Глава 3: Социальная изоляция, здоровье и иммунитет

Обширные проспективные клинические испытания для населения в целом показали, что люди с низким уровнем социальной поддержки имеют в два-три раза больше смертности среди людей с самым высоким уровнем социальной поддержки (House 1988, Berkman & Syme 1979). Кроме того, в социально изолированных людях уменьшилось количество Т-лимфоцитов (Kennedy 1988, Kiecolt-Glaser 1984, 1991), как и в социально изолированных нечеловеческих приматах (Sapolsky 1997). Эти типы результатов являются чрезвычайно последовательными и возвращаются на протяжении десятилетий в медицинской литературе. Например, в 1956 году у социально изолированных людей был выявлен гораздо более высокий уровень заболеваемости туберкулезом, даже если они жили в богатых районах (Holmes, 1956). Стоит отметить, что туберкулез является «заболеванием, определяющим СПИД»,
Влияние социальной поддержки на выживаемость рака также изучалось многими исследователями. Во всех восьми проспективных исследованиях этого автора, в которых сравнивались уровни социальной поддержки больных раком, наблюдалось увеличение выживаемости у людей с более высоким уровнем социальной поддержки. Это увеличение было статистически значимым в семи из восьми исследований (Cassileth 1988, Colon 1991, Eli 1992, Goodwin 1987, Maunsell 1995, Reynolds 1990, 1994, Waxler-Morrison 1991). Аналогичные результаты для сердечно-сосудистых заболеваний были также найдены в большом количестве исследований (Ornish 1998).
Возможно, самые трагические выводы, касающиеся социальной поддержки и контактов с людьми, касаются развития детей. Установлено, что у детей, воспитывающихся в сильно неукомплектованных румынских детских домах, чрезвычайно высокий уровень нарушений развития и очень высокий уровень смертности (Carlson & Earls 1997, Rosenberg 1992).

Социальная изоляция и уровни кортизола у нечеловеческих приматов:
исследование Sapolsky et al. (1997) рассмотрели влияние социальной изоляции и социального подчинения на уровень кортизола у двенадцати диких бабуинов. Они обнаружили, что уровни базального кортизола в четыре раза выше у шести более изолированных бабуинов, по сравнению с шестью более социально связанными павианами, - поразительная и статистически значимая разница. Вот некоторые выдержки из их отчета:

Гиперсекреция глюкокордикоидов (избыточная выработка кортизола) может оказывать вредное воздействие на иммунную защиту, обмен веществ, репродуктивную физиологию, восстановление тканей и неврологический статус ...
Подробные данные о социальном поведении взрослых мужчин были собраны одним из нас (SCA) в течение двух месяцев до броска для обезболивания. Эти данные были собраны в рамках более широкого многолетнего исследования социального поведения взрослых мужчин-павианов и предоставили возможность изучить социальные корреляты гиперкортизолизма (избыточное производство кортизола). (стр. 1137-8).

Социально изолированные мужчины имели значительно более высокие концентрации базального кортизола, чем мужчины, которые были хорошо связаны в социальном отношении (у шести более изолированных бабуинов в среднем было 850 ммоль / л по сравнению только с 213 ммоль / л у шести более социально связанных бабуинов). (стр. 1141, рисунок 1)

В предыдущем исследовании с дикой популяцией бабуинов мы наблюдали, что среди доминантных мужчин те, у кого самые низкие показатели ухода с женщинами и социальных взаимодействий с младенцами, имели заметно повышенные уровни кортизола ... Эти исследования не могут выявить, есть ли какая-либо причина для эта ссылка. Тем не менее, исследования с грызунами и приматами в неволе демонстрируют силу социальной близости или принадлежности, чтобы притупить реакцию кортизола на различные стрессоры, предполагая, что эти бабуины являются гиперкортиземическими, потому что им не хватает преимуществ, связанных с уменьшением стресса, связанных с социальной принадлежностью ... Эта ассоциация перекликается с классической обнаружение в поведенческой медицине того факта, что социальная изоляция представляет собой весьма заметный фактор риска смертности среди широкого спектра заболеваний у людей (House 1988). Ключевым выводом в этих исследованиях было то, что ни одна конкретная форма социальной принадлежности (супруг, друг или общественная группа) не была более защищающей, чем другие, но вместо этого ассоциация возникла из совокупности социальных связей. Одновременно мы не наблюдали ни одного из 8 измерений социальной связанности, чтобы предсказать адренокортикальный статус; вместо этого, их совокупность была очень предсказательной. (страницы 1141-1142)

Некоторые из исследований, упомянутых Сапольским и др. Выше, были проанализированы Coe (1993). Он рассмотрел исследование, в котором изучалось влияние психосоциальных факторов на иммунную систему нечеловеческих приматов. Многие исследования показали, что, когда молодые обезьяны в неволе были отделены от друзей или от их матерей, их Т-клетки показали заметно нарушенную функцию. Исследователи также попытались оценить, почему некоторые обезьяны пострадали больше, чем другие, и обнаружили, что многие тонкие переменные, такие как время разделения, возраст обезьян и способ разделения, могут иметь существенное влияние. Таким образом, измерение влияния социальной поддержки является сложной задачей, как и измерение психологического стресса. Влияние тонких факторов, связанных с социальной средой и человеком »
Обзор Левина и соавт. (1996) смотрели на исследования, показывающие, что социальные отношения значительно смягчают последствия стресса в различных исследованиях на животных. Вот некоторые комментарии авторов.

Наши первоначальные исследования адренокортикальной активности белок обезьян показали, что социальное разделение матери и младенца вызывает резкое увеличение кортизола как у матери, так и у младенца ... Мы также показали, что величина этого физиологического эффекта хотя бы частично зависит от степени социальной поддержки доступны для детей. В компании матерей и / или знакомых сверстников социальная буферизация вызванного стрессом повышения уровня кортизола очевидна. Резкое повышение уровня кортизола происходит во время разлуки с матерью, когда младенцы помещаются в новую среду ... Длительное увеличение уровня кортизола также наблюдается у взрослых и взрослых ... (стр. 211)
Социальное разделение может вызывать длительное повышение уровня кортизола, в то время как дружеское общение может привести к социальной буферизации ... Однако через 1–21 день после разделения уровень кортизола остается выше уровня контроля перед разделением. (стр. 216)

Один раздел этого обзора относится, в частности, к людям с диагнозом ВИЧ. Авторы обсуждают влияние создания новых социальных групп на уровень стресса и кортизола, а также влияние серьезных изменений.

Новизна, неопределенность и отсутствие предсказуемости - все это психогенные факторы, которые, как известно, активируют ось HPA у различных животных, и ранее сообщалось о повышенных уровнях кортизола в недавно сформированных группах белковых обезьян. Однако последние данные свидетельствуют о том, что изменения, вызванные формированием группы, вероятно, зависят от предшествующего социально-психологического состояния обезьяны.

Это относится к членам сообщества геев, где по-прежнему концентрируется СПИД, которые недавно создали новое сообщество в Сан-Франциско, а также в нескольких других городах. Это также относится к людям, для которых многие социальные контакты нарушаются или уничтожаются в результате их теста на ВИЧ-положительные антитела.

Социальная поддержка и рак:
У больных раком с высоким уровнем социальной поддержки выживаемость вдвое выше, чем у пациентов с низким уровнем социальной поддержки (Berkman & Syme 1979, Colon 1991, Reynolds 1994). Каждое проспективное исследование, посвященное этой проблеме, выявило более высокие показатели выживаемости при раке пациенты с более высоким уровнем социальной поддержки (Cassileth 1988, Colon 1991, Eli 1992, Goodwin 1987, Maunsell 1995, Reynolds 1990, 1994, Waxler-Morrison 1991). Было также обнаружено, что вмешательства социальной поддержки повышают выживаемость в двух из трех исследований, в которых группу больных раком, получающих вмешательство по социальной поддержке, сравнивали с контрольной группой (Fawzy 1993, Gallert 1993, Spiegel 1989). Дополнительный вес был добавлен к этим результатам тем фактом, что два исследования со статистически значимыми результатами (Fawzy 1993, Spiegel 1989) также использовали те, которые использовали рандомизированный отбор групп, что придало им гораздо большую внешнюю достоверность, чем другое нерандомизированное исследование, проведенное Gallert et al. (1993). Siegel et al. (1989) обнаружили, что женщины с поздней стадией рака молочной железы, рандомизированные для получения групповых вмешательств социальной поддержки, жили почти вдвое дольше, и Fawzy et al (1993) обнаружили, что только три из 34 пациентов с меланомой, рандомизированных для получения групповых образовательных и поддерживающих вмешательств, умерли после семи лет по сравнению с десятью из 34, кто этого не сделал. была также тенденция к снижению рецидивов, с семью рецидивами в группе, получающей вмешательство в группе по сравнению с тринадцатью в контрольной группе. (1989) обнаружили, что женщины с поздней стадией рака молочной железы, рандомизированные для получения групповых вмешательств социальной поддержки, жили почти вдвое дольше, и Fawzy et al (1993) обнаружили, что только три из 34 пациентов с меланомой, рандомизированных для получения групповых образовательных и поддерживающих вмешательств, умерли после семи лет по сравнению с десятью из 34, кто этого не сделал. была также тенденция к снижению рецидивов, с семью рецидивами в группе, получающей вмешательство в группе по сравнению с тринадцатью в контрольной группе. (1989) обнаружили, что женщины с поздней стадией рака молочной железы, рандомизированные для получения групповых вмешательств социальной поддержки, жили почти вдвое дольше, и Fawzy et al (1993) обнаружили, что только три из 34 пациентов с меланомой, рандомизированных для получения групповых образовательных и поддерживающих вмешательств, умерли после семи лет по сравнению с десятью из 34, кто этого не сделал. была также тенденция к снижению рецидивов, с семью рецидивами в группе, получающей вмешательство в группе по сравнению с тринадцатью в контрольной группе.

Социальная поддержка,
общение с людьми и развитие детства Одной из величайших трагедий 20-го века было страдание детей в румынских детских домах, которое произошло под управлением Николая Чаушеску. Две разные команды исследователей изучили этих детей и пришли к душераздирающим выводам. Дети страдают от чрезвычайно высоких показателей задержки развития, умственной отсталости, делирия и смерти. Поскольку эти дети получали достаточное питание, одежду, кров и медицинскую помощь во время болезни, исследователи пришли к выводу, что эти дети страдали и умирали из-за отсутствия физических и эмоциональных контактов в младенческом возрасте. Первые цитаты взяты из письма, опубликованного в JAMA в 1992 году (Розенберг, 1992).

После падения коммунистического режима Николая Чаушеску в Румынии в декабре 1989 года по всей стране было открыто несколько почти варварских детских учреждений. Из-за политики драконовского пробирта, проводимой Чаушеску в сочетании со статусом Румынии как одной из самых бедных стран в Европе, дети часто оставлялись родителями и помещались в государственные детские дома. В результате в этих детских домах томится около 40 000 детей, подвергшихся насилию и пренебрежению.
До 1989 года, по оценкам, 35% этих детей умирали каждый год. В сентябре 1991 года мы провели нейропсихиатрическую оценку всего населения одного из этих детских домов. Сто семьдесят пациентов проживали в этом учреждении, и все они были объявлены «необратимыми».
В детском доме была сильная недоукомплектованность ... Этот недоукомплектованность привела к такому минимальному взаимодействию ребенка с персоналом, что 75% детей не знали своего имени или возраста ... Однако следует отметить, что директор и многие из присутствующих у меня было истинное желание помочь этим детям, но у них не было средств или обучения для этого ... 85% детей не имели никаких семейных контактов. (страница 3489)

Исследователи сообщают результаты своей нейроспсихиатрической оценки в таблице 1 на странице 3489. Они обнаружили, что у 94% детей были нарушения развития речи и речи, 40% были умственно отсталыми, 26% имели мышечную атрофию, 22% были «полностью неподвижны «14% страдали бредом, 12% страдали эпилепсией, 10% страдали аутизмом и 4% страдали психозом.
Другое описание этих детей дано командой мужа и жены из Гарвардской медицинской школы и Школы общественного здравоохранения Мэри Карлсон и Фелтон Эрлс (Carlson & Earls 1997). Их анализ является трогательным и всеобъемлющим, и за ним следуют расширенные цитаты из их работы.

Положение младенцев и детей, проживающих в государственных учреждениях интернатного типа в Румынии, обеспечивает условия, в которых можно изучить последствия серьезной социальной депривации. Эти дети испытывают такую ​​форму социальной помощи, при которой их медицинские и пищевые потребности удовлетворяются, но их социальные и психологические потребности - нет. Мы считаем, что с научной и этической точки зрения крайне необходимо анализировать дефицит развития таких детей в контексте имеющихся у них социальных и материальных ресурсов ... Изучение недостатков или способностей деконтекстуализированного ребенка может привести к неверным приписываниям внутренней причинности ребенок (например, гены для темперамента или IQ) ...
Изучение детей в условиях крайней депривации вызывает такую ​​сильную реакцию, что поиск этического голоса для управления своей работой представляется крайне важным. Мы намерены ... стать защитниками этих детей в то же время, когда мы оцениваем последствия их условий жизни. ...
Демонстрация прямой связи между тактильной модальностью и социальной депривацией была установлена ​​в лаборатории Генри Харлоу, где было показано, что ... тактильная (но не визуальная или слуховая) депривация была критической детерминантой аутистоподобного поведенческого синдрома это стало результатом ранней социальной депривации. Эти исследования были продолжены Мэйсоном и многими другими, включая одного из авторов этой статьи. (стр. 419-420)

Далее авторы подробно описывают механизмы, с помощью которых прикосновение индуцирует здоровые ответы в нейротрансмиттерах мозга, рецепторах и развитии нейронов, и далее описывают, как повышенный уровень кортизола (глюкокортикоидов) может ингибировать этот процесс. Затем они описывают состояние этих детей и намечают небольшую программу, которая успешно исправила нанесенный ущерб.

Немота, пустые выражения лица, социальная самоотдача и странные стереотипные движения этих детей сильно напоминают поведение социально лишенных макак и шимпанзе. Большинство детей ... испытывали тяжелую тактильную / социальную депривацию из-за высокого соотношения детей и опекуна и практики воспитания под стражей. ... мы обнаружили программу раннего обогащения ..., организованную американским психологом Джозефом Спарлингом. В этой программе две группы детей в возрасте от 2 до 9 месяцев были случайным образом распределены по программе социально-образовательного обогащения с соотношением ребенок: воспитатель 4: 1 или оставлены в стандартных условиях лишения с соотношением ребенок: воспитатель 20: 1. ...
В течение 9 месяцев, необходимых для получения финансирования, эта интервенционная программа потеряла свою поддержку. Таким образом, после 13 месяцев обогащения дети в интервенционной группе снова жили в лишенных условиях. Дети в группе вмешательства показали значительно ускоренный физический рост и умственное / моторное развитие по сравнению с контрольной группой в течение периода обогащения, но через 6 месяцев после окончания программы они больше не превосходили контрольных детей (по данным Денверского развития). Скрининг-тест). Измерения веса и роста, головы, трицепса и окружности грудной клетки, а также умственных и моторных показателей (с использованием шкал развития младенцев Бэйли) показали, что группа вмешательства утратила преимущество, полученное в результате опыта обогащения. В это же время мы измерили уровни кортизола, используя неинвазивный метод отбора проб слюны, чтобы определить его уровень, суточные вариации (циклические суточные вариации) и его реактивность на стрессовое событие ... Можно видеть, что уровни контрольной группы значительно повышаются (рис. 2) в полдень по сравнению с уровнями группы вмешательства. Значительные корреляции были обнаружены между уровнями кортизола и физического роста (шкала развития Денвера), а также умственными и моторными показателями (шкала Бэйли). (стр. 422-424) Значительные корреляции были обнаружены между уровнями кортизола и физического роста (шкала развития Денвера), а также умственными и моторными показателями (шкала Бэйли). (стр. 422-424) Значительные корреляции были обнаружены между уровнями кортизола и физического роста (шкала развития Денвера), а также умственными и моторными показателями (шкала Бэйли). (стр. 422-424)

Позже авторы приводят краткое описание других исследований, показывающих потерю памяти и повреждение головного мозга (смерть нейронов и сокращение гиппокампа) у взрослых, которые стали жертвами длительного стресса, и обсуждают хронически повышенный уровень кортизола в качестве возможной причины.

Это исследование психологически обездоленных и подверженных стрессу детей младшего возраста не только имеет последствия для недостаточного обучения и памяти, но также может выявить пожизненную уязвимость к определенным психическим расстройствам. Результаты этого исследования будут сравниваться с клиническими исследованиями психиатрических состояний у взрослых, которые выявили сходные факторы дисрегуляции HPA (ось гипоталамус-гипофиз), дегенерацию нейронов гиппокампа и декларативную потерю памяти. ...
Наиболее глубоким сходством с работой у грызунов является обнаружение значительного сокращения гиппокампа у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. Наличие сокращения тесно связано с декларативным дефицитом памяти ... Изменения объема гиппокампа и потеря вербальной памяти были связаны со степенью повышения уровня кортизола у взрослых с болезнью Кушинга. Повышенные уровни кортизола, связанные с ухудшением памяти, наблюдаются у депрессивных взрослых и подростков, а повышенные уровни экзогенных глюкокордикоидов, вводимых для контроля астмы, вызывают дефицит памяти и другие когнитивные изменения у детей. (с 426)

Наконец, Карлсон и Эрлс приводят следующее сравнение с условиями в Соединенных Штатах, где также присутствует детская безнадзорность.

Хотя это исследование, несомненно, имеет значение для характера аффилиативных отношений в румынском обществе, мы все больше обеспокоены последствиями растущего числа детей в возрасте до 5 лет, которые живут в бедности в этой стране (показатель увеличился с 15% до 26 % за последние 20 лет). Когда эта реальность сочетается с растущим уровнем материнской безработицы, которая является целью "трудоустройства", и недостаточным предложением удовлетворительных услуг по уходу за ребенком, долговременное негативное воздействие на благополучие детей для значительной части американского общества должно быть оценили. (стр. 426)