Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование.

 Актуальность проблемы – годовой прирост числа рентгенологических исследований 3-15%, более 70% заболеваний диагностируется с помощью рентгенологического метода.

  Открытие рентгеновских лучей. Вильгельм Конрад Рентген родился 27 марта 1845 г. в г. Леннспе. 8 ноября 1895 года в результате эксперимента с вакуумной трубкой Крукса, после подачи напряжения, учёный заметил феномен флюоресценции платиноцианистого бария, нанесённого на кусок картона. Так было открыто рентгеновское излучение. Рентгеновские лучи – электромагнитные колебания расположенные в той части спектра, которая ограничена УФ и γ-лучами. Длина волны в медицине лежит в пределах 0.1-0.3 А⁰ (1А⁰=10^-8 см.). Рентгеновское излучение испускается при переходе электрона в атоме с внешней орбитали на внутреннюю. Если электроны, составляющие пучок ускоряются достаточно высоким электрическим напряжением, то будет продуцироваться электромагнитное излучение в рентгеновской части спектра. Рентгеновское излучение в диагностической рентгенологии получают при помощи вакуумной рентгеновской трубки. Трубка содержит нить (катод) и металлическую мишень (анод), нить нагревается электрическим током, а между катодом и анодом подаётся высокое напряжение. Высокое напряжение ускоряет электроны, вылетающие из нити в направлении к аноду, когда они падают на анод, испускается рентгеновское излучение. Эти рентгеновские лучи используются для получения рентгенограммы.

  Свойства рентгеновских лучей:

1. Проникающая способность – зависит от длины волны: чем короче длинна волны, тем выше проникающая способность.
2. Ионизирующее действие – проявляется в любой среде под воздействием рентгеновских лучей и характеризуется образованием положительно и отрицательно заряженных ионов. На этом основан дозиметрический контроль.
3. Флюоресцирующее действие – основано на возбуждении атомов кристаллов некоторых солей, которые начинают светиться различными оттенками в зависимости от своего химического строения. Лежит в основе рентгеноскопии.
4. Фотохимическое действие – основано на разложении кристаллов бромистого серебра. Данное свойство лежит в основе рентгенографии, после химической обработки плёнки она становится чёрной в тех местах, где на неё воздействовал прямой не ослабленный пучок рентгеновских лучей. При рентгенографии изображение всегда негативное.
5. Образование вторичного излучения – возникает в любой среде и только в тот момент, когда на неё воздействует поток ионизирующего излучения.
6. Биологическое действие – цепь неразрывно связанных биофизических и биохимических процессов вызывающих функциональные и морфологические изменения клеток и тканей. Прямое воздействие – при поглощении энергии выделяется тепло, непосредственный разрыв молекул РНК и ДНК. Косвенное воздействие (теория водных радикалов) – ионизация приводит к тому, что часть молекул воды теряет электроны, а часть приобретает → радиолиз воды → образование водорода и гидроксильной группы → образование веществ обладающих высокими окислительно-востановительными свойствами.

  Степень поглощения рентгеновских лучей зависит от – химического строения тканей, их плотности и толщины слоя изучаемого объекта. Поглощение происходит интенсивнее в элементах с высоким атомным весом, на этом основано применение соединений йода и бария при искусственном контрастировании.

 

Единицы измерения.

 

 Экспозиционная доза (Рентген, Р) – такая доза рентгеновских или гамма-лучей, которая при прохождении через 1 см³ при нормальных условиях образует в нём 2.083×10⁹ пар ионов.

  Поглощённая доза (Грей, Гр.) – доза любого вида ионизирующего излучения, при которой в 1 кг тканей поглощается 1 Дж энергии.

  Эффективная доза (Зиверт, Зв.) – единица эффективной дозы в системе СИ, которая учитывает парциальное облучение тела и специфический тип поглощаемого излучения. 1 Зв= 100 Бэр (биологический эквивалент рентгена). Бэр – единица эквивалентной дозы, под которой понимается поглощённая доза любого ИИ, имеющая такую же биологическую эффективность, как 1 Рад рентгеновского излучения; 100 Рад = 1 Грей.

 

УЗИ.

 

Метод получения изображения, при котором для визуализации структур внутри человека используются звуковые волны высокой частоты, превышающие границу восприятия ухом. Источник и приёмник волн – пьезокерамическая пластина, при прохождении тока она меняет свои размеры, возбуждая ультразвуковые колебания. Ткани различаются по способности проводить звук. Когда звуковая волна встречается с изменённым участком в ткани, часть звука проходит, а часть отражается обратно к передатчику. Отражённый звук преобразовывается в изображение – эхограммы и сонограммы (сканограммы). Неэхогенные структуры, которые не имеют внутреннего отражения кажутся чёрными. Структуры, содержащие внутренние источники эха, называются эхогенными и воспринимаются белыми областями на плёнке. Быстрая смена изображений позволяет видеть движение внутренних структур в реальном времени. Высокочастотные звуковые волны свободно распространяются через жидкость и мягкие ткани. Ультразвуковые волны останавливаются воздухом и кальцием, поэтому лёгкие и кости не могут быть визуализированы ультразвуком. Используется для исследования головного мозга, глаза и щитовидной железы, слюнных желёз, молочной железы, сердца, почек и др.

Термография.

 

 Метод регистрации инфракрасного излучения от поверхности тела человека, используемый в целях диагностики. Впервые применён Лоусоном в 1956 году для диагностики заболевания молочных желёз. Регистрирует инфракрасное излучение – термографы (тепловизоры). Метод применяется для диагностики воспалительных процессов, окклюзионных поражений сосудов, метастазов рака в кости и т.д.

 

Маммография.

 

 Маммография – это методика исследования молочной железы. Применяются специализированные аппараты – маммографы, оснащённые рентгеновскими трубками с малым фокусным пятном.

 Молочная железа – орган чрезвычайно лабильный, подвергается циклическим изменениям. Оптимальный период обследования первая фаза менструального цикла.

 Для проведения исследования необходимо провести адекватную компрессию молочной железы, так как это обеспечивает однородную толщину объекта исследования, уменьшает рассеивание пучка излучения, снижает дозу облучения и улучшает чёткость изображения.

  Стандартное исследование (бесконтрастная маммография) – производится снимками в двух проекциях: прямой (кранио-каудальной) и косой (медио-латеральной) с наклоном трубки от 30⁰ до 60⁰ в зависимости от конституции пациентки. Прямой (кранио-каудальный) снимок молочной железы – изучение структуры молочной железы в случаях, когда при пальпации в ней обнаружено любое, не свойственное норме, уплотнение (образование), а также при проверочном обследовании женщин старше 35 лет с целью выявления скрыто протекающих патологических процессов. Боковой (медио-латеральный) снимок молочной железы – позволяет изучить верхние и нижние отделы молочной железы, а также получить более полное представление о задних отделах и о ретромаммарном пространстве.

Контрастные средства.

 

 Контрастные средства делятся на: рентгенконтрастные средства (для стандартной рентгенографии и компьютерной томографии), контрастные средства для магнитно-резонансной томографии и контрастные средства для ультразвуковой диагностики.

  Рентгенконтрастные средства – получение дифференцированного изображения тканей, одинаково поглощающих рентгеновские лучи. Их назначение – визуализация сосудов и полостей, а также исследование функции органа.

  Способы введения:

1. прямое (непосредственно в организм) – сосуды, бронхи, ЖКТ, ретроградная цистография, ретроградная уретерография, РХПГ
2. непрямое (ожидаемое выделение организмом) – экскреторная урография.

  Классификация:

1. Негативные (газы) – углекислый газ, воздух.
2. Позитивные – нейодсодержащие (сульфат бария) и йодсодержащие контрастные средства.

  Йодсодержащие контрастные средства:

1. жирорастворимые – йодлипол, липиодол, желиопак
2. водорастворимые – ионные (верографин, урографин, телебрикс, тразограф, гексабрикс) и неионные (ультравист, омниопак, оптирей, ксенетикс, оксилан, изовист, визипак).

  Применение контрастных средств:

1. Газы – миелография, газообразующие смеси при исследовании ЖКТ, пневмоартрография.
2. Нейодсодержащие – ЖКТ (при исследовании верхнего этажа больной пьёт барий, при исследовании нижнего этажа барий поступает по клизме).
3. Жирорастворимые – бронхография, сиалография и фистулография.
4. Ионные – экскреторная урография.
5. Нейонные – ангиография (периферическая и центральная артериография, флебография), холангиография, КТ, урография.

  Побочные реакции – кардиотоксические, нефротоксические и нейротоксические реакции (высокая осмолярнность, непосредственное токсическое действие). Аллергические реакции немедленного типа.

  Факторы риска развития побочных реакций – сердечно-сосудистые заболевания, лёгочная гипертензия, заболевания щитовидной железы, миеломная болезнь, судорожная предрасположенность, сахарный диабет и феохромоцитома.

  Противопоказания к применению: абсолютные – йодсинкразия, тиреотоксикоз, почечная, печёночная и сердечно-сосудистая недостаточности; относительные – факторы риска.

  Контрастные средства для магнитно-резонансной томографии: внеклеточные и органоспецифические (примавист, резовист, синерм – для исследования печени и лимфатических узлов). Все содержат гадолиний.

  Применение – исследования центральной нервной системы, брюшной полости, сосудов, сердца, мышц, суставов, малого таза и молочных желез.

  Контрастные средства для ультразвуковой диагностики – частицы галактозы с пузырьками воздуха и кависомы.

 

Л Е К Ц И Я 2.

 

Л Е К Ц И Я 3.

Пищевод.

 

 Имеет вид трубки соединяющей глотку (на уровне 6 шейного позвонка) с желудком (на уровне 11 грудного позвонка). Длина пищевода – до 25 см. Пищевод имеет физиологические сужения, расширения и изгибы, ширина его в разных отделах от 1 до 3 см.

 Сегменты пищевода по Бромбару: трахеальный (надаортальный), аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный, подбронхиальный, ретрокардиальный, наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный и поддиафрагмальный.

 На рентгенограмме контуры тени пищевода ровные и чёткие. В норме видны 3-4 продольно расположенные волнистые складки.

  Рентгеноскопия пищевода: прямые показания – подозрение на диафрагмальную грыжу и рефлюкс-эзофагит, определение распространённости опухоли, стенозы и ожоги пищевода; условные показания – дисфагия и портальная гипертензия.

Желудок.

 

  Рентгенологическая номенклатура отделов желудка: кардиальная часть (субкардия и супракардия), свод, тело (верхняя, средняя и нижняя трети), синус (по большой кривизне), угол (по малой кривизне), антральный отдел и пилорический канал.

  Методики исследования – классическое, первичное двойное контрастирование, париетография, пневмогастрография. Подготовка больного к исследованию – натощак (10-12 часов после последнего приёма пищи), исследование в утренние часы, не принимать таблетки, не чистить зубы и не курить.

  Рентгеноскопия желудка (прямые показания) – контрольное исследование после операции на верхних отделах ЖКТ, опухоли желудка (определение распространённости), анемия неясного генеза, послеоперационные состояния. Условные показания (при невозможности проведения ЭГДС) – контроль язвы двенадцатипёрстной кишки, клиника язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки, контроль язвы желудка. Противопоказания – гастрит, диспепсия и боли в эпигастрии, заболевания поджелудочной железы и желчного тракта, желудочно-кишечное кровотечение.

 

Тонкая кишка.

 

Двенадцатипёрстная кишка.

 

 Рентгенологически выделяют – ампулу-луковицу (развивается из передней кишки, как и желудок, поэтому там имеются продольные складки), верхнюю горизонтальную ветвь, нисходящую ветвь, нижнюю горизонтальную ветвь и восходящую ветвь. Методы исследования – рутинный метод и релаксационная дуоденография (противопоказания язва, эрозии и глаукома; беззондовая – аэрон + атропин, зондовая – атропин).

 

Тонкая кишка.

 

 Длина тонкой кишки не превышает 2.7-4 м (у трупа 6.5-7м). Тонкая кишка делится на три отдела – duodenum – 25-30 см, jejunum – около 85 см, ileum – около 120 см. Петли тонкой кишки лежат, главным образом, влево от срединной линии, петли подвздошной кишки – справа от срединной линии. Спереди тонкая кишка прикрыта сальником (серозным брюшным покровом, спускающимся с большой кривизны желудка). Брыжейка – тощая и подвздошная кишки покрыты брюшной полостью и прикрепляются к задней брюшной стенке посредством брыжейки, корень единой брыжейки идёт от левой половины 2 поясничного позвонка вниз и вправо до правого крестцово-подвздошного сочленения.

  Методики исследования:

1. Пассаж бариевой взвеси.

2. Фракционное исследование тонкой кишки охлаждённым барием.

3. Заполнение тонкой кишки через зонд в сочетании с искусственной гипотонией.

4. Пассаж бариевой взвеси + пищевой завтрак.

 Пассаж контраста – через 1-1.5 часа контраст поступает в подвздошную кишку, через 3-4 часа – в толстую, полное освобождение тонкой кишки от контраста происходит через 7-9 часов.

 Рентгенологически основой рельефа слизистой оболочки в тонкой кишке являются круговые складки Керкринга. Они более выражены в начале тощей кишки и сглаживаются по направлению к илеоцекальному углу.

 

Толстая кишка.

 

Толстая кишка состоит из ободочной кишки (слепая кишка с червеобразным отростком, восходящая кишка, поперечная кишка, нисходящая кишка и сигмовидная кишка) и прямой кишки. Толстая кишка отличается от тонкой наличием особых продольных мышечных тяжей, наличием характерных вздутий (гаустр) и наличием отростков серозной оболочки содержащих жир.

  Методики исследования:

1. Стандартная ирригоскопия – 300-800 мл контраста (танин 3 г/л).

2. Первичное двойное контрастирование – вдувают под контролем рентгеноскопии до 1 литра воздуха. Это даёт возможность проверить эластичность стенок. На фоне растянутых складок выделяются малейшие неровности, полипы и опухоли.

  Прямые показания к ирригоскопии – определение распространённости опухоли толстой кишки (после колоноскопии), дивертикулы. Условные показания – скрининговое выявление опухоли толстой кишки, дивертикулит и анемия неясного генеза. Противопоказания – колит, диарея, полипы толстой кишки, мелена, синдром раздражённой толстой кишки.

 

Л Е К Ц И Я 4.

Лучевая анатомия скелета.

Позвоночник.

 

 Позвоночник состоит из следующих отделов – шейный отдел (7 позвонков), грудной отдел (12 позвонков), поясничный отдел (5-6 позвонков), крестцовый отдел (5 позвонков), копчик (3-5 позвонков).

  Физиологические изгибы позвоночника – лордоз (шейный и поясничный), кифоз (грудной и крестцовый).

 Межпозвоночный диск состоит из фиброзного кольца (плотные соединительно тканые пучки), желатинозное ядро (обеспечивает сгибание, разгибание и наклоны), две гиалиновые пластинки (прилегают к поверхностям тел позвонков, по краям костный кант – лимб). Биомеханика позвоночника обуславливается состоянием межпозвоночных дисков. Желатинозное ядро находится под постоянным давлением и передаёт его фиброзному кольцу и гиалиновым пластинкам. Эластичность межпозвоночных дисков зависит от состояния фиброзного кольца и желатинозного ядра.

  Связочный аппарат – передняя продольная связка (крепится к телам позвонков), задняя продольная связка (идёт по передней поверхности позвоночного канала и прикрепляется к дискам), жёлтая связка (соединяет суставы дужек).

 Тело позвонка на рентгенограммах имеет форму прямоугольника с несколько вогнутыми боковыми гранями и закруглёнными углами.

  Методы исследования:

1. Рентгенография.

2. Компьютерная томография – изучение стенок позвоночного канала, интра- и параспинальных тканей, состояние спинного мозга, его оболочек и нервных корешков.

3. Магнитно-резонансная томография – структура межпозвоночного диска, изображение спинного мозга на всём протяжении во всех проекциях.

4. Линейная томография.

  Анализ рентгенограмм:

1. Форма позвоночного столба – деформация, физиологические изгибы, нестабильность тел позвонков (при выполнении РФП, в норме 1-2 мм).

2. Выявление нарушения целостности тел позвонков – компрессионные переломы (клиновидная деформация), люксационные переломы (ломаются передние и задние участки тела смежных позвонков), переломы отдельных элементов (дужек, ножек и отростков), локализация инородных тел при огнестрельных ранениях.

 

Суставы.

 

Состояние рентгеновской суставной щели. Рентгеновская суставная щель на снимке – это расстояние между костными суставными поверхностями (субхондральными пластинками). В норме рентгеновская суставная щель – параллельная симметричная полоса просветления разной величины в зависимости от того, какой сустав снят. Ширина рентгеновской суставной щели в плечевом и локтевом суставах – 2-3 мм, в тазобедренном суставе – 3-4 мм, в коленном суставе – 4-5 мм. При патологических процессах может происходить либо сужение (артриты или артрозы), либо расширение (травма или воспаление) суставной щели. Суставная щель может полностью исчезнуть в случае развития анкилоза, который определяется по прямому переходу костных балок с одной суставной поверхности на другую.

  Состояние субхондральных пластинок. В норме субхондральные пластинки чёткие и ровные с конгруэнтными поверхностями. Субхондральные пластинки могут быть неровными (деформирующий артроз и артрит) и нечёткими (воспалительные процессы). Также оценивается наличие или отсутствие краевых костных разрастаний (артрозы).

  Деформация и структура суставных поверхностей. Структура костной ткани суставных поверхностей может иметь литические или бластические очаги деструкции, склероз и пороз костной ткани. Далеко зашедшие патологические процессы приводят к деформациям суставных концов в целом – варусной, вальгусной, грибовидной и другим деформациям.

  Нарушения нормальных соотношений в суставе. Нормальное соотношение в суставе характеризуется термином конгруэнтность. Различают вывих (полное смещение суставных концов) и подвывих (неполное смещение суставных концов, суставная щель имеет вид клина).

  Состояние окружающих мягких тканей. При воспалительных процессах изменения в мягких тканях можно выявить на рентгенограммах в течение первой недели. Это выражается в увеличении их объёма и изменении структуры (стёртости контуров мышц, сухожилий и других образований). После тяжёлых травм в мягких тканях возможно образование оссификатов, имеющих структуру губчатой костной ткани и чёткий контур.

  Дополнительные тени в проекции сустава. В проекции сустава возможно выявление дополнительных теней, как биологического происхождения (кость, хрящ и др.), так и инородных (дробь, стекло и др.). При динамическом наблюдении они могут менять свое положение – “суставные мыши”.

  Анализ рентгенограмм – общая оценка рентгенограммы, правильность соотношения костей в суставе; оценка формы, размеров и контуров костей; анализ структуры костей, оценка состояния окружающих мягких тканей.

  Схема изучения рентгенограмм костей и суставов конечностей:

1. Общий осмотр рентгенограммы – определение методики исследования, определение проекции съёмки и вида снимка, оценка качества снимка, общая рентгенанатомическая ориентировка.

2. Детальное изучение исследуемой кости – положение кости среди соседних тканей и её взаимоотношение с другими костями, величина кости, форма кости (утолщение, истончение или вздутие), контуры (ровность, чёткость, наслоения), структура кости (разряжение или уплотнение).

3. Изучение сустава и суставных поверхностей костей – величина и форма суставных концов, их соотношение; величина и форма рентгеновской суставной щели, контуры и толщина замыкательных пластинок, состояние подхрящевого слоя костной ткани, ростковые зоны и ядра окостенения (у детей и подростков).

4. Изучение мягких тканей, окружающих кость – положение, объём, конфигурация, структура, состояние пери- и параартикулярных тканей.

Рентгенологическое исследование.

 Актуальность проблемы – годовой прирост числа рентгенологических исследований 3-15%, более 70% заболеваний диагностируется с помощью рентгенологического метода.

  Открытие рентгеновских лучей. Вильгельм Конрад Рентген родился 27 марта 1845 г. в г. Леннспе. 8 ноября 1895 года в результате эксперимента с вакуумной трубкой Крукса, после подачи напряжения, учёный заметил феномен флюоресценции платиноцианистого бария, нанесённого на кусок картона. Так было открыто рентгеновское излучение. Рентгеновские лучи – электромагнитные колебания расположенные в той части спектра, которая ограничена УФ и γ-лучами. Длина волны в медицине лежит в пределах 0.1-0.3 А⁰ (1А⁰=10^-8 см.). Рентгеновское излучение испускается при переходе электрона в атоме с внешней орбитали на внутреннюю. Если электроны, составляющие пучок ускоряются достаточно высоким электрическим напряжением, то будет продуцироваться электромагнитное излучение в рентгеновской части спектра. Рентгеновское излучение в диагностической рентгенологии получают при помощи вакуумной рентгеновской трубки. Трубка содержит нить (катод) и металлическую мишень (анод), нить нагревается электрическим током, а между катодом и анодом подаётся высокое напряжение. Высокое напряжение ускоряет электроны, вылетающие из нити в направлении к аноду, когда они падают на анод, испускается рентгеновское излучение. Эти рентгеновские лучи используются для получения рентгенограммы.

  Свойства рентгеновских лучей:

1. Проникающая способность – зависит от длины волны: чем короче длинна волны, тем выше проникающая способность.
2. Ионизирующее действие – проявляется в любой среде под воздействием рентгеновских лучей и характеризуется образованием положительно и отрицательно заряженных ионов. На этом основан дозиметрический контроль.
3. Флюоресцирующее действие – основано на возбуждении атомов кристаллов некоторых солей, которые начинают светиться различными оттенками в зависимости от своего химического строения. Лежит в основе рентгеноскопии.
4. Фотохимическое действие – основано на разложении кристаллов бромистого серебра. Данное свойство лежит в основе рентгенографии, после химической обработки плёнки она становится чёрной в тех местах, где на неё воздействовал прямой не ослабленный пучок рентгеновских лучей. При рентгенографии изображение всегда негативное.
5. Образование вторичного излучения – возникает в любой среде и только в тот момент, когда на неё воздействует поток ионизирующего излучения.
6. Биологическое действие – цепь неразрывно связанных биофизических и биохимических процессов вызывающих функциональные и морфологические изменения клеток и тканей. Прямое воздействие – при поглощении энергии выделяется тепло, непосредственный разрыв молекул РНК и ДНК. Косвенное воздействие (теория водных радикалов) – ионизация приводит к тому, что часть молекул воды теряет электроны, а часть приобретает → радиолиз воды → образование водорода и гидроксильной группы → образование веществ обладающих высокими окислительно-востановительными свойствами.

  Степень поглощения рентгеновских лучей зависит от – химического строения тканей, их плотности и толщины слоя изучаемого объекта. Поглощение происходит интенсивнее в элементах с высоким атомным весом, на этом основано применение соединений йода и бария при искусственном контрастировании.

 

Единицы измерения.

 

 Экспозиционная доза (Рентген, Р) – такая доза рентгеновских или гамма-лучей, которая при прохождении через 1 см³ при нормальных условиях образует в нём 2.083×10⁹ пар ионов.

  Поглощённая доза (Грей, Гр.) – доза любого вида ионизирующего излучения, при которой в 1 кг тканей поглощается 1 Дж энергии.

  Эффективная доза (Зиверт, Зв.) – единица эффективной дозы в системе СИ, которая учитывает парциальное облучение тела и специфический тип поглощаемого излучения. 1 Зв= 100 Бэр (биологический эквивалент рентгена). Бэр – единица эквивалентной дозы, под которой понимается поглощённая доза любого ИИ, имеющая такую же биологическую эффективность, как 1 Рад рентгеновского излучения; 100 Рад = 1 Грей.