Какие факторы повышают вероятность развития и прогрессирования туберкулеза у пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью?

Развитие туберкулеза у пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью связано с комплексом социальных и биологических факторов (плохими условиями жизни; подавлением мукоцилиарного клиренса; токсическим поражением печени; нарушением обмена веществ, депрессивным состоянием). Многие из них уклоняются от медицинских осмотров и профилактических мероприятий. Лица с сочетанной патологией представляют большую эпидемиологическую опасность не только из-за часто встречающихся у них тяжелых деструктивных форм туберкулеза с массивным бактериовыделением. Эти больные вследствие деградации личности, низкого уровня санитарной грамотности не соблюдают элементарных правил гигиены, поздно обращаются за медицинской помощью, пренебрегают рекомендациями врачей, отказываются от лечения. Тем самым они становятся особо опасными для окружающих, распространяя микобактерии туберкулеза, часто полирезистентные к ПТЛС. Активное потребление алкоголя или наркотиков не является противопоказанием к лечению ТБ. Для ХТ таких пациентов в противотуберкулезном диспансере необходимо наличие всего спектра лекарственных средств для лечения алкогольной или наркотической зависимости, лечение назначается совместно с психиатром-наркологом.

При злоупотреблении алкоголем постоянно назначается тиамин (витамин B₁), при осложнениях со стороны периферической нервной системы – пиридоксин (витамин B₆), при развитии макроцитарной анемии – фолиевая кислота и витамин В₁₂.

 

Туберкулез и материнство

Проблема туберкулеза и беременности стоит достаточно остро, как для матери, так и для плода. При наличии активного туберкулеза женщине следует избегать беременности. Одним из оснований для этого является потенциальная опасность неблагоприятных последствий для матери и плода из-за частых и тяжелых побочных реакций, в первую очередь, на ПТЛС второго ряда. Необходимо учитывать, что рифампицин снижает эффективность пероральных контрацептивов.

Беременность не является высоким фактором риска развития туберкулеза, но нужно учитывать, что более уязвимы женщины в первом триместре беременности и после аборта.

У женщин с туберкулезом в 2 раза чаще встречаются преждевременные роды, особенно у пациенток из группы социального риска. Дети часто рождаются с пониженным весом. У новорожденных высокий риск заболевания туберкулезом. Увеличивается риск перинатальной смертности. Возможно прогрессирование туберкулеза во время беременности. Наличие туберкулеза у женщин не является показанием для прерывания беременности. Наиболее распространенными формами туберкулеза во время беременности - плеврит, инфильтративный форма, милиарный туберкулез.

Основным методом выявления туберкулеза является исследование мокроты на МБТ. Рентгенологическое обследование лучше проводить после 12 недель беременности в соответствии с техникой безопасности.

Беременность не может быть препятствием для лечения туберкулеза. Активный нелеченный туберкулез представляет большую опасность для жизни матери и плода. Лечение часто бывает недостаточным и нерегулярным, что приводит к развитию лекарственно-устойчивого туберкулеза. При отсутствии лечения туберкулеза у матери возрастает риск инфицирования плода и развития врожденного туберкулеза. 

Наиболее безопасными для плода являются E, R (Rb) и H.

H проникает через плаценту, но не оказывает токсического эффекта. Вместе с тем, риск гепатотоксичности H при беременности увеличивается. При приеме H необходимо одновременно назначить пиридоксин.

Следует по возможности избегать назначения Z, поскольку данные о его безопасности и воздействии на плод малочисленны.

Лечение МЛУ-ТБ резервными ПТЛС начинают после первого триместра беременности. Не назначают беременным аминогликозидов, так как они проникают через плаценту и вызывают у плода повреждения слухового нерва и почек.

Особое внимание при ТБ во время беременности следует уделять мероприятиям инфекционного контроля в организациях, где проводится наблюдение и акушерская помощь. Мероприятия инфекционного контроля на всех трех уровнях (административном, инженерном и индивидуальном) нужно планировать и согласовывать между акушерской и фтизиатрической службой заранее.

Кормящие женщины должны получить полный курс лечения. Все ПТЛС совместимы с грудным вскармливанием. Больные туберкулезом с отрицательными мазками мокроты могут кормить грудью. Если мазки мокроты положительны, необходимо избегать тесного контакта с ребенком. Вопрос о характере вскармливания (искусственное, грудное) решается индивидуально.

 

3.8.12.   Каково влияние ВИЧ на развитие туберкулезной инфекции?

При сочетанном инфицировании ВИЧ и МБТ вероятность развития активного туберкулеза значительно увеличивается. ВИЧ-позитивный статус пациента может быть известен на момент выявления у него ТБ, но нередко определяется одновременно с выявлением заболевания – таким образом, туберкулез оказывается индикаторным заболеванием. Также возможна ситуация выявления ВИЧ-инфекции у пациентов, уже страдающих туберкулезом. Одновременное выявление ВИЧ-инфекции и туберкулеза является наиболее неблагоприятным.

Кашель более месяца и повторно возникающая пневмония могут быть проявлением различных инфекций у ВИЧ-позитивных пациентов, поэтому следует иметь в виду, что наличие респираторных жалоб в сочетании с рентгенологическими проявлениями заболевания не должно считаться достаточными признаками для диагностики туберкулеза – диагноз должен основываться на тех же критериях, что и у ВИЧ-негативных пациентов. Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных затруднена не только в связи с увеличением частоты случаев туберкулеза без установленного бактериовыделения (до 40% случаев подтвержденного ТБ), но также из-за особенностей патогенеза и патоморфологии – характерно позднее формирование туберкулезных гранулем при выраженных параспецифических тканевых реакциях. С этим связана нетипичность рентгенологических проявлений при ВИЧ-ТБ. Результат туберкулинодиагностики также не всегда бывает информативным. Эти моменты могут стать причиной поздней диагностики и неблагоприятно сказаться на прогнозе заболевания.