Радикальными называются операции, которые выполняются с целью излечения от заболевания. Таких операций в хирургии большинство.

Пример 1. У больного острый аппендицит: хирург выполняет аппендэктомию (удаляет червеобразный отросток) и таким образом излечивает больного.

Пример 2. У больного приобретенная вправимая пупочная грыжа: хирург устраняет грыжу — содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость, грыжевой мешок иссекается, и осуществляется пластика грыжевых ворот. После такой операции больной излечивается от грыжи. Подобная операция получила название «радикальная операция пупочной грыжи».

Пример 3. У больного рак желудка, отдаленных метастазов нет: с соблюдением всех онкологических принципов выполняют субтотальную резекцию желудка, направленную на полное излечение больного.

Паллиативные операции

Паллиативные операции направлены на улучшение состояния больного, но не на излечение его от заболевания.

Наиболее часто такие операции выполняются у онкологических больных, когда радикально удалить опухоль невозможно, но можно улучшить состояние пациента за счет устранения ряда осложнений.

Пример 1. У больного злокачественная опухоль головки поджелудочной железы с прорастанием печеночно-двенадцатиперстной связки, осложненная механической желтухой (вследствие сдавления холедоха) и развитием дуоденальной непроходимости (из-за прорастания кишки опухолью). В связи с распространенностью процесса радикальную операцию выполнить нельзя. Однако можно облегчить состояние больного путем устранения наиболее тяжелых для него синдромов: механической желтухи и кишечной непроходимости. Выполняется паллиативная операция: холедохоеюностомия и гастроеюностомия (создаются искусственные обходные пути для пассажа желчи и пищи). При этом основное заболевание — опухоль поджелудочной железы — не устраняется.

Пример 2. У больного рак желудка с наличием отдаленных метастазов в печени. Опухоль больших размеров, что является причиной интоксикации и частых кровотечений. Больного оперируют: выполняют паллиативную резекцию желудка, опухоль удаляют, что существенно улучшает состояние пациента, но операция не направлена на излечение от онкологического заболевания, так как остались множественные метастазы, и потому является паллиативной.

Необходимость паллиативных операций, несмотря на то, что они не вылечивают пациента от основного заболевания, объясняется следующими обстоятельствами:

 - паллиативные операции продлевают жизнь больного;

 - паллиативные вмешательства улучшают качество жизни;

 - после паллиативной операции консервативное лечение может иметь большую эффективность;

 - существует вероятность появления новых методов, способных излечить неустраненное основное заболевание;

 - есть вероятность ошибки в диагнозе, и больной сможет после паллиативной операции восстановиться практически полностью.

Симптоматические операцииВ целом симптоматические операции напоминают паллиативные, но, в отличие от последних, направлены не на улучшение состояние пациента в целом, а на устранение конкретного симптома.

Пример. У больного рак желудка, желудочное кровотечение из опухоли. Выполнение радикальной или паллиативной резекции невозможно (опухоль прорастает в поджелудочную железу и корень брыжейки). Хирург делает симптоматическую операцию: перевязывает желудочные сосуды, кровоснабжающие опухоль, для попытки ост

 3. Хирургические вмешательства могут быть одномоментными и многомоментными (двухмоментными, трехмоментными), а также повторными.

 -Одномоментные операции

Одномоментными называют операции, при которых сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, целью которых является полное выздоровление и реабилитация больного.

Такие операции в хирургии выполняются наиболее часто, примерами их могут быть аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка, мастэктомия, резекция щитовидной железы и т. д. В некоторых случаях за один этап выполняют довольно сложные оперативные вмешательства.

Пример. У больного рак пищевода. Хирург выполняет удаление пищевода (операция Торека), после чего осуществляет пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру — Герцена — Юдина).

-Многомоментные операции

Одномоментные операции, безусловно, предпочтительнее, однако в ряде случаев выполнение их приходится расчленить на отдельные этапы, что может быть связано с тремя основными причинами:

 - тяжесть состояния больного,

 - отсутствие необходимых для операции объективных условий,

 - недостаточная квалификация хирурга.

Тяжесть состояния больного

В ряде случаев исходное состояние пациента не позволяет ему перенести сложную длительную и травматичную одномоментную операцию, или риск ее осложнений у такого больного много выше, чем обычно.

Пример. У больного рак пищевода с выраженной дисфагией, приведший к развитию резкого истощения организма. Сложную одномоментную операцию (см. пример выше) он не перенесет. Больному выполняют подобное же вмешательство, но в три этапа, разделенные во времени:

 1) наложение гастростомы (для питания и нормализации общего состояния).;

 2) через месяц производят удаление пищевода с опухолью (операция Торека), после чего питание продолжается через гастростому;

 3) через 5-6 месяцев после второго этапа производят пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру — Герцена — Юдина).

Отсутствие необходимых объективных условий

В некоторых случаях выполнение всех этапов сразу ограничено характером основного процесса или его осложнений, или техническими особенностями метода.

Пример 1. У больного рак сигмовидной кишки с развитием острой кишечной непроходимости и перитонита. Удалить опухоль и восстановить непроходимость кишечника сразу нельзя, так как диаметры приводящей и отводящей кишок значительно отличаются, и особенно высока вероятность развития тяжелейшего осложнения — несостоятельности швов анастомоза.

В подобных случаях возможно выполнение классической трехмоментной операции Шлоффера:

1) наложение цекостомы с санацией и дренированием брюшной полости для устранения непроходимости кишечника и перитонита;

 2) резекция сигмовидной кишки с опухолью, завершающаяся созданием сигмо-сигмоанастомоза (через 2-4 недели после первого этапа);

 3) закрытие цекостомы (через 2-4 недели после второго этапа).

Пример 2. Наиболее ярким примером выполнения многомоментной операции является кожная пластика шагающим стеблем по Филатову, выполнение которой в один этап технически невозможно.

Недостаточная квалификация хирурга

В некоторых случаях квалификация оперирующего хирурга позволяет ему надежно выполнить только первый этап лечения, тогда более сложные этапы могут быть выполнены в последующем другими специалистами.

Пример. У больного больших размеров язва желудка с перфорацией. Показана резекция желудка, но хирург этой операцией не владеет. Он ушивает язву, спасая пациента от осложнения — тяжелого перитонита, но не вылечивая от язвенной болезни. После выздоровления больному в плановом порядке в специализированном учреждении производят резекцию желудка.

-Повторные операции

Повторными называются операции, выполняющиеся вновь на том же органе по поводу той же патологии. Повторные операции, производимые в течение ближайшего или раннего послеоперационного периода, обычно имеют приставку ре-: релапаротомия, реторакотомия. Повторные операции могут быть запланированными (плановая релапаротомия для санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните) и вынужденными — при развитии осложнений (релапаротомия при несостоятельности гастроэнтероанастомоза после резекции желудка, при кровотечении в раннем послеоперационном периоде и т. д.)..

4.Современное развитие хирургии позволяет значительно расширить объем выполнения оперативных вмешательств.

 4.Нормой хирургической деятельности стали сочетанные и комбинированные операции.

Сочетанные операции

Сочетанными (симультанными) называются операции, выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу двух или более различных их заболеваний. При этом операции могут выполняться как из одного, так и из разных доступов.

Безусловным преимуществом таких операций является то, что за одну госпитализацию, одну операцию, один наркоз больной излечивается сразу от нескольких патологических процессов. Однако при принятии решения об их выполнении следует учитывать некоторое увеличение травматичности вмешательства, что у больных с сопутствующей патологией может быть недопустимым.

Пример 1. У больного желчнокаменная болезнь и язвенная болезнь, язва желудка. Выполняют сочетанную операцию: одномоментно из одного доступа производят холецистэктомию и резекцию желудка.

Пример 2. У больной варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей и узловой нетоксический зоб. Выполняют сочетанную операцию: флебэктомию по Бэбкокку — Нарату и резекцию измененных участков щитовидной железы.

Комбинированные операции

Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводится на нескольких органах.

Пример. У больной рак молочной железы. Выполняется радикальная мастэктомия и удаление яичников для изменения гормонального фона.

Классификация операций по степени инфицированности

Классификация операций по степени инфицированности важна как для определения прогноза гнойных осложнений, так и для определения типа завершения операции и методики антибиотикопрофилактики.

 

5. По степени инфицированности.

1. Чистые (асептические) оперативные вмешательства

К этим операциям относятся плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов (радикальная операция грыжи; удаление варикозно расширенных вен, резекция щитовидной железы).

Частота инфекционных осложнений составляет 1-2%.

2. Чистые оперативные вмешательства с вероятным инфицированием (условно асептические)

Операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов (плановая холецистэктомия, экстирпация матки, флебэктомия в зоне предшествующих тромбофлебитов), повторные операции с возможностью дремлющей инфекции (заживление предшествующих ран вторичным натяжением).

Частота инфекционных осложнений 5-10%.

3. Операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные)

К подобным операциям относят вмешательства, во время которых более значителен контакт с микрофлорой (плановая гемиколонэктомия, аппендэктомия при флегмонозном аппендиците, холецистэктомия при флегмонозном или гангренозном холецистите).

Частота инфекционных осложнений 10-20%.

4. Операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные)

К таким операциям относятся операции по поводу гнойного перитонита, эмпиемы плевры, перфорации или повреждения толстой кишки, вскрытие аппендикулярного или поддиафрагмального абсцесса и др.

Частота инфекционных осложнений более 50%.

Типичные, атипичные и специальные операции