Лекция № 6. реанимация и интенсивная терапия при комах

Различной этиологии

 

Кома – следствие поражения ЦНС, характеризующееся потерей сознания в связи с резко выраженной степенью патологического торможения ЦНС.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

 

Экстракраниальные комы (причина комы вне черепа):

· От воздействия физических факторов

· Эндокринные (диабетические, надпочечниковые)

· При поражении внутренних органов (печёночные)

· Интоксикационные (алкогольные, отравления барбитуратами)

Интракраниальные комы (причина комы внутри черепа)

· При апоплексии (инсульт)

· При черепно-мозговой травме

· При эпилепсии

· При опухолях головного мозга

· При нейроинфекциях

 

При коматозных состояниях наиболее часто встречаются следующие симптомокомплексы:

· Дыхательная недостаточность центрального происхождения

· Внезапная остановка дыхания

· Моторное возбуждение и судороги

· Гипертермия центрального происхождения

· Отёк головного мозга

· Повышение внутричерепного давления

· Циркуляторные осложнения (отёк лёгких)

Диагностика комы

- отсутствие словесного контакта

- отсутствие реакции на боль и другие внешние раздражители

- отсутствие целенаправленных движений на болевой раздражитель.

 

Для определения глубины комы используют следующие критерии:

- движения глазных яблок;

- реакция зрачков на свет;

- наличие роговичного рефлекса;

- чихание на раздражение слизистой оболочки носа ватой с

  нашатырным спиртом;

- двигательный рефлекс (при поколачивании по скуловой дуге);

- наличие глотания.

 

 

СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ:

 

ясное сознание – полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.

умеренное оглушение – умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (иногда требуется их повторение), замедленное выполнение команд.

глубокое оглушение (сомнолентность) – глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение только простых команд.

сопор (крепкий сон, беспамятство) – почти полное отсутствие сознания, сохранены целенаправленные защитные координированные движения, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократно повторяемые вопросы, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля тазовых функций.

лёгкая кома – больной без сознания, произвольных движений нет, реакции на звук и свет нет, сохранена реакция на нашатырный спирт и боль, кожные, сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вялая, корнеальные рефлексы сохранены.

умеренная кома – реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция глотания нарушена, патологическое дыхание, расстроены функции тазовых органов

атоническая кома атония мышц, корнеальные рефлексы исчезают, дыхание аритмичное, выражены нарушения ССС

запредельная кома – арефлексия, зрачки расширены, самостоятельного дыхания нет, АД поддерживается медикаментозно.

 

Так же встречаются следующие расстройства сознания:

· Делирий – проявляется зрительными, слуховыми галлюцинациями, моторным и речевым возбуждением, бредом. Этим видом расстройства сознания могут сопровождаться: печёночная недостаточность, алкогольная интоксикация, тяжёлые инфекции.

· Апаллический синдром – промежуточное состояние между глубоким сопором и комой. Развивается при гибели части коры головного мозга, но при сохранении его ствола. Симптомы:

- неспособность вступить в словесный контакт,

- отсутствие движений, речи, эмоций, памяти.

- чередование сна и бодрствования вне зависимости от вр. суток

- симптом «кукольных глаз» (окулоцефальный)

- отсутствие координации движений

- невозможность фиксировать внимание

- гипертонус мышц

- отсутствие глотательного рефлекса

- на боль реагирует хаотичными движениями.

Это состояние встречается при: ЧМТ, тяжёлых инсультах, энцефалитах, тяжёлых интоксикациях.

 

Шкала Глазго. Для количественной оценки нарушений сознания пользуются шкалой комы, разработанной в г. Глазго. Оценивают наилучший результат по каждому из трёх признаков, результат суммируют и заносят в карту наблюдения. Определённая сумма баллов соответствует описательной характеристике нарушений сознания.

15 баллов – ясное сознание

14-13 баллов – оглушение

12-9 баллов – сопор

8-4 балла - кома

3 балла – смерть мозга

общая оценка по всем признакам:

35 и более – комы нет

25-34 балла – лёгкая кома, благоприятный

15-25 баллов - тяжелая кома, сомнительный

8-15 баллов – глубокая кома, неопределённый

1-7 баллов – смерть мозга, неблагоприятный

 

Признак	реакция	баллы
Открывание глаз	произвольное По приказу На боль Отсутствует	4 3 2 1
Речевая реакция	Правильная речь Смазанная речь Бессмысленные слова Бессловесные выкрики Отсутствует	5 4 3 2 1
Двигательная реакция	Нормальная, по команде Отталкивание раздражителя Отдёргивание конечности Аномальное сгибание Аномальное разгибание Отсутствует	6 5 4 3 2 1

Дополнительные признаки:

Реакции черепных нервов	Сохранены все Отсутствует ресничный Отсутствует роговичный Отсутствует окулоцефальный Отсутствует с трахеи	5 4 3 2 1
Судороги	Отсутствуют Локальные Генерализованные временные Генерализованные постоянные Полная атония	5 4 3 2 1
Самостоятельное дыхание	Нормальное Периодическое Гипервентиляция Гиповентиляция апноэ	5 4 3 2 1
Реакция зрачков на свет	Нормальная Замедленная Неравномерная Анизокория Отсутствует	5 4 3 2 1

 

ОБЩАЯ СХЕМА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДО УТОЧНЕНИЯ ЭТИОЛОГИИ КОМЫ

1. Стабилизация гемодинамики, коррекция ОЦК и реологии крови.  Полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, глюкоза, физраствор

2. обеспечение адекватной вентиляции лёгких: ИВЛ, воздуховод, интубация трахеи, трахеотомия по показаниям.

3. улучшение кровоснабжения головного мозга: никотиновая кислота 1-2 мл в/м, кавинтон, эуфиллин, компламин, ГОМК 20% - 10 мл в/в медленно.

4. противосудорожная терапия сибазон 0,5% - 2,0 (лучше) ГОМК, дроперидол, аминазин.

5. антигистаминные препараты

6. терапия гипертермии: антипиретики, нейролептики.

7. коррекция метаболизма: зондовое и парентеральное питание

8. борьба с инфекцией, повышение сопротивляемости организма: антибиотики, сульфаниламиды, витамины, иммуностимуляторы.

 

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ.

Опиатная кома:

опиаты – производные опия: морфин, героин и их синтетические аналоги.

Клиника: угнетение сознания до глубокой комы; угнетение дыхания до апноэ, миоз, брадикардия, резкое снижение АД, холодная, бледная кожа, следы от инъекций на локтевых сгибах.

Помощь:

- налоксон 0,4-0,8 мг в/в или эндотрахеально до восстановления спонтанного дыхания; с возможным дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния. В случае необходимости введение повторять до появления мидриаза.

- атропин при необходимости интубации трахеи.

- начать инфузионную терапию: глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно; натрия гидрокарбонат 4% 300 мл в/в капельно;

- повторные промывания желудка;

- ингаляция кислорода;