Основные подходы к систематике психических расстройств

 

Существует три основных принципа классификации психических расстройств.

Синдромологический принцип. Теоретическая база – концепция «единого психоза» - представления о единой природе различных психических расстройств, где различие в клинической картине объясняется наблюдением пациентов на различных этапах болезни.

Установление этиологических факторов отдельных психических заболеваний поставило под сомнение концепцию единого психоза, однако со второй половины 20 века синдромологический подход вновь начинает широко использоваться при создании классификаций. Ренессанс во многом связан с достижениями экспериментальной и клинической психофармакологии. При назначении лекарственной терапии, которая на настоящем этапе развития психиатрии носит «синдромологический» характер, врачи ориентируются не на причину психических расстройств, а на выявляемые симптомы и синдромы.

Нозологический принцип – разделение болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразии клинической картины. По этиологическому принципу психические заболевания разделяют на эндогенные, экзогенные и психогенные.

Эндогенные заболевания: большая роль наследственности, спонтанный характер возникновения, малая зависимость от внешних условий течения.

Экзогенные заболевания – обусловлены внешними факторами – ЧМТ, травмами, интоксикациями, инфекциями.

Психогенные заболевания связаны с эмоциональным стрессом, семейными и социальными проблемами.

Прагматический (статистический, эклектичный) принцип – приобретает особое значение в связи с созданием национальных и международных организаций, регулирующих экономические, социальные, правовые вопросы психиатрической помощи.

МКБ разрабатывалась с целью унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований. Планирование медицинских и социальных мероприятий невозможно без достоверных данных о распространённости психических расстройств, а решение юридических вопросов зависит от точности и достоверности поставленного диагноза.

В МКБ-10 понятие «болезнь» заменено более широким термином «расстройство». Классификация не отрицает этиологического подхода. Используется ряд общепринятых нозологических единиц – шизофрения, органическое расстройство, реакция на стресс. Этиологический принцип основывается при условии отсутствия существенных разногласий при оценке природы расстройства. Чаще диагноз в МКБ-10 основывается на выделении ведущего патопсихологического синдрома.

МКБ-10 задумана как центральная («ядерная») классификация для группы классификаций по проблемам болезней и здоровья. В МКБ-10 каждый блок объединён на основании общих предпосылок. Приводятся основные клинические характеристики каждого вида психических расстройств, их отдельных форм, вариантов психопатологических синдромов, которые включены в соответствующую рубрику. Сформулированы диагностические и дифференциально-диагностические критерии каждой диагностической категории.

F0. Органические, включая симптоматические, психически расстройства.

F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ.

F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

F3. Аффективные расстройства настроения.

F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Расстройства питания, сна, сексуального функционирования.

F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

F7. Умственная отсталость.

F8. Нарушения психологического развития.

F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.

Цель классификации: статистика, исследования, коммуникация

Логика классов: типы, диагнозы

Свойства классов: допускает коморбидности

Основа классификации: не унифицирована, не теоретическая, дескриптивная.

Способ подбора единиц: клинико-комбинаторно, базируется на соглашении

Дефиниция единиц: глоссарий

DSM -4 (1994 год)

Подбор единиц основан на эмпирических исследованиях

Определение единиц основано на операциональной диагностике

Правила отнесение: существование «дерева решений», возможность автоматизированного решения

Ось 1: наличие или отсутствие психического заболевания. Переходящие обратимые нарушения, которые проявляются и исчезают, например, фобии, ГТР, ­­­­депрессии, аддикции и т. д. Эти нарушения «симптомны», так как пациенты с нарушениями на данной оси часто обнаруживают у себя наличие психических нарушений («симптомов»), которые их беспокоят и нуждаются в лечении.

Ось 2: фоновая психопатия. Личностные расстройства и другие стабильные, практически мало обратимые длительные психические расстройства, такие, как нарушения или задержка умственного развития. Отношения к нарушениям Первой оси носит эго-дистонный характер, нарушения второй оси эго-синтонны, рассматриваются как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию.

Ось 3: соматическое заболевание. Перечень физических нарушений или состояний, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами, то есть все соматические и психосоматические заболевания (эпилепсия, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, инфекционные заболевания). Содержит коды из МКБ.

Ось 4: усугубляющие психосоциальные факторы. Включает перенесённые психосоциальные стрессы (развод, травма, смерть близкого), имеющие отношения к заболеванию. Ранжируются по шкале с континуумом от 1 (отсутствие стресса) до 6 (катастрофический стресс)

Ось 5: общий уровень адаптации. Характеризует наивысший уровень функционирования, наблюдавшийся у пациента в течение прошлого года. Ранжируется по шкале от 90 (верхний предел) до 1 (грубое нарушение функции).

DSM -5 (2013 год)

Учтены недостатки DSM-4, интегрированы результаты последних научных и клинических достижений психиатрии. Среди рабочих групп работала группа по гендерным и культурным вопросам. Были разработаны рекомендации возможного влияния расовых, этнических и гендерных факторов на диагностические критерии.

Классификация DSM-5 базируется на чётких критериях, образующих «номенклатуру» психических расстройств вместе с обширным пояснительным текстом.

Оценка расстройств в DSM-5 – измерительная. В руководстве множество спецификаторов и подтипов.

В DSM-5 упразднены оси. В целом большая схожесть с МКБ, но большая внутренняя стройность.