Лечение и профилактика анаэробной клостридиальной инфекции

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и включать в себя местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения являются ранняя диагностика, комплексное лечение и безукоризненный уход за больным.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно проводиться немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более на несколько часов, значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене производят три вида операций.

1. Широкие («лампасные» разрезы), проводимые продольно через весь пораженный участок (сегмент) конечности.

Целью их выполнения является уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, пораженным анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определенное значение и с точки зрения обеспечения оттока отечной жидкости, содержащей токсические продукты.

Обычно в зависимости от распространенности поражения делают от 2 до 5-6 таких разрезов. Причем один из них обязательно должен проходить через рану, раскрывая ее на всю глубину. При выполнении «лампасных» разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и фасцию. На голени обычно выполняют 3-4, а на бедре 5-6 таких разрезов. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной перекисью водорода.

2. Широкая некрэктомия — иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции) является операцией более радикальной, чем разрезы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе. В подавляющем большинстве случаев, когда некрэктомия в полном объеме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны производят по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его «лампасными» разрезами.

3. Ампутация и экзартикуляция конечности являются наиболее радикальным методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда они осуществляются достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. В данном случае спасение жизни достигается ценой потери конечности. Поэтому этот вид оперативного лечения должен применяться по определенным показаниям.

Несомненными показаниями к ампутации при анаэробной гангрене являются:

 - ранение магистрального сосуда,

 - тяжелый огнестрельный перелом с большим разрушением кости,

 - тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности,

 - безуспешность предшествующих щадящих операций и распространение процесса с угрозой его перехода на туловище.

Ампутации при анаэробной гангрене следует производить простейшими методами без зашивания культи, но с расчетом на возможность вторичного ее закрытия в будущем. При подозрении на распространение инфекции выше уровня отсечения конечности производят дополнительные продольные разрезы тканей культи, переходящие на туловище.

Высокоэффективным методом лечения при анаэробной инфекции является гипербарическая оксигенация — насыщение организма кислородом под повышенным давлением в барокамере при давлении 2,5-3,0 атм. Этот метод является патогенетически обоснованным, его применение позволяет уменьшить объем погибающих тканей и существенно повышает шансы на выздоровление пациента.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считается 150 000 МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки (или по 50 000 МЕ сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:

 - обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки;

 - переливание крови, плазмы и кровезаменителей;

 - общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективны антибиотики — аугментин, тиенам и др., метронидазол);

 - покой, высококалорийное питание;

 - коррекция жизненно важных функций.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Основу ее составляют следующие мероприятия.

 

1. Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и с возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов.

2. Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязненных, размозженных и огнестрельных ран не должна завершаться наложением первичного шва (за исключением специальных показаний).

3. Весьма существенную роль для профилактики анаэробной гангрены играет введение в ранние сроки после повреждения антибиотиков.

4. Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровеостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения поврежденной конечности.

5. Анаэробная инфекция является условно контагиозной, а споры ее возбудителей — термостабильны. Поэтому при лечении больных с анаэробной инфекцией считается обязательным осуществление мер эпидемиологического характера: госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особо тщательная обработка операционной.

Этиопатогенез, классификация, клиническая картина и осложнения столбняка  

Столбняк — специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса.

ЭТИ0ПАТ0ГЕНЕЗ

Возбудитель столбняка — столбнячная палочка — Clostridium tetani. Это строго анаэробный, спорообразующий грамположительный микроорганизм. Споры его очень устойчивы к факторам внешней среды. Бактерии могут существовать в обычных условиях в течение многих лет.

Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина, повреждающего нервную систему, и тетаногемолизина, разрушающего эритроциты.

Тетаноинтоксикация развивается в связи со специфическим воздействием столбнячного токсина на ткани. Через гематоэнцефалический барьер и по нервным волокнам токсин поступает в центральную нервную систему.

Основное его количество обнаруживается в мотонейронах. Токсин дезорганизует деятельность двигательных центров, что приводит к тоническому напряжению мышц и клонико-тоническим судорогам.

Особенностью столбняка является то, что это — раневая инфекция. Столбнячная палочка поступает в организм только через поврежденные покровные ткани, поэтому профилактика и лечение столбняка — непременный удел хирургов.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Выделяют несколько видов классификации столбняка.

1. По виду повреждения:

 - раневой столбняк,

 - послеожоговый столбняк,

 - постинъекционный столбняк,

 - послеоперационный столбняк.

2. По распространенности:

 - общий (генерализованный) столбняк,

 - нисходящий столбняк,

 - восходящий столбняк.

3. По клиническому течению:

 - острый столбняк,

 - хронический столбняк,

 - молниеносный столбняк,

 - стертая форма заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период

Клиническим проявлениям предшествует инкубационный период, который длится от 4 до 14 дней. При этом чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Во время инкубационного периода больные жалуются на головную боль, бессонницу, повышенную раздражительность, чувство напряжения, общее недомогание, обильную потливость, боли в области раны, подергивание тканей в ране, боли в спине.

Судорожный синдром

Ведущим симптомом столбняка является развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц.

Спазм и судороги начинаются либо около места ранения, либо в жевательных мышцах (тризм жевательных мышц).Существуют так называемые ранние симптомы столбняка, демонстрирующие судорожную готовность и позволяющие поставить диагноз еще до клинических проявлений судорожного синдрома — симптомы Лори — Эпштейна:

 

- при сдавлении конечности проксимальнее зоны повреждения отмечаются подергивания мышечных волокон в ране;

- при постукивании молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мышцы сокращаются и рот резко закрывается.

При нисходящем столбняке судороги начинаются с тризма жевательных мышц, а при прогрессировании появляются судорожные сокращения скелетной мускулатуры конечностей и туловища. При восходящем столбняке порядок вовлечения мышц в судорожный синдром обратный.

При развитии судорожных сокращений мимической мускулатуры лицо пациента перекашивается — так называемая сардоническая улыбка. Распространение судорог на мышцы шеи приводит к запрокидыванию головы. Судорожные сокращения дыхательных мышц вызывают нарушения дыхания вплоть до асфиксии.

При генерализованном столбняке вследствие тонического сокращения всей скелетной мускулатуры развивается опистотонус — туловище и нижние конечности предельно выгнуты, и пациент касается постели только затылком и пятками.

Частые судороги сочетаются с обильным потоотделением, высокой температурой и дыхательными расстройствами.

По степени выраженности и частоте возникновения судорожных приступов различают слабую, умеренно тяжелую и тяжелую формы заболевания.

Тяжесть заболевания определяется не только судорогами, но и интоксикацией, локализацией раны, характером и степенью разрушения тканей в области раны, количеством и вирулентностью возбудителя, реактивностью организма.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Стойкое сокращение мышц может привести к их разрыву, переломам костей, разрыву полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки и пр.). В момент судорог может возникнуть асфиксия, аспирация рвотными массами.

Вовлечение в судорожный синдром дыхательной мускулатуры приводит к нарушению дыхания и возможности развития пневмонии. Сокращения мышц шеи, спины, груди и конечностей вызывают нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Наблюдается неустойчивость пульса и давления, изменение ритма сердечных сокращений.

Летальные исходы обычно обусловлены развитием легочных осложнений.