Структурность диагноза, наличие унифицированных рубрик.

В структуре диагноза выделяют:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

Расхождением диагнозов считается несовпадение основного заболевания • по нозологии, • этиологии, • характеру и локализации (в анатомических частях органа) патологического процесса, • при травме – по полноте диагностики повреждений, • а также случаи несвоевременной (поздней) диагностики

Причины расхождения диагнозов подразделяются на объективные и субъективные.

Объективные: 1. Кратковременность пребывания пациента в медицинском учреждении («краткость пребывания»).

2. Трудность диагностики заболевания.

3. Тяжесть состояния пациента.

4. Недостаточность диагностической материально-технической базы медицинской организации

Субъективные: 1. Недостаточное клиническое обследование пациента

2. Неправильная интерпретация клинических данных.

3. Неправильная трактовка-интерпретация

4. Недоучет или переоценка заключения консультанта.

5. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза (включая логические шибки).

 6. Прочие субъективные причины.

На клинико-анатомических конференциях должна даваться объективная оценка усилиям клиницистов и патологоанатомов, направленных на раннее выявление, точную диагностику, своевременное и эффективное лечение заболеваний, что в конечном итоге повышает качество лечебно-диагностического процесса, способствует уменьшению диагностических и организационных ошибок и улучшает медицинское обслуживание населения.

Основной задачей клинико-анатомических конференций является повышение квалификации врачей лечебных учреждений путем совместного изучения и анализа клинических и секционных данных.

 

Международная классификация болезней. Современная нозология в свете МКБ-10. Исследование биопсийного и операционного материала. Оформление документов на умерших. Медицинское свидетельство о смерти.

 

МКБ-10 содержит 21 класс болезней. Коды U00-U49 и U50-U99 составляют 22-й класс и используются для временного обозначения и в исследовательских целях

 

A00-B99 — Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

C00-D48 — Новообразования

D50-D89 — Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

E00-E90 — Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

F00-F99 — Психические расстройства и расстройства поведения

G00-G99 — Болезни нервной системы

H00-H59 — Болезни глаза и его придаточного аппарата

H60-H95 — Болезни уха и сосцевидного отростка

I00-I99 — Болезни системы кровообращения

J00-J99 — Болезни органов дыхания

K00-K93 — Болезни органов пищеварения

L00-L99 — Болезни кожи и подкожной клетчатки

M00-M99 — Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

N00-N99 — Болезни мочеполовой системы

O00-O99 — Беременность, роды и послеродовой период

P00-P96 — Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

Q00-Q99 — Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения

R00-R99 — Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках

S00-T98 — Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

V01-Y98 — Внешние причины заболеваемости и смертности

Z00-Z99 — Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения

Биопсийный материал — материал, полученный путем био­псии.

В зависимости от способа получения диагностического ма­териала биопсия может быть инцизионной, пункционной и ас-пирационной.

Направление на гистологическое исследование (форма № 14/у) заполняет лечащий врач или врач, взявший материал для исследования, в двух экземплярах (под копирку). В карту стационарного больного (амбулаторную карту) вносят запись о дате забора материала, его характере, маркировке.

В направлении для исследования последа должны быть от­ражены, кроме наименования родильного дома, фамилии, имени, отчества, возраста родильницы, даты родов

Исследование интраоперационных, срочных биоптатов целе­сообразно проводить в небольшой патогистологической лабо­ратории, находящейся вблизи операционного блока хирурги­ческого или иного отделения.

Врачебное свидетель­ство о смерти выдаётся всеми больничными учреждениями. В сельских населённых пунктах, где нет учреждений здравоохранения или имеющих в учреждении здравоохранения только одного врача, в случаях его отсутствия (болезнь, от­пуск), в порядке исключения фельдшером может выдаваться фельдшерская справка о смерти. В случае смерти детей в воз­расте до 7 дней выдаётся врачебное свидетельство о перина­тальной смерти.

Врачебное свидетельство о смерти выдается лечащим вра­чом на основании наблюдений за больным и записей в меди­цинской документации, отражающих состояние больного до его смерти, или патологоанатомом на основании изучения меди­цинской документации и результатов вскрытия.

Врачебное свидетельство о смерти выдаётся родственникам или близким умершего

Врачебное свидетельство о смерти выдаётся с пометкой "окончательное" либо "предварительное", или "взамен пред­варительного".

Форма медицинского свидетельства о смерти является международной.

Врач, заполняющий свидетельство, должен выделить непосредственную причину смерти, основное заболевание и те патологические процессы, которые оказывали неблагоприятное влияние на его развитие.

 

Ятрогенная патология. Нозологическая диагностика по материалам биопсий и операций. Требования к морфологическому диагнозу.

Ятрогении - неблагоприятные последствия любых медицинских воз­действий на больного, независимо от правильности их исполнения.

 

К ятрогениям следует относить только те патологические процессы, которые воз­никли как «результат действия» — медицинских мероприятий, а не запоздалого действия или бездействия медицинского персонала, что может быть врачебной ошибкой, но не ятрогенией. К ятрогениям следует также относить патологические процессы, вызванные выска­зываниями медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и испол­нительными функциями в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей.

При ятрогенных патологических процессах правила формулировки заключительного кли­нического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставления, кодирования по МКБ-10 подчиняются общим требованиям, предъявляемым к формулировке диагнозов при других заболеваниях.

 

Врач-патологоанатом квалифицирует ятрогенный патологический процесс, выяв­ленный на вскрытии или в результате исследования операционного (биопсийного) материа­ла только с медицинских позиций.

Ятрогенные патологические процессы могут фигурировать в заключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах в любых рубриках:

«Основное заболевание», «Конкурирующее, сочетанное, фоновое заболевание», «Осложнения основного заболевания, «Сопутствующие заболевания».

Послеоперационные осложнения или осложнения реанимации и интенсивной терапии могут быть патогенетически связаны с основным заболеванием и его осложнениями, но мо­гут быть и ятрогенными, вызванными медицинскими воздействиями.

В соответствии с требованиями МКБ-10, необходимо рассматривать оперативные вме­шательства, как прямые последствия хирургического заболевания, и считать послеопера­ционными все осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вме­шательства.

В диагнозе допустимо указывать осложнения реанимации и интенсивной терапии в спе­циальной подрубрике «Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия», после руб­рики «Осложнения основного заболевания» и до рубрики «Сопутствующие заболевания».