Лечение и профилактика столбняка

Лечение столбняка должно быть как местным, так и общим.

 

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Под местным воздействием подразумевается выполнение хирургических манипуляций в ране. Необходимо широко в пределах здоровых тканей удалить некротизированные ткани, содержащие возбудитель, создать неблагоприятные условия для жизнедеятельности анаэробного микроорганизма, то есть обеспечить доступ к тканям воздуха, кислорода.

У больных со столбняком это касается и заживших к моменту появления первых признаков заболевания мелких ран: рубцы широко иссекают в пределах здоровых тканей, так как в них могут находиться инородные тела, содержащие столбнячные палочки. Рану после иссечения рубца оставляют открытой.

Для местного лечения целесообразно применение протеолитических ферментов, которые ускоряют некролиз, очищают рану, стимулируют процессы регенерации.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общая терапия проводится по нескольким направлениям.

1. Специфическая серотерапия. Заключается во введении противостолбнячной сыворотки, связывающей циркулирующий в крови токсин. Специфического средства против токсина, фиксированного в ЦНС, пока не существует. Поэтому сыворотку следует применять как можно раньше. В первые сутки лечения внутривенно вводят 200 000 МЕ сыворотки. Это очень большая доза чужеродного белка, поэтому введение производят под наркозом для снижения вероятности иммунного конфликта. Такую дозу вводят в течение 2-х суток. Затем ее снижают до 140 000 МЕ и вводят еще 2-3 дня.

В настоящее время лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, полученный от людей — доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином. Вводят его однократно внутримышечно в дозе 900 МЕ (6 мл).

В остром периоде для стимуляции активного иммунитета вводят 1,0 мл столбнячного анатоксина.

2. Противосудорожная терапия. Для борьбы с судорогами применяют препараты различных групп:

 - препараты фенотиазинового ряда (аминазин);

 - нейролептики (дроперидол);

 - транквилизаторы (диазепам, седуксен, реланиум);

 - барбитураты (гексенал, тиопентал натрия);

 - хлоралгидрат (вводится в виде клизм и оказывает успокаивающее, снотворное и противосудорожное действие);

 - литические коктейли в различных сочетаниях (аминазин и димедрол; анальгин, папаверин, димедрол и дроперидол и др.), оказывающие противосудорожное, снотворное и седативное действие.

Введение всех противосудорожных средств проводят по показаниям в зависимости от выраженности и частоты судорог, эффективности тех или иных средств и под постоянным контролем за функцией жизненно важных органов и систем.

Если не удается ликвидировать сильные и частые судороги указанными средствами, применяют миорелаксанты с обеспечением искусственной вентиляции легких. Чаще используют антидеполяризующие миорелаксанты.

3. Гипербарическая оксигенация. Весьма эффективна в лечении заболевания. Воздействует как на сам микроорганизм и его токсин, так и на устойчивость к поражению клеток нервной системы.

4. Вспомогательная терапия. В основном направлена на поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы. В целях предупреждения и лечения осложнений, особенно пневмонии и сепсиса, назначают антибиотики широкого спектра действия.

Для компенсации потери жидкости и нормализации водно-электролитного баланса проводится инфузионная терапия.

5. Уход за больными. Необходимо уменьшить возможность влияния малейших раздражителей, способных спровоцировать судороги (пациентов помещают в отдельную палату с неярким светом, отсутствием шума и др.).

Тщательное наблюдение и уход, обеспечение полноценного зондового питания и инфузионной терапии, контроль за диурезом и дефекацией — важнейшие компоненты лечения столбняка.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика столбняка может быть плановой (когда нет повреждений кожного покрова) и экстренной (проводится непосредственно после ранения).

Плановая профилактика заключается в активной иммунизации. Она обычно проводится в детском возрасте. Используется комплексная вакцина АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Ревакцинации рекомендуются каждые 10 лет.

Кроме того, плановой профилактике подлежат лица, по роду своей деятельности имеющие высокий риск получения ран, особенно загрязненных землей. Это военнослужащие срочной службы, работники сельского хозяйства, строители в сельской местности и пр.

Активную иммунизацию осуществляют введением 1,0 мл столбнячного анатоксина дважды с интервалом в 1-1,5 месяца.

 

Экстренную профилактику следует проводить сразу после получения раны. Показанием к ней являются любые случайные раны, травмы с нарушением целостности кожных покровов, отморожения и ожоги II- IV степени, внебольничные аборты, роды вне больничных учреждений, гангрена или некроз тканей любого типа, укусы животными, проникающие ранения брюшной полости.

Экстренная профилактика включает в себя неспецифические и специфические мероприятия.

Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика столбняка прежде всего состоит в своевременно и правильно выполненной первичной хирургической обработке раны.

Определенное значение в более поздние сроки имеет также иссечение некротических тканей и удаление инородных тел.

Специфическая профилактика

При экстренной профилактике столбняка применяют средства пассивной иммунизации:

- ПСС (противостолбнячная сыворотка) — в дозе 3 тыс. МЕ. Вводится по методу Безредко: 0,1 мл внутрикожно — при отсутствии реакции через 20-30 минут 0,1 мл подкожно — при отсутствии реакции через 20-30 минут всю дозу внутримышечно.

- ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) — в дозе 400 МЕ, а также средства активной иммунизации: столбнячный анатоксин (1,0 мл внутримышечно).

Противопоказаниями к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются повышенная чувствительность к соответствующему препарату, беременность, существенно отягощенный аллергологический анамнез.

 Тема 02.03.06.Болезни вен и беременность

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

 

Варикозная болезнь нижних конечностей — расширение и удлинение подкожных вен ног в результате патологического изменения их стенок и клапанного аппарата, носящие стойкий и необратимый характер.

 

 

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

Заболеваемость составляет 3 на 1000 беременных, что в 5–6 раз чаще, чем у небеременных. У 80% варикозная болезнь проявляется впервые во время беременности.

 

Во время беременности чаще всего отмечают тромбофлебит поверхностных вен и тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

 

КОД ПО МКБ-10

I82 Эмболия и тромбоз других вен.

О22 Венозные осложнения во время беременности.

О22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Международная классификация для оценки состяния венозной системы СЕАР:

• «C» (Clinical si- ns — клиническая классификация) – основана на объективных клинических признаках с дополнением:

А – для асимптоматического течения и С – для симптоматического.

• «Е» (Etiolo- ic classification — этиологическая классификация) – учитывает врожденные первичные и вторичные нарушения.

• «А» (Anatomic distribution — анатомическая классификация) – характеризует анатомическую локализацию поражения вен (поверхностные, глубокие или перфорантные вены).

• «Р» (Pathophysiolo- ic dysfunction – патофизиологическая классификация) – основана на оценке венозной дисфункции

– обусловленной рефлюксом, обструкцией или комбинацией этих факторов.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

К предрасполагающим факторам развития варикозной болезни вен ног во время беременности относят:

• увеличение ОЦК;

• сдавление нижней полой вены и подвздошных вен беременной маткой;

• повышение венозного давления;

• замедление кровотока в сосудах ног.

 

Возникновению варикозной болезни вен ног во время беременности способствуют:

• слабость сосудистой стенки в результате нарушения структуры и функции соединительной ткани и гладкой мускулатуры;

• повреждение эндотелия и клапанного аппарата вен;

• нарушение микроциркуляции.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

К основным клиническим проявлениям относят:

• тянущие и ноющие боли в ногах;

• быстрая утомляемость при ходьбе;

• чувство тяжести в ногах;

• судорожные подергивания мышц ног;

• отёки;

• трофические кожные расстройства.

 

ДИАГНОСТИКА

 

АНАМНЕЗ

 

В анамнезе у беременных с варикозной болезнью нижних конечностей чаще всего имеют место:

• профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;

• нарушение жирового обмена;

• сердечно-сосудистые заболевания;

• нарушения свертывающей системы крови;

• инфекционные заболевания;

• длительный приём оральных контрацептивов;

• прием глюкокортикостероидов;

• осложнения беременности (гестоз, анемия);

• длительный постельный режим.

 

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Осмотр и пальпация варикозно-расширенных, глубоких и магистральных вен ног.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Определение состояния свёртывающей системы крови в 16–18 нед, 28–30 нед, 36–38 нед, в том числе:

• АЧТВ;

• коагулограммы;

• протромбинового индекса;

• фибриногена;

• агрегации тромбоцитов;

• растворимых комплексов мономеров фибрина;

• D-димера.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Для диагностики состояния вен ног у беременных используют следующие инст-рументальные методы исследования:

 

• Эхографическое исследование вен ног с определением:

- величины просвета основных венозных сосудов;

- проходимости вен;

- характера венозного кровотока;

- наличия или отсутствия рефлюкса.

• Допплерография:

- для оценки проходимости глубоких вен;

- для определения состоятельности клапанного аппарата;

- для выявления наличия и локализации тромбов;

- для установления участков рефлюкса в перфорантных венах и соустьях.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

• водянкой беременных;

• лимфедемой;

• остром тромбозом глубоких вен ног;

• хронической артериальной недостаточностью.

• остеоартрозом и полиартритом.

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

 

При выраженной варикозной болезни и развитии осложнений показана консультация сосудистого хирурга или

флеболога.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

 

• Остановить прогрессирование заболевания.

• Уменьшить тяжесть клинического течения заболевания.

• Предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

Госпитализация осуществляется при развитии:

• тромбофлебита;

• тромбоза глубоких вен,

• ТЭЛА.

 

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

• Лечебная физкультура.

• Массаж.

• Использование компрессионного трикотажа I–II класса компрессии (эластичные бинты, чулки или колготки)

ежедневно на протяжении беременности, в родах и в послеродовом периоде.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

В рамках медикаментозного лечения назначают один из препаратов:

• Эскузан внутрь по 12–15 капель 3 раза в сутки.

• Гливенол внутрь в капсулах по 400 мг 2 раза в сутки.

• Венорутон внутрь в виде капсул по 300 мг 3 раза в день во время еды.

• Троксевазин внутрь в виде капсул по 300 мг 3 раза в день.

• Детралекс внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

 

При явлениях гиперкоагуляции и ДВС-синдроме используют следующие антикоагулянты:

• Гепарин подкожно 5000–10000 ЕД в сутки, 3–5 дней.

• Фраксипарин по 2850 МЕ (0,3 мл в шприце) в сутки, до 5–7 дней.

• Фрагмин 2500–5000 МЕ (0,2 мл в шприце) в сутки, до 5–7 дней.

 

В лечении используют также и антиагреганты:

• Дипиридамол внутрь в дозе 25 мг за 1 ч до еды 2–3 раза в день.

• Ацетилсалициловая кислота по 60–80 мг в сутки за один приём.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Хирургическое лечение проводят при развитии тромбоэмболических осложнений (тромбоз глубоких вен, тромбофлебит проксимальнее верхней трети бедра).

 

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

 

Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути. Во время родов обязательно использование эластической компрессии (бинтование ног, чулки). За 2 ч до рождения ребёнка независимо от способа родоразрешения целесообразно введение 5000 ЕД гепарина.

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

 

Для оценки эффективности лечения используют допплерографию и ангиосканирование с целью определения характера венозного кровотока нижних конечностей.

 

ПРОГНОЗ

 

Прогноз для жизни благоприятный.

ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

 

Тромбофлебит — заболевание вен, характеризующееся воспалением их стенок и тромбозом.

 

 

 

КОД ПО МКБ-10

O22.2 Поверхностный тромбофлебит во время беременности.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Беременная предъявляет жалобы на умеренную болезненность при ходьбе. По ходу вены пальпируется болезненный плотный инфильтрат в виде шнура. Над инфильтратом отмечается гиперемия кожи и уплотнение подкожной жировой клетчатки. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, и учащается пульс.

 

ДИАГНОСТИКА

 

Диагностика тромбофлебита поверхностных вен основана на оценке жалоб и анамнеза, результатах клинического осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований.

 

АНАМНЕЗ

 

В анамнезе у беременной с тромбофлебитом поверхностных вен чаще всего имеют место:

• варикозная болезнь;

• профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;

• нарушение жирового обмена;

• сердечно-сосудистые заболевания;

• нарушения свёртывающей системы крови;

• инфекционные заболевания;

• длительный приём комбинированных оральных контрацептивов;

• приём глюкокортикоидов;

• осложнения беременности (гестоз, анемия);

• длительный постельный режим.

 

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Проводят осмотр и пальпацию поверхностных вен ног.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Выполняют общий анализ крови, при котором выявляют умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ несколько увеличена.

 

Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следующие показатели:

 

• АЧТВ;

• коагулограмму;

• протромбиновый индекс;

• фибриноген;

• агрегацию тромбоцитов;

• растворимые комплексы мономеров фибрина;

• D-димер.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

• Эхографическое исследование вен ног с определением:

- величины просвета венозных сосудов;

- проходимости вен;

- характера венозного кровотока;

- наличия или отсутствия рефлюкса.

• Допплерография:

- для оценки проходимости вен;

- для определения состоятельности клапанного аппарата;

- для выявления наличия и локализации тромбов.

 

Если результаты этого исследования отрицательны, а клиническая картина не позволяет исключить тромбоз глубоких вен, то проводят флебографию.

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

 

Перед началом лечения целесообразно проконсультироваться с сосудистым хирургом для решения вопроса о возможной госпитализации беременной в соответствующее отделение многопрофильного стационара.

 

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

 

Беременность 32 нед. Тромбофлебит поверхностных вен правой голени.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

 

Восстановление венозного оттока крови в поверхностных венах нижних конечностей.

 

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

При наличии тромбоза в области голени и нижней трети бедра в качестве местной терапии назначают холод в течение первых 2–3 дней, мазевые аппликации (мази с гепарином натрия, троксерутином или фенилбутазоном), эластическую компрессию ног и их возвышенное положение.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В качестве медикаментозной терапии используют фенилбутазон внутрь по 0,15 г три раза в день во время еды или после, реопирин по 5 мл внутримышечно, ксантинола никотинат внутрь по 0,15 г три раза в день, ацетилсалициловую кислоту внутрь по 0,125 г в день, дифенгидрамин внутрь по 0,05 г или другие антигистаминные препараты (прометазин внутрь по 0,025 г, хлоропирамин внутрь по 0,025 г, клемастин внутрь по 0,001 г два раза в день). Для улучшения микроциркуляции и оказания флебодинамического действия применяют троксерутин по 5 мл 10% раствора внутримышечно или по 0,3 г три раза в сутки внутрь, эсцин по 12–15 капель перед едой три раза в день.

 

При тяжёлых тромбоэмболических осложнениях в анамнезе, а также при подтверждённой с помощью гемостазиограммы патологической гиперкоагуляции возможно назначение гепарина натрия по 2500–5000 МЕ подкожно или низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия) 1–2 раза в сутки подкожно под контролем состояния свёртывающей системы крови.

 

Согласно современным международным рекомендациям, низкомолекулярные гепарины являются средствами выбора для беременных женщин с учётом их эффективности и безопасности по сравнению нефракционированным гепарином.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

В случае восходящего тромбофлебита большой подкожной вены из-за опасности тромбоэмболии следует выполнить перевязку большой подкожной вены бедра в области её впадения в бедренную вену (операция Троянова– Тренделенбурга).

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

Госпитализация показана при наличии тромбофлебита поверхностных вен и при развитии сопутствующих осложнений, включая восходящий тромбофлебит большой подкожной вены, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА.

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

 

Критерием эффективности лечения служит восстановление кровотока по поражённым сосудам, что определяют с помощью допплерометрии.

 

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

 

При наличии эффекта от лечения тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей, при отсутствии других противопоказаний и при соответствующей акушерской ситуации возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Ведение родов не отличается от такового при физиологическом течении беременности. Во время родов и в послеродовом периоде используется эластическая компрессия ног (бинтование ног, чулки). За 2 часа до рождения ребенка целесообразно введение 5000 ЕД гепарина или низкомолекулярного гепарина.

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН

 

Тромбоз — прижизненное свёртывание крови в просвете сосуда.

 

Тромбоз глубоких вен считают потенциально опасным для жизни заболеванием. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может быть обусловлен первичным поражением глубоких вен голени или подвздошно-бедренных вен. В первые 3–4 дня вследствие слабой фиксации тромба к стенке сосуда может произойти его отрыв с последующей ТЭЛА и её ветвей. Через 5–6 дней от начала заболевания к патологическому процессу присоединяется воспаление интимы сосуда, способствующее фиксации тромба.

 

 

 

КОД ПО МКБ-10

O22.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Причинами возникновения тромбоза бывают:

• стаз крови;

• повреждение эндотелия вен;

• повышение свёртывающей активности крови.

 

Снижение интенсивности оттока крови по венам нижних конечностей у беременных обусловлено давлением на подвздошные сосуды увеличенной маткой, перегрузкой внутренней и общей подвздошных вен из-за увеличения оттока крови из межворсинчатого пространства, снижением тонуса венозной стенки, расширением вен, относительной клапанной недостаточностью.

 

Повреждение эндотелия вен у беременных и повышение активности системы гемостаза бывает обусловлено действием инфекционных, токсических, иммунных факторов, а также возникает вследствие гипоксии. Повышение активности свёртывающей системы крови при беременности обусловлено увеличением содержания фибриногена, протромбина, факторов VII, VIII, IX, X.

 

Основными факторами риска тромбоза при беременности считают возраст беременной (старше 35 лет), коллагенозы (в частности, системная красная волчанка, наличие волчаночного антикоагулянта), длительный приём оральных контрацептивов до наступления беременности, наличие более четырёх родов в анамнезе, наследственный дефицит антитромбина III, протеинов C и S, а также дисфибриногенемии, пароксизмальную ночную гемоглобинурию; тромбоэмболии или травмы (с нарушением целостности эндотелия) в анамнезе; гомоцистинурию; нефротический синдром; длительный постельный режим.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Клинически различают тромбоз глубоких вен голени и подвздошно-бедренный (или офеморальный) тромбоз. Эмболы в лёгочную артерию исходят из этих сосудов в 80–90% случаев ТЭЛА.

 

Для клинической картины тромбоза глубоких вен нижних конечностей характерны следующие признаки: стойкий отёк голени или всей нижней конечности, чувство тяжести в ногах, «глянцевый» вид кожи на поражённой конечности с чётко различаемым рисунком подкожных вен (симптом Пратта); распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра (симптом Пайра), а также в икроножных мышцах, в подколенной ямке, в паху (по ходу сосудистого пучка); увеличение окружности поражённой конечности; признаки интоксикации (частый пульс, повышение температуры тела, головная боль).

 

Глубокий венозный тромбоз имеет классические клинические проявления лишь в половине наблюдений и первым из них может быть ТЭЛА.

 

ДИАГНОСТИКА

 

Диагностика основана на оценке жалоб беременной, данных анамнеза, клинических симптомах.

 

АНАМНЕЗ

 

В анамнезе у беременных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей чаще всего имеют место:

 

• профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;

• нарушение жирового обмена;

• сердечно-сосудистые заболевания;

• нарушения свертывающей системы крови с явлениями гиперкоагуляции;

• инфекционные заболевания;

• длительный приём комбинированных оральных контрацептивов;

• приём глюкокортикоидов.

• осложнения беременности (гестоз, анемия);

• длительный постельный режим.

 

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Диагностика осуществляется совместно акушером-гинекологом и сосудистым хирургом. Проводят осмотр и пальпацию ног.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Выполняют общий анализ крови, при котором обращают внимание на лейкоцитарную формулу.

Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следующие параметры:

 

• АЧТВ;

• коагулограмму;

• протромбиновый индекс;

• фибриноген;

• агрегацию тромбоцитов;

• растворимые комплексы мономеров фибрина;

• D-димер.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Для подтверждения тромбоза глубоких вен проводят допплерографию, при которой оценивают проходимость вен, выявляют наличие и локализацию тромбов, определяют состоятельность клапанного аппарата. При необходимости уточнения диагноза выполняют флебографию.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

 

• водянкой беременных;

• лимфедемой;

• тромбофлебитом поверхностных вен ног;

• хронической артериальной недостаточностью;

• остеоартрозом и полиартритом.

 

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

 

Беременность 32 недели. Острый тромбоз глубоких вен правой голени.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

 

Восстановление венозного оттока крови по глубоким венам нижних конечностей.

 

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Для проведения лечения родильницу в обязательном порядке переводят в хирургический стационар, назначают строгий постельный режим, эластическую компрессию ног, придают им возвышенное положение.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение нефракционированным гепарином начинают с дозы 5000–10 000 МЕ (внутривенно струйно), после чего продолжают инфузию со скоростью 1000 МЕ/ч под контролем АЧТВ. Следует добиваться увеличения АЧТВ в 1,5–2 раза по сравнению с контрольным показателем. Результаты рандомизированных исследований показали, что низкомолекулярные гепарины предпочтительнее нефракционированного гепарина в лечении тромбоза глубоких вен.

 

Терапию продолжают в течение 10–14 дней и более.

В последующем возможен переход к введению низкомолекулярных гепаринов, например надропарина кальция по 0,3 мл (7500 ЕД) подкожно.

 

Антикоагулянты непрямого действия беременным не назначают.

 

В рамках лечения также назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,002 г/сут, пентоксифиллин по 200 мг два раза в день; препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, и антибиотики.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

При выявлении флотирующего тромба показана установка в нижнюю полую вену кава-фильтра. Также проводят и другие виды операций, препятствующих миграции тромба в систему легочного ствола, с последующим проведением тромболитической и антикоагулянтной терапии.

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

 

При наличии флотирующего тромба магистральной вены, представляющего опасность возникновения ТЭЛА, необходима консультация хирурга для решения вопроса о возможности предотвращения данного осложнения хирургическим путём (установка кава-фильтра).

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

Лечение тромбоза глубоких вен ног проводится только в условиях стационара.

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

 

Критерием эффективности медикаментозного лечения служит восстановление кровотока по поражённым сосудам, что определяют с помощью допплерометрии.

 

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

 

Тактика ведения беременности зависит от её срока. При возникновении тромбоза глубоких вен ног в I триместре беременность может быть пролонгирована в том случае, если не проводилось рентгенологического исследования.

 

При тромбозе глубоких вен во II и III триместрах возможно сохранение беременности при отсутствии других

акушерских осложнений, усугубляющих клиническое течение сосудистой патологии.

 

Если тромбоз не представляет опасности с точки зрения возможного возникновения ТЭЛА, то родоразрешение может быть проведено как через естественные родовые пути, так и путём КС, в зависимости от акушерской ситуации. При этом введение гепарина натрия следует прекратить за 6 ч до ожидаемых родов и возобновить через 6 ч после них.

 

В том случае, если имеет место флотирующий тромб, представляющий опасность возникновения ТЭЛА, то родоразрешение через естественные родовые пути возможно только после имплантации кава-фильтра. Если кава- фильтр не установлен, то родоразрешение выполняют путём КС в сочетании с пликацией нижней полой вены механи ТРОМБОЭМБОЛИЯ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

 

КОД ПО МКБ-10

I26 Лёгочная эмболия.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

ТЭЛА в 80–90% может происходить вследствие исходного тромбоза глубоких вен голени и подвздошно-бедренного тромбоза или после первоначального проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра и наружную подвздошную вену при поверхностном тромбофлебите большой подкожной вены.

 

 

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Клиническая картина зависит от степени и распространённости окклюзии ветвей лёгочной артерии.

 

Массивная ТЭЛА, охватывающая лёгочный ствол и главные лёгочные артерии, возникает внезапно и заканчивается летальным исходом. При эмболии сегментарных лёгочных артерий обычно проявляется лёгочно-плевральным синдромом, который характеризуется болями в груди, усиливающимися при дыхании, одышкой, сухим кашлем, повышением температуры тела.

 

Более обширная тромбоэмболия сопровождается острой лёгочно-сердечной недостаточностью, болями в груди, внезапной потерей сознания. У больных отмечают цианоз, набухание и пульсацию ярёмных вен, учащённое и поверхностное дыхание, снижение АД, тахикардию.

 

ДИАГНОСТИКА

 

Диагностика основана на оценке жалоб беременной и соответствующей клинической картине.

 

АНАМНЕЗ

 

В анамнезе у беременных с ТЭЛА имеются указания:

• на нарушения жирового обмена;

• на поверхностный тромбофлебит большой подкожной вены;

• на тромбоз глубоких вен голени;

• на илеофеморальный тромбоз;

• на ревматические пороки сердца;

• на АГ;

• на инфекционные заболевания;

• на нарушения свёртывающей системы крови с явлениями гиперкоагуляции;

• на длительный приём комбинированных оральных контрацептивов;

• на приём глюкокортикоидов;

• на заболевания почек;

• на тяжёлый гестоз.

 

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

При физикальном исследовании оценивают:

• цвет кожных покровов и слизистых (цианоз);

• характер и частоту дыхания (одышка, учащённое дыхание);

• частоту пульса (тахикардия).

 

Проводят аускультацию лёгких (хрипы в лёгких).

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следуюшие параметры:

• АЧТВ;

• коагулограмму

• протромбиновый индекс;

• фибриноген;

• агрегацию тромбоцитов;

• растворимые комплексы мономеров фибрина;

• D-димер.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

В качестве дополнительных инструментальных методов исследования выполняют ЭКГ и обзорную рентгенографию органов грудной клетки.

 

При массивной ТЭЛА на рентгенограмме грудной клетки отмечают расширение правых отделов сердца и верхней полой вены. Возможно, также определить обеднение лёгочного рисунка и высокое стояние куполов диафрагмы. При поражении периферических лёгочных артерий на снимке выявляют симптомы инфарктной пневмонии, которая развивается, как правило, через 2–3 сут после эпизода эмболии. Дальнейшее уточнение диагноза следует проводить в условиях отделения сосудистой хирургии.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят:

• с пневмонией;

• с инфарктом миокарда;

• с приступом стенокардии;

• с острыми церебральными поражениями вследствие кровоизлияния или ишемии.

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

 

Лечение ТЭЛА проводят сосудистые хирурги.

 

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

 

Беременность 35 нед. ТЭЛА.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

 

• Предотвращение распространения тромбоэмболии.

• Восстановление функции дыхания.

• Нормализация лёгочной гемодинамики.

• Оптимизация системы гемостаза.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Проводят тромболитическую и комплексную антитромботическую терапию.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение ТЭЛА осуществляют сосудистые хирурги. При этом возможно выполнение эмболэктомии из лёгочных артерий.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

Лечение ТЭЛА осуществляется в условиях стационара.

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

 

Нормализация общего состояния пациентки, восстановление функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, подтверждённые показателями повторной ЭКГ, обзорной рентгенографии органов грудной клетки и результатами оценки системы гемостаза.

 

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

 

Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от тяжести их состояния и срока беременности.

 

При возникновении ТЭЛА в I триместре беременность целесообразно прервать в связи с тяжёлым состоянием больной и необходимостью продолжительной антикоагулянтной терапии.

 

Во II–III триместрах вопрос о пролонгировании беременности решают индивидуально в зависимости от состояния беременной и плода. Показанием к прерыванию беременности служат тяжёлое состояние беременной и выраженное ухудшение состояния плода.

 

При тяжёлом состоянии пациентки родоразрешение должно быть выполнено путём КС. Абдоминальное родоразрешение проводят также и при отсутствии у больной кава-фильтра. При этом сосудистый хирург выполняет также и пликацию нижней полой вены механическим швом.

 

При удовлетворительном состоянии больных, когда с момента возникновения ТЭЛА до родов прошло более 1 мес и гемодинамические показатели стабилизировались, при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути.

 

В послеродовом периоде продолжают лечение гепарином натрия с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, которые длительно (до 6 мес) принимают и после выписки из стационара под контролем хирурга и кардиолога.

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

Своевременное выявление факторов риска с ранних сроков беременности. Исследование системы гемостаза у беременных. При необходимости, в случае нарушения системы гемостаза, назначают антикоагулянты. Профилактика и адекватное лечение гестоза. Своевременная диагностика и устранение коагулопатических, метаболических и иммунных нарушений. При длительном постельном режиме следует выполнять упражнения для ног. При высоком риске тромбоза необходимо ограничение физических и длительных статических нагрузок, ношение эластичных чулок или проведение перемежающейся пневматической компрессии ног.

 

 

02.03.07.Болезни органов пищеварения и беременность.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

 

Острый аппендицит (ОА) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры.

 

КОД ПО МКБ-10

К35. Острый аппендицит.

К36. Другие формы аппендицита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

ОА — самое распространённое хирургическое заболевание органов брюшной полости у беременных. Его диагностируют у 0,05–0,12% беременных. Заболеваемость ОА у беременных несколько выше, чем у остальных женщин. ОА может возникать на всех сроках беременности, при родах и в послеродовом периоде. На первую половину беременности приходится 75% заболеваний ОА, тогда как на вторую половину — только 25% (I триместр — 19–32%, II — 44–66%, III — 15–16%, после родов — 6–8%). При родах ОА встречается редко. Сочетание ОА с родами ухудшает течение заболевания и увеличивает число осложнений.