Лекция № 5 реанимация и интенсивная терапия при странгуляции, утоплении, синдроме гипертермии.

 

УТОПЛЕНИЕ

Утопление – острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или намеренном погружении в жидкость, что затрудняет или полностью прекращает газообмен с воздушной средой при сохранении анатомической целостности системы внешнего дыхания. Патогенез – гипоксия.

 

Различают 3 типа утопления:

1. истинное (первичное) - пострадавший тонет медленно, вода попадает в лёгкие со скоростью 10 мл/кг. Происходит из – за аспирации жидкости в дыхательные пути и лёгкие, а затем поступление её в кровь.

2. асфиксическое – рефлекторное или сухое утопление из-за ларингобронхоспазма, паралича дыхательной мускулатуры и смыкания голосовых связок. Возникает при угнетении ЦНС из-за интоксикации, ударе головой или животом о воду, эмоциональном стрессе.

3. вторичное (синкопальное) – развивается в результате рефлекторной остановки сердца из-за попадания пострадавшего в холодную воду. Вода из ВДП при извлечении из воды у пострадавших не выделяется. Резкая бледность кожи, спазм периферических сосудов. Период клинической смерти наибольший, особенно при утоплении в холодной воде.

I период утопления гипердинамический. Движения произвольные, осознанные, сохранена способность задерживать дыхание при погружении в воду. Цианоз, сознание сохранено после извлечения, возбуждение, кашель. Озноб при утоплении даже в тёплой воде. Дыхание шумное, частое, прерывается приступами кашля.

II период агональный – сознания, спонтанного дыхания нет, сердечная деятельность сохранена. Цианоз, тризм жевательной мускулатуры пена изо рта, расширены подкожные вены.

III период клинической смерти все признаки клинической смерти.

 

Вода вымывает сурфактант из лёгких, что способствует образованию ателектазов, отёку лёгких. Течение более тяжёлое, если вода:

· грязная, с химическими веществами и примесями – они идут в ВДП;

· холодная – спазм периферических сосудов, судороги, мышечная ригидность.

· Теплая – расширение капилляров, большая теплоотдача, дефицит энергии, расстройство кровообращения.

· Хлорированная (бассейн) – токсический отёк лёгких.

При утоплении в холодной воде время клинической смерти у взрослого удлиняется до 20 минут, у детей до 1 часа, так как в холодной воде снижается потребность клеток коры головного мозга в О₂ и все процессы организма переходят на анаэробный путь обмена – гликолиз.

У детей в лёгких есть остаточный воздух – рудиментарный рефлекс «ныряльщика».

 

При утоплении в воде с Т⁰с от 17-25⁰С:

Т⁰С тела 32-30⁰С – 1 степень тяжести;

Т⁰С тела 30-28⁰С – кома

Т⁰С тела 26-27⁰С – смерть.

 

РАЗЛИЧИЯ УТОПЛЕНИЙ В ПРЕСНОЙ И МОРСКОЙ ВОДЕ

ПРЕСНАЯ ВОДА	МОРСКАЯ ВОДА
Гипотоническая к плазме	Гипертоническая к плазме
- ВЫРАЖЕННАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ	- гемоконцентрация
- ГИПЕРВОЛЕМИЯ	- гиповолемия
- гемолиз, гипопротеинемия, Na эмия, - гиперкалийэмия.	- гипертонический гемолиз Эритро с тяжёлой гипоксией
- снижение концентрации Са и СI в плазме.	- гипер Na, Са, хлорэмия.
- Отёк лёгких с кровавой пеной	- Отёк лёгких с белой, стойкой, пушистой пеной. Фибрилляция.
	- Острое растяжение желудка с вагусной реакцией.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

1. в лёгких случаях: извлечь из воды, освободить дыхательные пути, АВС по показаниям, согревание, профилактика осложнений.

2. в тяжёлых случаях: извлечь из воды,

ü освободить ВДП, соблюдая технику безопасности,

ü АВС по всем правилам без промедления,

ü Оксигенотерапия или ИВЛ по возможности,

ü Согревание,

ü Антигипоксанты - ГОМК, седуксен,

ü Диуретики,

ü ГКС в больших дозах,

ü При утоплении в морской воде: гепарин, реополиглюкин панангин при фибрилляции;

ü Раннее введение антибиотиков для профилактики аспирационной пневмонии,

ü Госпитализация в ПИТ, на носилках в возвышенном положении, минуя приёмное отделение.

ü Помнить о возможной ЧМТ и переломе шейного отдела позвоночника.

 

 

СТРАНГУЛЯЦИЯ

вид механической асфиксии сопровождающийся сдавлением трахеи, сосудисто-нервного пучка шеи, приводящая к расстройствам газообмена, нарушениям мозгового кровообращения.

Различают:

- повешение,

- удушение,

- асфиксия рвотными массами по типу удушения.

Механизм:

Петля, оказывающая давление на шею, приподнимается и повреждает трахею, сосудистый пучок, подъязычную кость и закрывает просвет гортани. Возникает перелом шейного отдела позвоночника и разрыв спинного мозга (если повешение на большой высоте). Вешаются в различных положениях, из петли самостоятельно выбраться не могут за счёт перенаполнения сосудов головного мозга и «гидродинамического удара мозга». Развивается гипоксия и гиперкапния, смешанный ацидоз, отёк головного мозга на фоне гипоксической комы.

 

СИМПТОМЫ:

· СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ БОРОЗДА НА ШЕЕ

· Цианоз, одутловатость лица;

· Выпяченные глазные яблоки, расширенные зрачки;

· Мелкоточечные кровоизлияния на конъюнктиве;

· Резкое расстройство дыхания вплоть до апноэ;

· Тахиаритмия, повышение АД и ВД.

1 стадия умирание в петле – сознание сохранено, дыхание глубокое и частое, возбуждение, кашель, цианоз, тахикардия, АД и ВД резко повышены. После извлечения сохранена способность задерживать дыхание.

2 стадия агональный период: сознания нет, цианоз, пена изо рта, судороги, ССС сохранена.

3 стадия терминальная пауза – остановка дыхания, резкое кровенаполнение мягких тканей головы, кровоизлияния в конъюнктиву, лицо одутловатое, язык резко увеличен в объёме.

4 стадия клиническая смерть 6-7 мин.

Тяжесть состояния зависит от:

- Расположения петли:

· выше щитовидного хряща – прогноз не благоприятный сдавление каротидных зон, синкопа в петле висят бледные.

· Ниже щитовидного хряща – благоприятный – дыхания нет, а ССС ещё сохранена.

- расположения узла (сзади или сбоку);

- длительности пребывания в петле;

- опоры под ногами пострадавшего (есть или нет).

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

· Извлечь из петли, не нарушая узла,

· По показаниям АВС и интубация трахеи,

· Краниальная гипотермия

· оксигенотерапия

· Ранняя трахеостомия и ИВЛ

· Противосудорожные и антигипоксанты ГОМК, седуксен

· Сода 4% - 150-300 мл для ликвидации ацидоза,

· ГКС борьба с отёком гортани, подсвязочного пространства, мозга

· Мочегонные фуросемид, маннитол

· Эуфиллин,

· Антигистаминные, кальция хлорид или глюконат в/в

· Госпитализация в ПИТ, Транспортировка на щите или носилках.

· Барокамера, ГБО

НЕУПРАВЛЯЕМАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ

быстрый подъём Т, резко усиливается катаболизм, возникает метаболический ацидоз и спазм сосудов. Это всегда несоответствие между теплопродукцией и теплоотдачей.

Причины:

1. перегревание под внешним воздействием

2. поражение центра терморегуляции – гипоталамуса при травме, интоксикации, нарушении кровообращения.

3. лекарственная – под влиянием средств, стимулирующих выработку тепла (пирогенов), или угнетающих теплоотдачу (эфир, фторотан, эфедрин, атропин).

 

Клиника:

А) «белая» гипертермия. Чувство тяжести, головная боль, тошнота, рвота, высокая судорожная готовность. Кожа белая, «мраморная», общая гиперэстезия, тремор конечностей. Т⁰С >38⁰.

 

Б) красная гипертермия. Т⁰С >38⁰, больной беспокоен, бессонница, общая гиперэстезия, стереотипные движения рук и ног, кожа розовая, влажная. Отмечается одышка, тахикардия.

Помощь:

1. медикаментозное: ГКС+ литические смеси (анальгин 50% - 2 мл +димедрол 1% - 1 мл + папаверин 2% - 2 мл; анальгин 50% - 2 мл + супрастин 2,5% - 1 мл + но шпа 40 мг – 2 мл).

2. физические методы охлаждения применяют только после медикаментозной терапии. Это нужно для того, чтобы снять спазм сосудов кожи и воздействовать на центр терморегуляции, иначе охлаждение будет усиливать теплопродукцию и Т >. Используют: обдувания вентилятором, пузыри со льдом на голову пах и магистральные сосуды, холодные обёртывания, протирают кожу раствором спирта и воды, уксусом.

3. при тяжелом состоянии и для угнетения ЦНС и усиления резистентности г/мозга к гипоксии используют литические смеси с аминазином или галоперидолом, седуксен или ГОМК.

4. дегидратация и противосудорожная терапия: в/м MgSO₄

5. при сердечной недостаточности и тахикардии используют строфантин 0,06% или коргликон 0,025%

6. в/в вливание реополиглюкина или 0,85% физраствора.

7. оксигенотерапия.

!!! не вводят сосудосуживающие препараты. Они усиливают спазм сосудов!!!

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ

Молниеносное повышение Т⁰С до 41⁰ и выше, связана с врождённым нарушением обмена. Провоцирующие факторы: эфир, фторотан. Плохо поддаётся лечению, часто заканчивается смертью.

Помощь: ингаляция чистого О₂, в/в сода, дантролен в/в 1-2 мг/кг.