Местные осложнения гнойных процессов

При развитии гнойных заболеваний возможно развитие местных осложнений: формирование некрозов, воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) и узлов (лимфаденит), тромбофлебит.

Формирование некрозов связано с деятельностью микроорганизмов, а также с нарушением микроциркуляции вследствие воспалительного процесса. При этом в зоне воспаления появляются участки черного цвета.

Лимфангит — вторичное воспаление лимфатических сосудов, усугубляющее течение различных воспалительных заболеваний.

При стволовом лимфангите отмечается гиперемия в виде отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне регионарных лимфатических узлов — к подмышечной ямке или паховой складке. Наряду с гиперемией появляется отечность кожи. При пальпации отмечаются болезненные уплотнения в виде тяжей, «шнуров» по ходу лимфатических сосудов. Довольно рано присоединяется лимфаденит. При воспалении внутрикожных лимфатических сосудов наблюдается гиперемия в виде сетчатого рисунка (множественные ярко-красные пересекающиеся полосы). Явления лимфангита могут быть скоротечными и наблюдаться лишь в течение нескольких часов. В то же время возможно и развитие некротического лимфангита с формированием очагов некроза по ходу сосудов.

Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулез, чума, актиномикоз). Таким образом, лимфаденит, как правило, является вторичным процессом.

Лимфаденит начинается с болезненности и увеличения лимфатических узлов. Иногда при стихании основного процесса лимфаденит доминирует в клинической картине заболевания. При прогрессировании процесса и развитии периаденита указанные клинические признаки выражены в большей степени, четко пальпируемые ранее лимфатические узлы, сливаясь между собой и с окружающими тканями, становятся неподвижными. Процесс может перейти в деструктивную форму вплоть до развития аденофлегмоны.

Тромбофлебит — воспаление вен, по которым осуществляется отток крови от зоны воспаления. Такой тромбофлебит называют восходящим. Обычно речь идет о поверхностных венах. Клинически определяется болезненный инфильтрат по ходу вены, имеющий форму жгута, валика. Над ним кожа гиперемирована, может быть несколько приподнята. Тромбофлебит требует специального лечения. Воспалительные изменения стихают обычно быстро, но довольно долго после этого пальпируется тромбированная вена. В некоторых случаях тромбофлебит осложняется развитием абсцессов (абсцидирующий тромбофлебит), что требует хирургического лечения.

Следует отметить, что развитие лимфангита, лимфаденита и тромбофлебита являются первыми признаками генерализации инфекционного процесса.

Клиническая картина и диагностика острой гнойной хирургической инфекции. Общая реакция  

Основными клиническими проявлениями общей реакции при гнойных заболеваниях являются симптомы интоксикации, выраженные в той или иной степени.

 

Клинические проявления интоксикации

Обычно больные жалуются на чувство жара, озноб, головную боль, общее недомогание, разбитость, слабость, плохой аппетит, иногда задержку стула.

У них отмечается повышение температуры тела (иногда до 40°С и выше), тахикардия, одышка. Больные часто покрыты потом, заторможены.

Характерным является изменение температуры в течение суток более чем на 1,5-2°С — температура утром нормальная или субфебрильная, а вечером достигает высокого уровня (до 39-40°С).

Иногда у больных увеличиваются селезенка и печень, появляется желтушная окраска склер. При сильно выраженной общей реакции организма на хирургическую инфекцию все перечисленные изменения проявляются в резкой форме. Если реакция средняя или слабая, изменения бывают умеренными или даже малозаметными, однако всякий местный процесс сопровождается общей реакцией, называемой «гнойно-резорбтивная лихорадка».

Описанная клиническая картина весьма сходна с сепсисом и некоторыми инфекционными заболеваниями (тиф, бруцеллез, паратиф и пр.). Поэтому такие больные нуждаются в тщательном клиническом обследовании. Основное отличие общей реакции организма на местный гнойный процесс от сепсиса заключается в том, что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при вскрытии гнойного очага и создании адекватного оттока гнойного экссудата. При сепсисе этого не происходит.

Изменения лабораторных данных

Определение степени выраженности общей реакции организма на возникновение очага гнойной инфекции имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, прогнозирования осложнений и выбора оптимальных способов лечения.

Изменения в клиническом анализе крови

Для всех гнойных хирургических заболеваний характерно наличие лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Под сдвигом формулы влево понимают нейтрофилез (увеличение процентного содержания нейтрофилов), а также превышение нормального уровня палочкоядерных лейкоцитов (более 5-7%) и появление в периферической крови незрелых (молодых) форм лейкоцитов (юные, миелоциты). При этом обычно отмечается относительное снижение количества лимфоцитов и моноцитов.

Абсолютное снижение лимфоцитов и моноцитов является неблагоприятным признаком и свидетельствует об истощении защитных механизмов.

Повышение СОЭ обычно отмечается через 1-2 суток от начала заболевания, а восстанавливается она через 7-10 дней после купирования острых воспалительных явлений. Нормализация СОЭ свидетельствует обычно о полной ликвидации активности воспалительного процесса.

 

При длительных тяжелых гнойных процессах отмечается анемия.

Изменения в биохимическом анализе крови

Возможно повышение азотистых показателей (креатинин, мочевина), свидетельствующее о преобладании катаболических процессов и недостаточной функции почек.

В сложных и тяжелых случаях определяют содержание в крови уровня белков острой фазы (С-реактивный белок, церулоплазмин, гаптоглобин и др.).

При длительных процессах отмечаются изменения в составе белковых фракций (относительное увеличение количества глобулинов, в основном за счет γ-глобулинов).

Важно также следить за уровнем глюкозы крови, так как гнойные заболевания часто развиваются на фоне сахарного диабета.

Посев крови на стерильность

Обычно производится на высоте лихорадки и помогает диагностировать сепсис (бактериемию).

Изменения в анализах мочи

Изменения в анализах мочи развиваются лишь при крайне выраженной интоксикации и получили название «токсическая почка». Отмечают протеинурию, цилиндрурию, иногда лейкоцитоурию.

Интегральные показатели уровня интоксикации

Для определения уровня интоксикации и динамического наблюдения за больными с острой гнойной хирургической инфекцией используют интегральные показатели: лейкоцитарный индекс и гематологический показатель интоксикации, уровень средних молекул.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляют по следующей формуле (по Я. Я. Кальф-Калифу, 1941):

 М — миелоциты

 Юн — юные

 П/я — палочкоядерные нейтрофилы

 С — сегментоядерные

 Пл — плазматические клетки

 Л — лимфоциты

 Мон — моноциты

 Э — эозинофилы

 

В норме ЛИИ = 1,0 ± 0,6 усл. ед.

 

Гематологический показатель интоксикации (ГПИ) дополнительно учитывает и данные об общем лейкоцитозе и СОЭ.

 

ГПИ = ЛИИ × Клейк × Ксоэ

 

Клейк и Ксоэ — поправочные табличные коэффиценты, отражающие степень отклонения соответствующего показателя от нормального уровня.

 

 

В норме ГПИ = 0,69 ± 0,09 усл. ед.

 

Средние молекулы считаются универсальным маркером интоксикации. Средние молекулы — это олигопептиды с молекулярным весом 500-5000 D. Прежде всего их составляют продукты нарушенного метаболизма, гормоны и их фрагменты и биологически активные вещества. В норме уровень средних молекул равен 0,15-0,24 усл. ед. Повышение содержания средних молекул коррелирует с тяжестью интоксикации организма.

Местное лечение острых гнойных хирургических заболеваний  

Основными принципами местного лечения острых гнойных хирургических заболеваний являются:

 - вскрытие гнойного очага,

 - адекватное дренирование гнойника,

 - местное антисептическое воздействие,

 - иммобилизация.

Вскрытие гнойного очага

Хирургическая операция — вскрытие гнойника — обычно выполняется под проводниковой или общей анестезией (инфильтрационная анестезия используется редко, так как может способствовать распространению инфекции, а эффективность действия анестетиков в воспалительном очаге снижается).

Разрез производят на всю длину воспалительного инфильтрата.

После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затеков и дополнительно вскрывают их, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов, явившихся причиной или вовлеченных вторично в гнойный процесс.

Осмотр гнойной полости не всегда возможен. В таких случаях обязательным является обследование полости пальцем.

Операция при гнойном воспалении может заключаться и в полном удалении гнойного очага (иссечение абсцесса небольших размеров в пределах здоровых тканей при гнойном мастите, абсцессе подкожной клетчатки и др.).

Важным элементом интраоперационной санации является использование химических антисептиков для обильного промывания гнойной полости, образовавшейся при воспалении. Полость промывают раствором одного из антисептиков (перекись водорода, фурацилин, хлоргекседин), механическая некрэктомия может быть дополнена одним из средств физической некрэктомии (ультразвуковая кавитация, луч углекислого лазера).

Следует отметить, что чем радикальнее выполнено хирургическое вмешательство, тем быстрее и с меньшим количеством осложнений пойдет процесс выздоровления.

Всегда целесообразно проводить взятие на посев полученного гнойного экссудата для его бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать оптимальный вариант антибактериальной терапии.

Любая операция по вскрытию гнойника завершается его дренированием.

Адекватное дренирование гнойника

Для адекватного дренирования применяются все возможные способы, относящиеся к физической антисептике: пассивное дренирование (используются тампоны, перчаточная резина, дренажные трубки), активная аспирация и проточное дренирование.

Важным является и правильное выполнение разрезов при вскрытии гнойника. Определенные направление и глубина разреза способствуют тому, чтобы края раны зияли и гнойный экссудат свободно оттекал наружу.

Местное антисептическое воздействие

Местное антисептическое воздействие заключается в обработке ран 3% перекисью водорода, применении влажно-высыхающих повязок с 2-3% борной кислотой, водным раствором хлоргексидина, фурацилином и др.

Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.).

Иммобилизация

На время острого периода течения гнойного процесса необходимо создание покоя пораженному сегменту, особенно в случае локализации гнойного процесса на конечностях, в зоне суставов.

Для иммобилизации обычно применяют гипсовые лонгеты.

Доврачебная помощь при фурункулах, карбункулах и их осложнениях

Фурункул.

Под фурункулом понимают острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы. При несвоевременном лечении процесс распространяется на подкожную клетчатку. Возбудителем заболевания чаще всего являются стафилококк и другие гноеродные микробы.

 Образуется фурункул только там, где имеется волосяной покров, чаще всего — в области лица, шеи, в поясничной и ягодичной областях.

Благоприятными факторами, способствующими развитию процесса, являются:

 - несоблюдение правил личной гигиены,

 - расчесы,

 - авитаминоз,

 - неполноценное и неправильное питание,

 - нарушение обмена веществ, чаще всего углеводного (сахарная болезнь),

 - анемия и др.

Симптомы. Фурункул начинается с появления покраснения, припухлости, болезненности в окружности волосяного мешочка и, наконец, в центре образуется некротический стержень.

Первая помощь и лечение. Образовавшийся некротический стержень иногда отторгается самостоятельно, но лучше, не дожидаясь этого, обработать кожу спиртом, затем спиртовым раствором йода, стерильным анатомическим пинцетом удалить стержень и наложить асептическую повязку. В дальнейшем применяют только сухое тепло. Через 2-4 дня наступает заживление.

Весьма опасны фурункулы на лице, чаще вызывающие общую интоксикацию, которая сопровождается высокой температурой тела, частым пульсом, ознобом, головной болью и другими симптомами.

Фурункулы верхней губы представляют наибольшую опасность, особенно в молодом возрасте, потому что инфекция может вызвать тромбофлебит вен лица вплоть до возникновения тяжелых осложнений (менингит, сепсис). Таких больных необходимо срочно госпитализировать и лечить в условиях хирургического стационара.

Карбункул.

Под карбункулом понимают множественное острое гнойное воспаление волосяных мешочков, сальных желез и прилегающей подкожной клетчатки, сопровождающееся некрозом. Факторы, способствующие развитию карбункула, те же, что и при фурункуле. Карбункул чаще всего образуется на задней поверхности шеи. Характерно, что при карбункуле более выражены общие симптомы заболевания. При тщательном осмотре видны множественные некротические стержни, прилегающие друг к другу.

Осложнения при карбункуле встречаются чаще, чем при фурункуле. При несвоевременной госпитализации могут развиться осложнения (лимфангит, лимфаденит, в тяжелых случаях — сепсис).

Первая помощь. Сбривают волосы в окружности карбункула и кожу обрабатывают спиртом или 3% спиртовым раствором йода, или 0,5% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Накладывают асептическую повязку и в зависимости от тяжести состояния больного госпитализируют или направляют к хирургу для оперативного лечения. Лечение карбункула проводится в условиях стационара или под наблюдением хирурга поликлиники.

В начальном периоде развития карбункула проводят обкалывание антибиотиками, физиотерапию (поле УВЧ, ультрафиолетовое облучение) и др. При появлении некротических стержней показана операция.

Лимфангит.

Осложнением фурункула, карбункула и других гнойных воспалительных заболеваний является лимфангит. Под лимфангитом понимают острое воспаление лимфатического сосуда.

Чаще поражаются поверхностные лимфатические сосуды (поверхностный лимфангит). В очень тяжелых случаях инфекция может проникнуть вглубь и поразить глубокие лимфатические сосуды (глубокий лимфангит). При поверхностном лимфангите по ходу лимфатического сосуда, начиная от гнойного очага, виден ярко-красный, плотный на ощупь и болезненный тяж, идущий к ближайшим лимфатическим узлам.

Первая помощь. Произвести тщательную обработку гнойного очага, наложить асептическую повязку и транспортную шину для иммобилизации конечности, госпитализировать в хирургическое отделение.

Лимфаденит.

Очень часто при лимфангите в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Острое воспаление лимфатических узлов представляет собой лимфаденит. При пальпации определяются увеличенные болезненные и уплотненные лимфатические узлы. Несвоевременное лечение может привести к нагноению (абсцедированию) узлов.

Первую помощь оказывают так же, как и при лимфангите.Использованы материалы книги М.С. Брукмана «Доврачебная помощь при острых хирургических заболеваниях и несчастных случаях».

Первая помощь при абсцессе, флегмоне и гидрадените

Абсцесс (гнойник, нарыв).

Под абсцессом понимают скопление гноя в тканях, чаще в подкожной клетчатке, но нередко — в органах (абсцесс печени, легкого и т. д), отграниченное от здоровой ткани или органа так называемой грануляционной тканью («валом»). Возбудителем заболевания чаще всего являются стрептококк и реже другие гноеродные микробы.

Характерными симптомами поверхностно расположенного абсцесса являются: боль, припухлость, напряжение кожи над припухлостью. При пальпации определяются болезненность и резко отграниченная припухлость, иногда появляется покраснение кожи, эти симптомы характерны для начала развития процесса (стадия инфильтрации). В дальнейшем происходит размягчение (расплавление) инфильтрата и тогда при пальпации определяется симптом флюктуации (зыбления).

Кроме местных симптомов могут быть общие — повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль. Абсцессы, расположенные во внутренних органах, диагностировать возможно только в условиях стационара.

Первая помощь. При появлении первых признаков (стадия инфильтрации) следует наложить повязку типа компресса с мазью Вишневского, иммобилизовать конечность и госпитализировать больного в хирургическое отделение. Если транспортировка задерживается (на 2-3 часа и более), показано введение антибиотиков внутримышечно (стрептомицин, пенициллин и др.).

Флегмона.

Под флегмоной понимают острое гнойное разлитое воспаление подкожной клетчатки. Флегмона чаще развивается в подкожной клетчатке (поверхностная флегмона) или под фасциями и апоневрозами (глубокая флегмона).

В тех случаях, когда флегмона развивается в клетчатке, окружающей орган (почку, прямую кишку и т. д.), то гнойный процесс соответственно называется паранефритом, парапроктитом и т. д.

Возбудителями заболевания могут быть различные бактерии. Возбудители проникают через поврежденную кожу, слизистые оболочки или гематогенным путем.

Симптомы при поверхностной флегмоне: жалобы на сильную, пульсирующую боль в месте локализации флегмоны. В начальной стадии определяется плотная, без явных границ припухлость, иногда — покраснение кожи, флюктуация выражена слабо или отсутствует, отмечается резкое ограничение подвижности пораженной конечности. Из общих симптомов появляются озноб, головная боль, повышение температуры тела.

Для глубоких флегмон характерны высокая температура тела, озноб, головная боль; местные признаки воспаления могут быть выражены больше или меньше, диагностика довольно затруднительна. При малейшем подозрении на флегмону больного необходимо немедленно госпитализировать в хирургическое отделение.

Первая помощь заключается в наложении повязки с мазью Вишневского на область флегмоны, иммобилизации конечности, срочной госпитализации в хирургическое отделение. При задержке госпитализации — обязательное соблюдение постельного режима, местно — тепло в виде согревающего компресса с мазью Вишневского. Показано внутримышечное введение антибиотиков.

Гидраденит.

Гнойное воспаление потовых желез называется гидраденитом. Процесс чаще всего локализуется в области подмышечной впадины.

Причиной развития гидраденита является внедрение гноеродных бактерий, чаще стафилококков, через входные протоки потовых желез, ссадины или царапины кожи. Гидраденит чаще наблюдается в теплое время года, чему способствует более сильное потоотделение, кроме того, факторами, способствующими развитию заболевания, являются несоблюдение правил личной гигиены, снижение местной сопротивляемости тканей, расчесы и щелочная реакция пота.

Симптомы: вначале появляются неприятные ощущения зуда в подмышечной области, затем появляется болезненный воспалительный инфильтрат в виде выпуклых узлов, гиперемии кожи и резкие боли, усиливающиеся при движении конечности. В дальнейшем инфильтрат размягчается, абсцедирует. В этой стадии при пальпации определяется флюктуация. Если лечение своевременно не проводилось, то образовавшийся гной прорывается через кожу и выделяется наружу, мацерируя кожу и образуя входные ворота для проникновения бактерий, что ведет к образованию новых очагов воспаления. Соблюдение личной гигиены является предупреждением скопления пота и препятствием для развития гидраденита.

Первая помощь и лечение. Довольно эффективным методом лечения является ежедневное обкалывание инфильтрата 0,5% раствором новокаина с добавлением 500 000 ЕД пенициллина. Нередко спустя 3-4 дня наступают обратное развитие процесса и рассасывание инфильтрата. Благоприятным является применение поля УВЧ. Для создания покоя рекомендуется подвешивать верхнюю конечность на косынку. Если же образуется абсцесс, больного следует направить к хирургу для оперативного вмешательства. Следует помнить, что при несвоевременном и неправильном лечении это заболевание склонно к рецидивам.