Туберкулез в сочетании с другими заболеваниями

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения заняти со студентами

4 курса медико-диагностического факультета и ФИС по дисциплине

«Фтизиопульмонология»

Тема:

 

ТУБЕРКУЛЕЗ В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

И СОСТОЯНИЯМИ.

Время 5 часов

 

 

 

 

Занятие 10

Туберкулез в сочетании с другими заболеваниями и состояниями

 

Мотивационная характеристика темы

В современных условиях приоритетное значение в лечении больных туберкулезом на амбулаторном этапе имеет амбулаторно-поликлиническая сеть. Поэтому врачи всех специальностей должны владеть вопросами, касающимися сочетания туберкулеза с другими заболеваниями и состояниями.

В настоящее время наиболее актуальным является распространение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, где Гомельская область занимает лидирующее положение. Туберкулез – наиболее частая оппортунистическая инфекция среди ВИЧ-инфицированных лиц и основная причина смерти данных пациентов. Врачи всех специальностей должны знать особенности течения двойной инфекции, так как своевременность выявления ВИЧ/туберкулеза определяет эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

В 20-80% случаев повышается риск присоединения туберкулеза к профессиональным пылевым и хроническим неспецифическим заболеваниям легких. Из-за выраженных клинических и рентгенологических изменений в легких туберкулез выявляется в поздних стадиях. Поэтому важное значение имеет полноценное диспансерное наблюдение за этими пациентами.

Большую эпидемиологическую опасность представляют лица с сочетанием туберкулеза и алкоголизма не только из-за высокой распространенности туберкулеза среди страдающих алкоголизмом, но и в связи с часто встречающимися у них тяжелыми деструктивными формами туберкулеза при массивном бактериовыделении и плохой приверженности к лечению.

 

Учебные и воспитательные цели занятия

Формирование у студентов знаний и навыков по вопросам диагностики, диспансеризации, профилактики туберкулеза у пациентов с сопутствующими заболеваниями и состояниями.

Формирование социально-личностных и профессиональных компетенций будущего врача.

 

Студент должен уметь

1. Овладеть методами диагностики туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, профессиональными пылевыми заболеваниями легких, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, язвенной болезнью, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, алкоголизмом, беременностью.

2. Освоить особенности течения туберкулеза при наличии у пациента различных заболеваний и состояний.

3. Научить распознавать клинические признаки туберкулеза у пациентов с различными заболеваниями и состояниями.

4. Обучить методам диспансеризации, раннего выявления и профилактики туберкулеза у пациентов из групп риска.

Студент должен знать

1. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.

2. Сочетание туберкулеза с сахарным диабетом, хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, психическими заболеваниями, алкоголизмом.

3. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: особенности клинического течения и лечения. Взаимное отягощающее влияние обоих заболеваний.

4. Туберкулез и материнство: выявление, сохранение беременности, особенности лечения в дородовом и послеродовом периоде, профилактика туберкулеза у новорожденных

Литература

1. Лекция.

2. Буйневич, И.В. Фтизиопульмонология: учебное пособие / И.В.Буйневич, Д.Ю.Рузанов, С.В.Гопоняко. Гомель: ГомГМУ, 2016. – 196 с.

3. Перельман, М.И., Богадельникова, И.В. Фтизиатрия: учебник / М.И.Перельман, И.В.Богадельникова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 448 с.: ил. + CD.

 

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Факторы риска как основа современных представлений о возникновении и профилактике заболеваний, принципы организации профилактических мероприятий.

2. Методика обследования пациента, оценка клинико-лабораторных параметров.

 

Вопросы тестового контроля для определения исходного уровня знаний

Итоговый контроль знаний

1. Мужчина, 45 лет, в течение 20 лет работал шахтером. Предъявляет жалобы на одышку при спокойной ходьбе, кашель со скудной мокротой. Температура тела нормальная. При перкуссии и аускультации легких без изменений. ОАК: лейкоциты – 5,6*109/л, СОЭ – 8 мм/час. Рентгенологически: в обоих легких по всем легочным полям отмечаются мелкие очаговые тени с четкими контурами, высокой интенсивности. Легочный рисунок усилен, деформирован.

Справочный материал

Туберкулез и материнство

Проблема туберкулеза и беременности стоит достаточно остро, как для матери, так и для плода. При наличии активного туберкулеза женщине следует избегать беременности. Одним из оснований для этого является потенциальная опасность неблагоприятных последствий для матери и плода из-за частых и тяжелых побочных реакций, в первую очередь, на ПТЛС второго ряда. Необходимо учитывать, что рифампицин снижает эффективность пероральных контрацептивов.

Беременность не является высоким фактором риска развития туберкулеза, но нужно учитывать, что более уязвимы женщины в первом триместре беременности и после аборта.

У женщин с туберкулезом в 2 раза чаще встречаются преждевременные роды, особенно у пациенток из группы социального риска. Дети часто рождаются с пониженным весом. У новорожденных высокий риск заболевания туберкулезом. Увеличивается риск перинатальной смертности. Возможно прогрессирование туберкулеза во время беременности. Наличие туберкулеза у женщин не является показанием для прерывания беременности. Наиболее распространенными формами туберкулеза во время беременности - плеврит, инфильтративный форма, милиарный туберкулез.

Основным методом выявления туберкулеза является исследование мокроты на МБТ. Рентгенологическое обследование лучше проводить после 12 недель беременности в соответствии с техникой безопасности.

Беременность не может быть препятствием для лечения туберкулеза. Активный нелеченный туберкулез представляет большую опасность для жизни матери и плода. Лечение часто бывает недостаточным и нерегулярным, что приводит к развитию лекарственно-устойчивого туберкулеза. При отсутствии лечения туберкулеза у матери возрастает риск инфицирования плода и развития врожденного туберкулеза. 

Наиболее безопасными для плода являются E, R (Rb) и H.

H проникает через плаценту, но не оказывает токсического эффекта. Вместе с тем, риск гепатотоксичности H при беременности увеличивается. При приеме H необходимо одновременно назначить пиридоксин.

Следует по возможности избегать назначения Z, поскольку данные о его безопасности и воздействии на плод малочисленны.

Лечение МЛУ-ТБ резервными ПТЛС начинают после первого триместра беременности. Не назначают беременным аминогликозидов, так как они проникают через плаценту и вызывают у плода повреждения слухового нерва и почек.

Особое внимание при ТБ во время беременности следует уделять мероприятиям инфекционного контроля в организациях, где проводится наблюдение и акушерская помощь. Мероприятия инфекционного контроля на всех трех уровнях (административном, инженерном и индивидуальном) нужно планировать и согласовывать между акушерской и фтизиатрической службой заранее.

Кормящие женщины должны получить полный курс лечения. Все ПТЛС совместимы с грудным вскармливанием. Больные туберкулезом с отрицательными мазками мокроты могут кормить грудью. Если мазки мокроты положительны, необходимо избегать тесного контакта с ребенком. Вопрос о характере вскармливания (искусственное, грудное) решается индивидуально.

 

3.8.12.   Каково влияние ВИЧ на развитие туберкулезной инфекции?

При сочетанном инфицировании ВИЧ и МБТ вероятность развития активного туберкулеза значительно увеличивается. ВИЧ-позитивный статус пациента может быть известен на момент выявления у него ТБ, но нередко определяется одновременно с выявлением заболевания – таким образом, туберкулез оказывается индикаторным заболеванием. Также возможна ситуация выявления ВИЧ-инфекции у пациентов, уже страдающих туберкулезом. Одновременное выявление ВИЧ-инфекции и туберкулеза является наиболее неблагоприятным.

Кашель более месяца и повторно возникающая пневмония могут быть проявлением различных инфекций у ВИЧ-позитивных пациентов, поэтому следует иметь в виду, что наличие респираторных жалоб в сочетании с рентгенологическими проявлениями заболевания не должно считаться достаточными признаками для диагностики туберкулеза – диагноз должен основываться на тех же критериях, что и у ВИЧ-негативных пациентов. Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных затруднена не только в связи с увеличением частоты случаев туберкулеза без установленного бактериовыделения (до 40% случаев подтвержденного ТБ), но также из-за особенностей патогенеза и патоморфологии – характерно позднее формирование туберкулезных гранулем при выраженных параспецифических тканевых реакциях. С этим связана нетипичность рентгенологических проявлений при ВИЧ-ТБ. Результат туберкулинодиагностики также не всегда бывает информативным. Эти моменты могут стать причиной поздней диагностики и неблагоприятно сказаться на прогнозе заболевания.

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения заняти со студентами

4 курса медико-диагностического факультета и ФИС по дисциплине

«Фтизиопульмонология»

Тема:

 

ТУБЕРКУЛЕЗ В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

И СОСТОЯНИЯМИ.

Время 5 часов

 

 

 

 

Занятие 10