мышечным напряжением.

В зависимости от клиники заболевания лечение будет различным. При тревожно-депрессивных состояниях применяются антидепрессанты (амитриптилин) в сочетании с нейролептиками. При инволюционном параноиде и поздней кататонии показано применение нейролелтиков, производных фенотиазина и бутирофенона. При синдроме Котара хороший эффект дает электросудорожная терапия. Кроме того, больным назначается общеукрепляющая терапия, витаминотерапия, ноотропные препараты.

Сенильные (старческие) психозы.

Сенильные психозы возникают в преклонном возрасте, на седьмом, восьмом десятке лет и позже. Психозы, позднего возраста обычно, исчерпываются различными явлениями прогрессирующего слабоумия, которое обусловлено гибелью нейронов и атрофией коры головного мозга. Эти явления следует относить к патологии, а не к нормальным возрастным изменениям.

В начальной стадии заболевания обращает на себя внимание общие изменения личности. Сужается круг интересов, падает активность, утрачивается отзывчивость, чувство такта. Характер грубеет. Отмечается заострение таких черт, как подозрительность, злобность, сварливость, скупость. По мере течения заболевания нарастает пассивность, безразличное отношение, к окружаемому. Резко снижается работоспособность. Прогрессирует снижение памяти, особенно на текущие события. Распад памяти идет от настоящего к прошлому. В далеко зашедших случаях наблюдается амнестическая афазия. Поведение становится неправильным, подчас нелепым, с компонентом извращения влечений: больные накапливают

ненужные вещи, имеет место прожорливость,

гиперсексуальность. Нарушается ритм сна: сонливость днем и бессонница ночью, в дальнейшем сонливость становится постоянным состоянием. В клинической картине достаточно большое место занимают идеи ущерба, обнищания, обкрадывания. Характерным является утрата больными морально-этических норм поведения, неопрятность, бесцельная суетливость (распад ядра личности). В стадии маразма больные глубоко слабоумны, не понимают окружающего, недоступны продуктивному речевому контакту, лежат в эмбриональной позе, совершают физиологические отправления в постель. У них легко возникают пролежни, застойная пневмония, развивается сепсис и больные гибнут. Сравнительно редко на фоне старческого слабоумия наблюдаются психотические расстройства, т. н. сенильные психозы, которые отличаются малой продуктивностью и элементарностью в синдромальном отношении (старческий делирий, конфабуляторная спутанность).

Болезнь Альцгеймера начинается в возрасте 45–60 лет. Наблюдается акцентуация преморбидных черт личности, ухудшается абстрактное мышление – способность к обобщениям, выделении сходства и различия, нормированию линии поведения в сложной ситуации. Со временем нарастает забывчивость, ухудшается концентрация внимания, затрудняется привычная повседневная деятельность (аграфия, апраксия, акалькулия). Постепенно поведение становится дезадаптивным; больной утрачивает культуру социального поведения, ориентировку в знакомой обстановке, обнаруживает несвойственную ему ранее неряшливость. Появляются депрессивные переживания, тенденция к ипохондрическому бредообразованию, идеям ущерба и преследования, чаще со стороны близких. Конечные стадии характеризуются полной утратой психических функций и простейшего социального поведения, Утрачиваются навыки самообслуживания, ориентировка в месте, затем во времени и, наконец, в собственной личности. Снижение памяти разрушает словарный запас, в речи появляются персеверации, больные оказываются недоступными продуктивному контакту. Развиваются тяжелые неврологические расстройства с присоединением афазии и агнозии, в 75 % случаев наблюдаются судорожные приступы. Смерть наступает от присоединившейся инфекции на фоне полной адинамии, через 2–8 лет от начала заболевания.

Патологоанатомические изменения включают диффузную атрофию мозга с уплощением и расширением межкортикальных борозд и желудочков мозга. Обнаруживается утрата около половины нейронов в лобных и височных отделах коры, сенильные бляшки, нейрофибриллярные узлы во всей коре и подкорковых структурах, грануловаскулярная дегенерация нейронов.

Болезнь Пика. Встречается в 50 раз реже, чем болезнь Альцгеймера. Течение, прогноз и лечение в принципе сходны с таковыми при деменции Альцгеймера.

Диагноз, помимо обязательного наличия обоих критериев деменции основывается на следующих общих признаках: медленное начало с прогрессирующим интеллектуальным снижением, преобладание лобных симптомов, определяемых наличием, по меньшей мере, двух из следующих признаков: эмоциональное уплощение, огрубление, асоциальное поведение, расторможенность, апатия или беспокойство, афазия, относительная сохранность памяти и функций теменных отделов коры на начальных этапах. От болезни Альцгеймера отличается более ранним началом в возрасте 40–55 лет. Социальные и поведенческие нарушения часто предшествуют явным нарушениям памяти. В большей степени выражена неврологическая симптоматика. Патоморфологические отличия от болезни Альцгеймера – преобладание глиоза, массивные клеточные потери в лобных и теменных долях, наличие патогномоничных телец Пика и отсутствие характерных для болезни Альцгеймера нейрофибриллярных изменений и сенильных бляшек. Этиотропного и патогенетического лечения старческих психозов нет до настоящего времени, в связи, с чем лечение носит симптоматический характер и заключается в коррекции нарушений поведения, расстройств сна. Уход за больными осуществляется как в плане физической помощи, так и в надзоре за ними.

ШИЗОФРЕНИЯ.

Шизофрения - эндогенное хроническое психическое заболевание, начинающееся преимущественно в молодом возрасте, характеризующееся многообразием клинической симптоматики, прогредиентностью течения и исходом в специфическое шизофреническое слабоумие.

К основным симптомам шизофрении, определяющим диагноз заболевания относятся: аутизм – направленность интересов личности на свои внутренние переживания с сознанием оторванности от реального мира, а часто противоречащего ему круга представлений со стремлением ограничить контакты с окружающими людьми; расщепление психики (неадекватность психических процессов амбивалентность, паратимии, шизофазия и т. п.), нарушение логической стройности, целенаправленности мышления; уплощение, обеднение, неадекватность эмоций, нарушение волевых побуждений в форме гипобулии, абулии и извращения произвольной деятельности.

Дополнительные симптомы шизофрении: особенности шизофренического восприятия, галлюцинаторные переживания странны, изменчивы и малопонятны, Преобладают псевдогаллюцинации. Для шизофренического бреда на начальных стадиях больше характерна бредовая интерпретация отношения окружающих к больному, интерметаморфозы и метаморфозы. В дальнейшем эти идеи часто перерастают в преследования или сочетаются с ним. Бредовые идеи на развернутой стадии болезни мало связаны с различными жизненными отношениями, психологически не обоснованны. Они становятся все более нелепыми, резонерскими, эмоционально выхолощенными отражают специфику шизофренического мышления.

Формы шизофрении.

Простая форма. В клинической картина выражены все основные симптомы, преобладает негативная симптоматика, симптомы "выпадения". Дополнительно продуктивных симптомов может не быть совсем, если же они имеются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Относится к так называемой ядерной злокачественной форме шизофрении. Начинается медленно, постепенно неврозоподобной или психопатоподобной симптоматики в пубертатном или юношеском возрасте. Подростки утрачивают прежние интересы и привязанности, оставляют занятия в школе, появляется грубость в отношениях с близкими. Картина заболевания может напоминать утрированный пубертатный криз, однако выраженность изменений личности заставляет заподозрить начало процесса. Одновременно у больного появляются несвойственные ему ранее интересы, метафизическая интоксикация. Проявляется склонность к рассуждениям, бесконечному пустому самоанализу, возникают наплывы и обрывы мыслей. Все более выявляются эмоционально-волевые расстройства, больные становятся неряшливыми, не моются, перестают себя обслуживать. Течение чаще всего непрерывно-прогредиентное с формированием апатического слабоумия.

Гебефреническая форма также относится к неблагоприятной ядерной шизофрении, имеет непрерывно-прогредиентное течение и сравнительно быстро приводит к формированию глубокого дефекта. Ведущими в клинической картине наряду с изменениями личности является полиморфизм симптоматики: нелепость поведения и высказывании, склонность к гримасничанью, дурашливость. Периодически могут возникать приступы двигательного возбуждения, сопровождаемые речевой бессвязностью, выкриками неологизмов, кривляньем, неадекватным смехом, кувырканием, стремлением рвать одежду.

Кататоническая форма. Начинается позднее, чем две предыдущие формы, в возрасте 20–25 лет. Начало обычно острое, особенно если болезнь дебютирует возбуждением. Течение непрерывно-прогредиентное, но возможность ремиссии большая, чем при других нормах. Ведущим в клинической картине является кататонический синдром (кататоническое возбуждение или кататонический ступор). При кататонической форме шизофрении может иметь место люцидная кататония (на фоне ясного сознания) или же сочетание кататонического синдрома с онероидным, последнее свидетельствует о благоприятном (периодическом) течении шизофрении. Присоединение параноидных переживаний является показателем утяжеления болезни.

Параноидная форма. Чаще возникает в зрелом возрасте, но может начаться и в юношеском. Превалирующей симптоматикой являются бредовые идеи, формирующиеся остро или постепенно. Этапы формирования параноидного бреда: паранойяльный, параноидный и парафренный. Бредовые идеи сопровождаются галлюцинаторными переживаниями, чаща слуховыми, как правило, формируется синдром Кандинского-Клерамбо. Стойкие изменения личности при этой форме менее тяжелы и наступают позже, чем при других формах.

Детская шизофрения. Отличается постепенным началом, непрерывным прогрессирующим течением, характеризующимся глубокими изменениями личности (нарастающий аутизм, снижение активности, изменение эмоциональности). Ослабевает привязанность к родителям, утрачивается интерес к детским играм, исчезает детская жизнерадостность, непосредственность, преобладают нелепые однообразные формы поведения. Движения становятся вычурными, манерными. Могут появляться односторонние неожиданные и нелепые интересы, патологические фантазии, немотивированные страхи, расстройства речи (эхолалии, частичный мутизм, бессмысленные вопросы). Быстрое нарастание грубого психического дефекта (олигофреноподобный дефект).

Пубертатная шизофрения. Отличается полиморфной, изменчивой клинической картиной. В одних случаях преобладают аффективные расстройства: депрессивно-адинамические, маниакально-гебефренические или депрессивно-параноидные состояния. В других – основными синдромами являются параноидные или кататонические. В последующем течении наступают ремиссии с негрубыми изменениями личности. При непрерывном и медленном начале превалирует психопатоподобная и неврозоподобная симптоматика. Особенно характерна для этого возраста психическая анорексия, дисморфофобия, бред чужих родителей, "философская интоксикация".

Лечение шизофрении проводится "активными методами" в сочетании с вспомогательными. К активным методам относятся такие, которые воздействуют на патогенетические механизмы психоза: инсулиношоковая, психофармакологическая, электросудорожная терапия. Вспомогательные методы это – симптоматические медикаментозные и не медикаментозные средства, способствующие улучшению адаптации.

Маниакальная фаза характеризуется также триадой, как и депрессивная, но противоположной по проявлениям. До начала очередного приступа падает вес тела. Еще в субклинической фазе наблюдается уменьшение времени ночного сна, усиление полового и пищевого влечений, повышение общего биотонуса, больные отмечают прилив необыкновенной бодрости и сил. Далее, повышается настроение. Характерна положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия, радости, счастья. Имеет место чрезмерно оптимистическая оценка актуальной ситуации и будущего, переоценка собственных возможностей. Оценка такого рода усиливается порой до размера бредоподобных идей величия. Ускорение темпа мышления, большая легкость ассоциаций, гипермнезия сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхностностью суждений. Ускорение мышления может усиливаться до скачки идей, появления совершенно случайных ассоциаций, а также совершенной дезорганизации мыслительных процессов. Тон высказываний громкий, шумный, голос охрипший. Усиление двигательной активности может доходить до выраженного психомоторного возбуждения. Появляются новые, до сих пор не проявившиеся, интересы, многообразные инициативы. Характерна дезорганизация сложных форм активности с преобладанием случайных контактов с окружающими, постоянным изменением круга интересов, поверхностными безответственными решениями. В зависимости от представленности и выраженности или отсутствия отдельных симптомов клиническая картина маниакального состояния может быть очень разнообразной. Выделяют, наряду с классическим маниакальным состоянием: гневливую манию (манию с дисфорией), экспансивную манию с бредоподобными идеями величия и значительным повышением сложных форм активности, маниакальный ступор, непродуктивную манию. Выход из маниакальной фазы медленный, постепенный. Первыми признаками выздоровления является то, что больные начинают набирать вес, снижается двигательная активность, ослабевает скачка идей, мышление становится более последовательным. Идеи величия теряют свою актуальность и полностью редуцируются. Выравнивается эмоциональное состояние больных, нормализуются влечения, значительно позднее восстанавливается сон.

Циклотимия это смягченный вариант циркулярного психоза, характеризуется чередующимися периодами гипомании и умеренно выраженной депрессии. Начало, как правило, постепенное возникает в конце подросткового возраста и в раннем юношеском возраста. Чаще эти состояния просматриваются и больными и их родственниками. Снижение настроения, общительности, бледность, снижение веса, бессонница нередко объясняются соматическим неблагополучием. В гипоманиакальном состоянии больные находят себя. В этот период отлично учатся, легко усваивают новые специальности, восхищаются собственной неутомимостью.

Основой лечения МДП является психофармакотерапия. При маниакальном синдроме назначают нейролептики (аминазин, галоперидол, мажептил, неулептил, стелазил). Возможно также применение транквилизаторов. Применение нейролептиков показано также при ажитированной депрессии и раптоидном состоянии в сочетании с антидепрессантами. При депрессивной фазе наибольший эффект оказывают антидепрессанты со стимулирующим действием (меллипрамин, торфанил, имизин). Показано сочетание антидепрессантов с нейролептиками. Для лечения депрессии применяется электросудорожная терапия. В последнее время для профилактики и лечения МДП широкое распространение получили соли лития (в дозах 600–1400 мг/с) под контролем содержания его в сыворотке крови (0,4– 0,7).