F 66. Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией

F66.0. Расстройства полового созревания: неопределённость относительно половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии

F66.1. Эгодистоническая сексуальная ориентация

F66.2. Расстройство сексуальной связи: аномалия половой идентификации или сексуального предпочтения приводят к затруднениям в формировании или сохранении связи с сексуальным партнёром

F66.8. Другие расстройства психосексуального развития

F66.9. Расстройство психосексуального развития, неуточненное

Сексуальная дисгармония – нарушение взаимодействия в паре, которое вызывает недовольство партнёров существующими интимными отношениями:

1. Снижение потребности в половых сношениях с партнёром

2. Снижение интенсивности чувственных переживаний во время полового акта

3. Уменьшение сексуальных возможностей при коитусе

Классификация на основе ведущих механизмов дисгармонии:

1. Социально-психологические – несоответствие черт характера супругов, незрелость, инфантильность, зависимость от мнения окружающих, разочарование в личностных качествах партнёра, невозможность реализации в браке потребности в самоутверждении. Отсутствие элементарных знаний о психофизиологии сексуальности, её норме, возрастных колебаниях

2. Поведенческие (технические) – отсутствие оптимальных для пары форм полового общения, необходимых для получения обоюдного сексуального удовлетворения между партнёрами.

3. Физиологические – недоучёт конституциональных различий партнёров.

4. Связанные с патологией

Основные факторы возникновения сексуальных нарушений:

1. Нарушения эндокринной системы

2. Органические нарушения НС

3. Психические нарушения

4. Урологические нарушения

5. Сердечно-сосудистые нарушения

6. Нарушения психосексуального развития

7. Нарушение взаимодействий в паре

Виды психотерапии и методы психологии сексуальности

Бихевиоризм: симптомы – неправильное поведение.

Гуманистический подход – душевные корни сексуальных проблем.

Психоаналитический подход – ранние причины сексуальных расстройств.

СИСЛ:

С – снятие запрета

И – информация

С – совет

Л - лечение

Методы работы психолога-сексолога. Среди них наиболее действенны: психотерапевтические методы, психоанализ, методы суггестивной, игровой, семейной психотерапии, музыкотерапия, СИСЛ, секс-терапии, саморегуляции, транзактного анализа Берна, бихевиористский и экзистенциально-гуманистический методы, и многие другие.

 

Современные представления о стрессе и совладании с ним. Влияние совладаюшего поведение на здоровье и болезнь.

 

Теория стресса Ганса Селье

Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование. Независимо от того, какого рода изменения в организме вызывают различные требования, все они имеют и нечто общее. Они предъявляют требование к адаптации к возникшей трудности. Стресс - это не обязательно результат повреждения, вредоносный или неприятный стресс называют дистрессом.

В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эустресс) и отрицательную (дистресс) формы стресса.

Основное содержание теории может быть обобщено в четырех положениях.

1. Все биологические организмы имеют врожденные механизмы поддержания состояния внутреннего баланса или равновесия функционирования своих систем. Сохранение внутреннего равновесия обеспечивается процессами гомеостаза.

2. Стрессоры, то есть сильные внешние раздражители, нарушают внутреннее равновесие. Организм реагирует на любой стрессор, приятный или неприятный, неспецифическим физиологическим возбуждением. Эта реакция является защитно-приспособительной.

3. Развитие стресса и приспособление к нему проходит несколько стадий. Время течения и перехода на каждую стадию зависит от уровня резистентности (сопротивления, устойчивости) организма, интенсивности и длительности воздействия стрессора.

4. Организм имеет ограниченные резервы адаптационных возможностей по предупреждению и купированию (снятию) стресса – их истощение может привести к заболеванию и смерти.

Обобщение результатов исследований позволило Г. Селье обосновать существование трех стадий процесса, названного им общим адаптационным синдромом.

Стадия тревоги возникает при первом появлении стрессора. В течение короткого периода снижается уровень резистентности организма, нарушаются некоторые соматические и вегетативные функции. Затем организм мобилизует резервы и включает механизмы саморегуляции защитных процессов. Если защитные реакции эффективны, тревога утихает и организм возвращается к нормальной активности. Большинство стрессов разрешается на этой стадии. Такие краткосрочные стрессы могут быть названы острыми реакциями стресса.

Стадия резистентности (сопротивления) наступает в случае продолжительного воздействия стрессора и необходимости поддержания защитных реакций организма. Происходит сбалансированное расходование адаптационных резервов на фоне адекватного внешним условиям напряжения функциональных систем.

Стадия истощения отражает нарушение механизмов регуляции защитно-приспособительных механизмов борьбы организма с чрезмерно интенсивным и длительным воздействием стрессоров. Адаптационные резервы существенно уменьшаются. Сопротивляемость организма снижается, следствием чего могут стать не только функциональные нарушения, но и морфологические изменения в организме.

Критика концепции Г. Селье

Селье подчеркивает, что любые, и физические, и эмоциональный факторы вызывают одинаковые биохимические сдвиги в организме. Однако физическим воздействиям всегда сопутствует эмоциональный компонент, удельный вес которого в изменениях, таким образом, сложно учесть.

По мнению R. Lasarus, физиологический и психологический стрессы существенно различаются между собой по особенностям воздействующих стимулов, по механизмам развития и характеру ответных реакций. Если при физиологическом стрессе происходит нарушение гомеостаза при непосредственном воздействии стимула на организм, а его восстановление осуществляется посредством висцеральных и нейрогуморальных механизмов, которые обусловливают стереотипичный характер реакций, то психологический стресс развивается в результате оценки значимости ситуации для субъекта, его интеллектуальных процессов и личностных особенностей.

Лазарус является одним из наиболее последовательных сторонников ведущей роли эмоционального напряжения во всем синдроме стресса. Он приводит следующие доводы в пользу этой точки зрения: активность коры надпочечников (как показатель уровня стресса) различна в состоянии агонии у людей, находящихся в сознании и без сознания. При наличии осознания стресс выше. Добровольное лишение пищи не вызывает стресса, насильственное же лишение на такой же срок – вызывает.

Таким образом, множество исследований подтвердило роль эмоционального стресса в развитии разного рода заболеваний. Люди, постоянно находящиеся в нервном напряжении, тяжелее переносят вирусные инфекции.

Тем самым выделяется первичный пусковой (причинный) фактор, определяющий последующее развитие эмоциональных реакций. Им является психологическое состояние, возникающее у данного индивида в ответ на воздействие. Поэтому наряду с термином «эмоциональный стресс» используется и термин «психологический стресс».

Совладание

Теперь уже принято человека рассматривать не как пассивный объект воздействий, а как активного субъекта. Основное внимание уделяется психологическим приемам и формам поведения, с помощью которых человек справляется с трудностями. Расстройство здоровья понимается не как следствие воздействия вредных факторов, а как результат недостаточной эффективности этих механизмов. Здесь речь идет о действии копингов. Такое определение понятия копинг носит довольно расплывчатый характер, включая в себя как внешне наблюдаемое поведение (избегание неприятных ситуаций или же наоборот активное взаимодействие с ними), так и механизмы психологической защиты.

Под «копингом» подразумеваются постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки справиться со специфическими внешними или/и внутренними требованиями, которые оцениваются как напряжение или превышают возможности человека справиться с ними.

Защитные процессы стремятся избавить индивида от рассогласованности побуждений и амбивалентности чувств, предохранить его от осознания нежелательных или болезненных эмоций, а главное – устранить тревогу и напряженность.

Как отмечают многие авторы, существуют значительные сложности в разграничении механизмов защиты и совладания. Наиболее распространенной является точка зрения, согласно которой психологическая защита характеризуется отказом индивидуума от решения проблемы и связанных с этим конкретных действий ради сохранения комфортного состояния. В то же время способы совладания подразумевают необходимость проявить конструктивную активность, пройти через ситуацию, пережить событие, не уклоняясь от неприятностей.

Подходы

В настоящее время выделяют несколько подходов к толкованию понятия «coping». Первый, наиболее ранний подход, развиваемый в работах представителя психоаналитического направления N. Нааn, трактует его как один из способов психологической защиты, используемой для ослабления психического напряжения.

G.Vaillant относит «зрелые» механизмы защиты, такие как альтруизм, супрессия, антиципация и юмор, к зрелому адаптивному стилю, проявляющемуся в удовлетворительном разрешении конфликтов. Автор указывает на то, что с годами зрелые механизмы защиты используются все чаще, тем самым подтверждая произвольный характер и сознательный выбор стратегий реагирования на стресс. Примечательно, что указанные автором зрелые защиты по своему содержанию сходны с описанием стратегий поведения, которые квалифицируются Лазарусом как копинговые ответы.

Второй подход определяет coping в терминах черт личности (диспозиционные концепции копинга) – как относительно постоянную предрасположенность индивидуума, устойчивый стиль реагирования на стрессовые события определенным образом. Авторы утверждают, что выбор определенных копинг-стратегий на протяжении всей жизни является достаточно стабильной характеристикой, мало зависящей от типа стрессора. Ключевой для этого подхода вопрос состоит в том, чтобы выявить степень эффективности определенных диспозиционных тенденций личности, обозначаемых как стили совладания, в отношении того, насколько успешно они обеспечивают психологическое благополучие. Доминирующей дихотомией является различение между такими стилями преодоления стресса, как избегание и приближение к источникам стресса.

Лица, которых можно отнести к подавляющему стилю, реагируют на вызывающие тревогу стимулы и их последствия избегающим поведением (включая вытеснение, отрицание и рационализацию). Представители сенситизирующего стиля пытаются редуцировать тревогу, приближаясь к вызывающим ее источникам или стремясь контролировать угрожающие события (например, посредством интеллектуализации, обсессивных действий или навязчивой обеспокоенности). В стрессовой ситуации у лиц подавляющего стиля наблюдались повышенные уровни физиологической активности, но при этом не наблюдалось повышенной интенсивности негативных эмоций, а их самоотчеты отражали низкий уровень тревоги. У людей с высоким уровнем тревожности была выявлена противоположная тенденция – возникали интенсивные негативные эмоции, но не наблюдалось повышения физиологической активности.

Классификация на представителей мониторингового и блантерного стилей проводится на основании того, каким образом они реагируют на стимулы, сигнализирующие угрозу: первые выискивают связанную с угрозой информацию, в то время как вторые стараются избегать такой информации. Исследования показывают, что указанные стили совладания со стрессом, по-видимому, имеют важные последствия для здоровья. Лица с высоким уровнем блантерности, в отличие от людей с высоким уровнем мониторинга, недостаточно реагируют на ранние признаки заболевания и ждут последующих, более выраженных проявлений психологических и физических нарушений, прежде чем обращаются за медицинской помощью. Лица с высоким уровнем мониторинга и низким уровнем блантерности склонны к разного рода обследованиям и самопроверкам, что способствует предотвращению более серьезных проблем со здоровьем в будущем.

По мнению сторонников диспозиционного подхода, стиль совладания относительно стабилен во времени и тесно связан с чертами личности. Такие хорошо известные личностные факторы, как оптимизм, поведенческий тип А, локус контроля и пр., могут оказывать влияние на предпочтение и выбор определенных способов преодоления стресса. Таким образом, подчеркивается тесная взаимосвязь личности и совладания со стрессом.

Одним из основоположников третьего, ситуационного подхода является R. Lazarus. Его транзакциональная теория рассматривает совладание как процесс и при этом акцентирует его специфичность в отношении конкретных ситуаций. В теории копинга Р. Лазаруса, копинг выступает как динамический процесс, который определяется субъективностью переживания ситуации и многими другими факторами.

Стресс начинается сразу после восприятия и когнитивной оценки стрессового события; в зависимости от того, как оно будет расценено индивидом (положительно/отрицательно, угроза/потеря) практически одновременно возникают соответствующие эмоции; индивид оценивает свои возможности по преодолению стресса (можно изменить/повлиять на событие или нельзя) и в соответствии со своими представлениями, знаниями и предпочтениями осуществляет собственно копинг (действия, направленные на избегание/устранение источника стресса или приспособление к ситуации). Успешное совладание рассматривается как успешная адаптация.

«Удачное» совладающее поведение описывается как повышающее адаптивные возможности субъекта, реалистическое, гибкое, большей частью сознаваемое, активное, включающее в себя произвольный выбор.

Несмотря на значительное индивидуальное разнообразие поведения в стрессе, существует два глобальных типа стиля реагирования:

- Проблемно-ориентированный стиль, направленный на рациональный анализ проблемы, связан с созданием и выполнением плана разрешения трудной ситуации и проявляется в таких формах поведения, как самостоятельный анализ случившегося, обращение за помощью к другим, поиск дополнительной информации.

> Конфронтация. Стратегия конфронтации предполагает попытки разрешения проблемы за счет не всегда целенаправленной поведенческой активности, осуществления конкретных действий, направленных либо на изменение ситуации, либо на отреагирование негативных эмоций в связи с возникшими трудностями.

> Запланированное разрешение проблемы. Предполагает попытки преодоления проблемы за счет целенаправленного анализа ситуации и возможных вариантов поведения, выработки стратегии разрешения проблемы, планирования собственных действий с учетом объективных условий, прошлого опыта и имеющихся ресурсов. Стратегия рассматривается большинством исследователей как адаптивная, способствующая конструктивному разрешению трудностей.

- Субъектно-ориентированный стиль является следствием эмоционального реагирования на ситуацию, не сопровождающегося конкретными действиями, и проявляется в виде попыток не думать о проблеме вообще, вовлечения других в свои переживания, желание забыться во сне, растворить свои невзгоды в алкоголе или компенсировать отрицательные эмоции едой. Эти формы поведения характеризуются наивной, инфантильной оценкой происходящего.

> Дистанцирование; предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет субъективного снижения ее значимости и степени эмоциональной вовлеченности в нее. Характерно использование интеллектуальных приемов рационализации, переключения внимания, отстранения, юмора, обесценивания и т.п.

> Самоконтроль; предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет целенаправленного подавления и сдерживания эмоций, минимизации их влияния на оценку ситуации и выбор стратегии поведения, высокий контроль поведения, стремление к самообладанию.

> Поиск социальной поддержки; предполагает попытки разрешения проблемы за счет привлечения внешних (социальных) ресурсов, поиска информационной, эмоциональной и действенной поддержки. При поиске преимущественно действенной поддержки, ведущей является потребность в помощи конкретными действиями.

> Уход-избегание; предполагает попытки преодоления личностью негативных переживаний в связи с трудностями за счет реагирования по типу уклонения: отрицания проблемы, фантазирования, неоправданных ожиданий, отвлечения и т. п. Большинством исследователей эта стратегии рассматривается как неадаптивная, однако это обстоятельство не исключает ее пользы в отдельных ситуациях, в особенности в краткосрочной перспективе и при острых стрессогенных ситуациях.

> Принятие на себя ответственности; предполагает признание субъектом своей роли в возникновении проблемы и ответственности за ее решение, в ряде случаев с отчетливым компонентом самокритики и самообвинения. Указанные особенности, как известно, являются фактором риска развития депрессивных состояний.

> Позитивная переоценка ситуации. Предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет ее положительного переосмысления, рассмотрения ее как стимула для личностного роста.

В данной классификации эмоциональная регуляция направлена не на разрешение ситуации, а на сохранение самоконтроля в случае, когда ситуация воспринимается человеком в качестве неразрешимой. Последний факт невольно наводит на мысль о защитном характере эмоционально-ориентированных стратегий.

Считается, что успешность адаптации к жизненным стрессам во многом определяется эффективностью развития личностно-средовых копинг-ресурсов. Так, например, S. Folkman выделяет следующие виды копинг-ресурсов:

- физические (здоровье, выносливость и т.п.);

- психологические (убеждения, самооценка, локус контроля, мораль);

- социальные (индивидуальная социальная сеть, социальные поддерживающие системы и т.д.);

- материальные ресурсы (деньги, оборудование и т.д.).

Важнейшей характеристикой и ресурсом личности, по мнению В.Д. Небылицына, является активность.

Успешное разрешение ситуации зависит не в последнюю очередь от степени адекватности оценки происходящего. Если стадия негативных переживаний затягивается, особенно когда стрессовое событие получает субъективно высокую оценку, то неизбежен нервный срыв, провоцирующий неуправляемую и неадекватную реакцию. В этом случае стресс грозит перейти в дистресс.

Стили реагирования являются промежуточным звеном между случившимися стрессовыми событиями и их последствиями в виде, например, тревожности, психологического дискомфорта, соматических расстройств, сопутствующих защитному поведению, или же характерных для совладающего стиля поведения душевного подъема и радости от успешного решения проблемы.

Формы совладающего поведения в работе названы рациональной компетентностью и эмоциональной компетентностью, что подчеркивает важность позитивной роли эмоций в осуществлении личностью конструктивной активности. Эмоциональная компетентность обозначает способность личности осуществлять оптимальную координацию между эмоциями и целенаправленным поведением. Эмоциональная компетентность развивается в результате разрешения внутриличностных конфликтов на основе коррекции закрепленных в онтогенезе негативных эмоциональных реакций (застенчивости, депрессии, агрессивности) и сопутствующих им состояний, препятствующих успешной адаптации индивидуума. При этом саморегуляция личности осуществляется не за счет подавления негативных эмоций, а за счет использования их энергии для организации целенаправленного поведения.

Современный подход к изучению механизмов формирования совладающего поведения учитывает следующие положения.

На предпочтение способов совладания влияют индивидуально-психологические особенности: темперамент, уровень тревожности, тип мышления, особенности локуса контроля, направленность характера. Выраженность тех или иных способов реагирования на сложные жизненные ситуации ставится в зависимость от степени самоактуализации личности – чем выше уровень развития личности человека, тем успешнее он справляется с возникшими трудностями. Совладающее поведение реализуется посредством применения различных копинг-стратегий на основе ресурсов личности и среды. Одним из самых важных ресурсов среды является социальная поддержка. К личностным ресурсам относятся адекватная «Я-концепция», позитивная самооценка, низкий нейротизм, интернальный локус контроля, оптимистическое мировоззрение, эмпатический потенциал, аффилиативная тенденция (способность к межличностным связям) и другие психологические конструкты.

Как известно, хроническое эмоциональное напряжение (дистресс) человека может приводить к срыву функциональных систем жизнедеятельности и развитию психических и соматических расстройств различной степени выраженности. Исследователи до сих пор не пришли к единому мнению относительно того, как происходит выбор «органа» или «места наименьшего сопротивления». Стрессор становится патогенным в том случае, если его сила превышает унаследованную и приобретённую реактивность (возможность адаптационных, защитно-приспособительных механизмов) соответствующей системы и организма в целом. Один и тот же эмоциональный стрессор может у различных людей, в зависимости от преморбидных особенностей, оказывать различное влияние: с одной стороны, в рамках психологической и физиологической нормы – мобилизуя или дезорганизуя психическую деятельность и поведение; с другой стороны, – в рамках патологических реакций.

Психическая дезадаптация при соматической патологии представлена широким диапазоном нарушений, от различных форм личностного реагирования до возникновения психических нарушений, не ограничивающихся невротическим уровнем расстройств. Психическая адаптация/ дезадаптация формирует у пациента отношение к заболеванию, определяет его способы жизни с болезнью.

А.А. Чазова выявила три типа копинг-поведения у пациентов с различной патологией:

1) адаптивное (функциональное), которое соответствует адаптивным (базовым) копинг-стратегиям, направленным на решение проблем и поиск социальной поддержки;

2) пассивное (дисфункциональное), связанное с преобладанием пассивных копинг-стратегий, что обусловлено недостатком активных копингстратегий и поведенческих копинг-ресурсов;

3 ) неустойчивое (ситуационно обусловленное), которое проявляется в диссоциации между отдельными достаточно развитыми личностно-средовыми копинг-ресурсами, базисными копинг-стратегиями и неспособностью больного самостоятельно без активной помощи управлять своим поведением в процессе лечения.

Проблема адаптации теснейшим образом связана с проблемой здоровья/болезни. Стратегии поведения являются различными вариантами процесса адаптации и подразделяются на соматически-, личностно– и социально-ориентированные в зависимости от преимущественного участия в адаптационном процессе того или иного уровня жизнедеятельности личностно-смысловой сферы. Если жизненный путь, состоящий из множества ситуаций, рассматривать в континууме здоровья/болезни, то окажется, что на полюсах этого континуума окажутся совершенно разные личности, т. е. имеются в виду в первую очередь различные системы ценностей, различный приоритет жизненных значимостей. Для больного человека наиболее значимыми представляются ситуации, имеющие отношение к его заболеванию, его возникновению, течению и исходу. При болезни круг остальных значимых переживаний резко сужается. На полюсе «здоровье» для человека важны совсем другие ситуации, в первую очередь связанные с социальным, профессиональным статусом.

Работы по изучению копинг-стратегий в процессе терапии больных, страдающих соматическими и психическими заболеваниями, послужили основанием для создания нового направления психотерапии, получившего название «копинг-психотерапия». Оно ориентировано на формирование личностно-средовых ресурсов и поведенческих стратегий преодоления эмоционального стресса, разрешение проблемных ситуаций.